子宮瘢痕妊娠的經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)

馮衛(wèi)連　姚維妙

子宮瘢痕妊娠的經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)

馮衛(wèi)連姚維妙

目的 探討超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡術(shù)與子宮動脈栓塞后再行以上兩種手術(shù)方式的子宮瘢痕妊娠（CSP）的經(jīng)陰道超聲圖像特征。方法 回顧性分析95例CSP病例的超聲圖像特點(diǎn)與手術(shù)方式。記錄妊娠囊的早孕分期、位置、大小、周邊血流及子宮前峽部肌層厚度。結(jié)果 95例CSP患者中，76例直接在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)，早孕患者20例，絨毛均植入于子宮前峽部肌層內(nèi)，肌層較薄處厚度平均值0.3cm，妊娠囊大小約（2.6±1.3）cm，血流豐富82%；19例先行動脈栓塞，然后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)，早早孕患者0例，12例絨毛植入達(dá)到前峽部漿膜層，僅7例絨毛植入于前峽部肌層內(nèi)，肌層厚度平均值0.1cm，妊娠囊大小約（3.9±1.5）cm，血流豐富89%。直接行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡術(shù)與子宮動脈栓塞后再行以上手術(shù)，兩者比較早孕分期和絨毛位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，妊娠囊周邊血流是否豐富差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 CSP患者的經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)對臨床手術(shù)具有提示作用。

子宮瘢痕妊娠 動脈栓塞 超聲

子宮瘢痕妊娠（CSP）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠囊種植于子宮的瘢痕處，由BignardiT首次提出［1］，是異位妊娠的一種特殊類型，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。由于對CSP的認(rèn)識不足，超聲可能會誤診為難免流產(chǎn)、宮頸妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤［2］。患者的年齡較輕及對生育要求的期望，臨床治療應(yīng)該盡量避免子宮切除。經(jīng)陰道超聲對CSP的診斷，對于臨床評估病情及制定治療方案具有指導(dǎo)作用［3］。本文探討超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡術(shù)與子宮動脈栓塞后再行以上兩種手術(shù)方式的CSP經(jīng)陰道超聲圖像特征。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2015年10月本院超聲檢查、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和手術(shù)后病理檢查診斷為子宮瘢痕妊娠的患者95例。年齡20～44歲，平均年齡34歲。患者既往均有子宮剖宮產(chǎn)史1～2次，剖宮產(chǎn)術(shù)后至CSP的時間間隔為1～13年。排除外院誤診為宮腔內(nèi)妊娠人流后失敗及CSP治療后患者；采用經(jīng)腹妊娠物切除子宮修補(bǔ)術(shù)患者。所有患者均未經(jīng)手術(shù)或藥物處理，手術(shù)方式均采用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)。

2　結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn) 95例患者中超聲表現(xiàn)為孕囊型86例，不均包塊型9例；早早孕20例，早孕75例。妊娠囊的大小0.9～6.4cm，平均2.7cm。子宮前峽部瘢痕處肌層較薄處厚度0～0.6cm，平均0.3cm。周圍血流情況：80例豐富，15例少許血流，血流阻力指數(shù)（RI）0.35～0.87，平均0.57。95例患者中，76例直接在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)，絨毛植入均位于子宮前峽部肌層內(nèi)（見圖1），肌層較薄處厚度平均值0.3cm，妊娠囊大?。?.6±1.3）cm，血流豐富占82%；19例先行子宮動脈栓塞，然后在超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)，與前者比較絨毛植入達(dá)到前峽部漿膜層12例（見圖2），僅7例絨毛植入位于前峽部肌層內(nèi)，肌層較薄處厚度平均值0.1cm，妊娠囊大小約（3.9±1.5）cm，血流豐富占89%。

2.2臨床療效評價 所有CSP患者術(shù)后出院前均復(fù)查血HCG和經(jīng)陰道超聲檢查，血HCG明顯下降，超聲提示子宮前峽部未見妊娠囊樣回聲。每周復(fù)查血HCG至正常，所有患者均未因清宮不全或?qū)m腔內(nèi)容物殘留再次入院。療效評價為好轉(zhuǎn)或治愈。采用動脈栓塞后再行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)，無早早孕患者，而手術(shù)直接采用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)，絨毛均位于肌層內(nèi)，未到達(dá)漿膜層患者。直接行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡術(shù)與子宮動脈栓塞后再行以上手術(shù)，兩者比較早孕分期和絨毛位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

