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    阿莫西林舒巴坦致紅皮病型藥疹1例

    2016-11-11 02:34:58王華光王子惠張瑩李平劉麗宏
    中國藥業(yè) 2016年12期
    關(guān)鍵詞:病型紅皮藥疹

    王華光,王子惠,張瑩,李平,劉麗宏

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京100020)

    阿莫西林舒巴坦致紅皮病型藥疹1例

    王華光,王子惠,張瑩,李平,劉麗宏

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京100020)

    1 病例介紹

    患者,女,68歲,因“上腹痛3天”于2015年3月27日入院。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,無明顯放射、陣發(fā)性加重,伴發(fā)熱、惡心、嘔吐,無腹瀉、反酸、燒心及皮膚、鞏膜黃染等伴隨癥狀,且持續(xù)不緩解。曾于3月24日就診于我院急診科,當(dāng)時體溫38.5℃;血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)16.44×109/L,中性粒細(xì)胞0.906%;生化檢查示總膽紅素(TBIL)44.91 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)13.38 μmol/L,間接膽紅素(IBIL)31.53 μmol/L,堿性磷酸酶(ALP)149 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)107 U/L,淀粉酶(AMY)35 U/L,血鉀(K+)2.7 mmol/L;腹部B超檢查示膽管擴張,膽總管結(jié)石??紤]為膽道梗阻、急性膽管炎。做青霉素皮膚過敏性試驗(簡稱皮試),結(jié)果為陰性,給予注射用阿莫西林鈉舒巴坦鈉(山西仟源醫(yī)藥集團股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020159,規(guī)格為每支1.5 g)3 g抗感染治療,2次/日,靜脈滴注;同時給予硫普羅寧注射液0.2 g保肝,1次/日,注射用奧美拉唑鈉40 mg抑酸,1次/日。患者上腹痛癥狀略有緩解,但用藥2 d后,患者前胸及雙上肢出現(xiàn)散在紅色皮疹伴瘙癢,給予肌肉注射苯海拉明注射液20 mg、口服氯雷他定片10 mg后,癥狀無明顯改善,考慮皮疹可能與使用阿莫西林舒巴坦有關(guān),故停用此藥,臨時加用注射用頭孢唑肟鈉2 g(1次,未做皮試)靜脈滴注抗感染治療,皮疹仍呈加重趨勢,治療第3日(3月27日)急診以“急性膽管炎”收入肝膽外科進一步治療?;颊呒韧懈哐獕菏?0年,服用非洛地平、壽比山降壓,血壓控制可;30年前行膽囊切除術(shù);7年前因肝內(nèi)膽管結(jié)石行部分肝切除術(shù);近5年來血鉀持續(xù)偏低,曾有暈厥等癥狀。否認(rèn)肝炎、冠心病、糖尿病史等,對荸薺(馬蹄)過敏,否認(rèn)藥物過敏史。有高血壓家族史。

    入院體格檢查示體溫38.8℃,脈搏104次/分,呼吸24次/分,血壓135/68 mmHg;全身散在紅色丘疹,伴瘙癢,未見出血點、紫癜;皮膚、鞏膜無明顯黃染;腹部可見手術(shù)瘢痕;余未見異常。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)11.27×109/L,中性粒細(xì)胞0.919%。生化檢查示TBIL 36.28 μmol/L,DBIL 9.10 μmol/L,IBIL 27.18 μmol/L,ALP 104 U/L,GGT 73 U/L,K+2.6 mmol/L;腎功能未見異常。乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)及梅毒檢查均為陰性。診斷為紅皮病型藥疹,急性膽管炎,膽總管結(jié)石,膽囊切除術(shù)后,肝左外側(cè)葉切除術(shù)后,高血壓,低鉀血癥。入肝膽外科后即請皮膚科會診,專科檢查示患者頭皮、面部、軀干、四肢彌漫性分布腫脹性紅斑,部分呈紫紅色,大部分皮疹壓之可褪色,雙下肢皮膚有鱗屑樣改變,黏膜未受累,見圖1。診斷為紅皮病型藥疹,建議停用可疑藥物阿莫西林舒巴坦,換用非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物控制感染,同時給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉30 mg,1~2次/日,靜脈滴注,以及糠酸莫米松乳膏及爐甘石洗劑涂患處;此外,注意補足液體量,促進藥物排泄。根據(jù)皮膚科會診意見,肝膽外科給予莫西沙星注射液0.4 g抗感染,1次/日。其他治療給予注射用奧美拉唑鈉40 mg、2次/日,硫普羅寧注射液0.2 g、1次/日,氯化鉀緩釋片1 g、2次/日等。

    圖1 全身彌漫性分布腫脹性紅斑

    治療3 d后(3月30日),皮膚科再次會診,患者此時全身紅色皮疹部分消退,面部及軀干部可見皮疹與正常皮膚相間,下肢紅色皮疹恢復(fù)略慢,建議繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素與外用藥物治療。再次檢查示體溫37℃;血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)11.53×109/L,中性粒細(xì)胞0.789%;生化檢查示TBIL 14.54 μmol/L,DBIL 3.78 μmol/L,IBIL 10.76 μmol/L,ALP 90 U/L,GGT 85 U/L,K+3.4 mmol/L。紅皮病型藥疹有所減輕,感染亦有所控制,經(jīng)保肝治療,患者的ALP、GGT及各種膽紅素指標(biāo)均已正常,血鉀水平較前升高,下一步的治療方向為繼續(xù)控制感染和治療紅皮病型藥疹,因患者此時不宜行針對膽總管結(jié)石的手術(shù)治療,故建議出院,繼續(xù)上述治療,定期去皮膚科、肝膽外科門診復(fù)查,擇期手術(shù)。

    皮膚科針對本次藥疹的出院醫(yī)囑為口服醋酸潑尼松片25 mg,1次/日,而后每3天減2片;繼續(xù)外用糠酸莫米松乳膏及爐甘石洗劑;1周后,皮膚科門診復(fù)查或加重時隨時就診?;颊叱鲈簬庍€有莫西沙星片(0.4 g,1次/日),連服3 d序貫治療,繼續(xù)口服氯化鉀緩釋片糾正低鉀血癥等。

    4月2日,臨床藥師致電隨訪患者,訴除雙下肢略有紅色皮疹外,身體其他部位皮疹明顯減輕或消退。4月9日,患者到門診復(fù)查,全身皮疹基本消退,前臂與手掌呈脫皮樣改變,見圖2。

    圖2 全身皮疹基本消退且前臂與手掌呈脫皮樣改變

    2 討論

    本例患者因上腹痛入院,診斷為急性膽管炎、膽總管結(jié)石,給予阿莫西林舒巴坦抗感染治療,奧美拉唑、硫普羅寧抑酸、保肝等治療,出現(xiàn)嚴(yán)重的紅皮病型藥疹,分析很可能為阿莫西林舒巴坦引起的藥疹。原因如下:1)用藥與不良反應(yīng)的發(fā)生存在先后順序。2)阿莫西林舒巴坦屬青霉素類抗生素,較易引起皮膚過敏反應(yīng);奧美拉唑偶見皮疹,硫普羅寧也可引起皮疹、瘙癢、皮膚發(fā)紅等不良反應(yīng),且較常見。3)患者在停用阿莫西林舒巴坦后改用莫西沙星,仍繼續(xù)使用奧美拉唑與硫普羅寧,經(jīng)皮膚科建議給予對癥治療后,皮疹有所減輕。4)基本可排除其他合并用藥或病情進展所致。

    紅皮病也稱剝脫性皮炎,1886年由Hebra首先描述。它是一種累及全身90.00%以上皮膚,表現(xiàn)為彌漫性潮紅、腫脹、丘疹、脫屑等癥狀的炎癥性皮膚科疾病,常伴有高熱、低蛋白血癥、淋巴結(jié)腫大、心肺及肝腎功能損害等系統(tǒng)表現(xiàn)[1-3]。病因復(fù)雜,一般包括繼發(fā)于其他皮膚病、藥物過敏、惡性腫瘤及部分不明原因的情況。

    本例患者既往無皮膚病及腫瘤等病史,本次紅皮病的發(fā)病為藥物過敏所致,即紅皮病型藥疹,且屬重型藥疹,易引起重型藥疹的藥物主要包括解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥、抗菌藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗驚厥藥及血清制品??咕幬锸亲畛R姷闹旅羲幬?,尤以青霉素類居多[4]。Shelly等[5]報道了引起重型藥疹的具體藥物品種,如磺胺類藥物、青霉素、頭孢西丁、鏈霉素、異煙肼、諾氟沙星等抗菌藥物,苯妥英鈉、卡馬西平及巴比妥鹽類,砷劑、汞劑、金鹽等重金屬,阿司匹林、保泰松、雙氯酚酸鈉、利多卡因、可待因、別嘌醇、乙烯雌酚、西咪替丁、卡托普利等均可誘發(fā)紅皮病。經(jīng)分析,本病例是由廣譜青霉素類的阿莫西林舒巴坦引起的紅皮病型藥疹,于用藥2 d后前胸開始出現(xiàn)皮疹,用藥第3日擴展至全身,發(fā)展較迅速。對于不同病因引起的紅皮病,治療方法也不同,如為藥物過敏所致,在抗過敏治療的同時還應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。本例患者曾給予苯海拉明及氯雷他定抗過敏治療,但無明顯療效,靜脈給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用藥物后,皮疹明顯減輕。

    此外,患者自述無藥物過敏史,但對荸薺過敏,該類人群用藥時應(yīng)觀察是否過敏。患者入急診科時,雖做了青霉素皮試,且結(jié)果為陰性,但使用阿莫西林舒巴坦后仍出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。一方面說明青霉素皮試的結(jié)果并不能完全代替同類藥物的過敏情況;另一方面,皮試的操作過程是否規(guī)范,也直接影響皮試結(jié)果的準(zhǔn)確性,故提醒臨床注意?;颊咴谕S冒⒛髁质姘吞购螅质褂眠^1次頭孢唑肟,這是不適宜的,因頭孢菌素類與青霉素類藥物均屬β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu),有10%的交叉過敏反應(yīng),當(dāng)患者已出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時,應(yīng)避免再應(yīng)用類似藥物,而應(yīng)換用其他類別的藥物,并密切觀察病情進展。檢索有關(guān)阿莫西林舒巴坦所致不良反應(yīng)的文獻較少[6-8],主要有皮疹、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、中性粒細(xì)胞減少、急性間質(zhì)性腎炎等,很少提及紅皮病型藥疹,希望本例不良反應(yīng)能給臨床提供一定的參考。

    [1]陸燕洪,陳愛明,高亞麗.紅皮病71例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志,2012,41(5):279-280.

    [2]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:756.

    [3]Walker G,Lane N,Parekh P.Photosensitive lichenoid drug eruption to capecitabine[J].J Am Acad Dermatol,2014,71(2):52-53.

    [4]馮立紅,丁雪梅,劉治軍.1例肺膿腫患者抗感染治療引發(fā)紅皮病型藥疹的病例討論[J].中國新藥雜志,2011,20(16):1 583-1 586.

    [5]Shelly WB,Shelley ED.Advanced dermatologic therapyⅡ[M]. Philadelphia:Saunders,2001:413-414.

    [6]王金亮,王培蘭,牟小芬,等.阿莫西林/舒巴坦治療感染性疾病的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(23):5 373-5 375.

    [7]許瑞凌,吳國賢.阿莫西林-舒巴坦致老年患者急性間質(zhì)性腎炎2例[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2010,12(6):440-441.

    [8]孫素馨.阿莫西林-舒巴坦聯(lián)用替硝唑相關(guān)中性粒細(xì)胞減少[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2011,13(1):47.

    R969.3;R978.1+1

    D

    1006-4931(2016)12-0096-02

    王華光,女,碩士研究生,副主任藥師,研究方向為臨床藥學(xué)、個體化用藥,(電子信箱)whg_007@ 163.com;劉麗宏,女,博士研究生,主任藥師,研究方向為臨床藥學(xué)、個體化用藥、藥物研發(fā),本文通訊作者,(電子信箱)hongllh@126.com。

    (2015-11-28)

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