圖1　超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)后經(jīng)陰道超聲圖像

圖2　動脈栓塞后行超聲引導(dǎo)下清宮后經(jīng)陰道超聲圖像

表1　兩種手術(shù)方式的超聲表現(xiàn)特征（n）

3　討論

由于子宮瘢痕大多由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，肌層收縮力差，如CSP誤診未得到及時治療，會導(dǎo)致子宮破裂大出血，甚至發(fā)生死亡［5］。劉云［6］根據(jù)超聲表現(xiàn)將CSP分為妊娠囊型、妊娠囊部分位于宮腔型、不均質(zhì)回聲包塊型。妊娠囊種植在瘢痕處，向?qū)m腔方向生長，可以進(jìn)展為活產(chǎn)，但可能會出現(xiàn)胎盤前置和植入的風(fēng)險(xiǎn)，增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；妊娠囊向子宮肌層生長，早期會導(dǎo)致子宮破裂出血的可能。超聲的早期準(zhǔn)確診斷對臨床手術(shù)方式的選擇具有重要意義。經(jīng)陰道超聲檢查，簡單、實(shí)時、經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)，直觀顯示瘢痕妊娠病灶的位置、大小、子宮下段肌層厚度及血流是否豐富，為臨床治療提供可靠的依據(jù)，可作為CSP的首選檢查方法。以往研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)陰道彩超檢查可有效診斷瘢痕子宮妊娠，比經(jīng)腹部彩超具有較高的確診率［7-8］，為提高診斷準(zhǔn)確性，本資料均采用經(jīng)陰道超聲檢查方法。

CSP患者行子宮動脈栓塞與妊娠囊的早孕分期、絨毛的位置、子宮下段瘢痕處肌層厚度等相關(guān)。早早孕期，胚囊樣暗區(qū)相對較小，前峽部肌層較厚，絨毛對于子宮前峽部肌層的植入較少。相反，早孕期，妊娠囊相對較大，絨毛對子宮前峽部肌層植入較多甚至達(dá)到漿膜層。絨毛從肌層向漿膜層植入，子宮下段瘢痕處厚度逐漸變薄。張曉蘭等［9］研究發(fā)現(xiàn)CSP病灶處子宮下段肌層厚度＞3mm清宮手術(shù)均順利完成。宋誌報(bào)道［10］妊娠囊直徑≤4cm、切口處肌層厚度＞4 mm，給予甲氨喋呤治療，超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)療效滿意。本資料中直接行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下電切術(shù)，子宮前峽部肌層較薄處厚度平均值約3mm，這與以往的研究相似。子宮動脈栓塞與前峽部肌層的厚度相關(guān)，本資料中動脈栓塞子宮前峽部肌層較薄處厚度平均值約1mm，所有手術(shù)順利完成，未出現(xiàn)術(shù)中大出血。以往研究發(fā)現(xiàn)妊娠囊經(jīng)過臨床治療后血供減少，阻力指數(shù)RI上升［11］。本資料中大部分妊娠囊周圍血流豐富，僅少數(shù)周邊為少許血流。

妊娠囊位于瘢痕子宮的峽部或下緣位于前峽部，絨毛達(dá)漿膜層，子宮前峽部肌層菲薄，妊娠囊向膀胱突出，直接行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)，容易引起子宮大出血，子宮穿孔，DIC，失血性休克，甚至死亡。直接行子宮切除術(shù)，會導(dǎo)致患者生育能力喪失，手術(shù)范圍大，并發(fā)癥多。行雙側(cè)子宮動脈栓塞可以阻斷血供，減少陰道出血［12］，降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。對于妊娠物巨大和復(fù)合妊娠，選擇常規(guī)的清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下電切術(shù)，可能導(dǎo)致子宮大出血，難以達(dá)到一次完全清除病灶的目的，臨床需采用經(jīng)腹妊娠物切除和子宮修補(bǔ)手術(shù)方式。如妊娠囊位置較高而術(shù)中可能會出現(xiàn)器械難以到達(dá)的情況，或無生育要求，必要時仍然需要行經(jīng)腹部子宮切除術(shù)。

CSP與一些疾病的超聲表現(xiàn)相似，需要與之鑒別：宮頸妊娠和難免流產(chǎn)時，子宮峽部及下段肌層厚度正常，宮頸妊娠時內(nèi)口閉合，難免流產(chǎn)時宮頸內(nèi)口開放，CSP時妊娠囊位于宮頸內(nèi)口，子宮下段厚度變薄。侵襲性葡萄胎時子宮肌壁內(nèi)呈蜂窩狀暗區(qū)，血HCG較CSP明顯增高。子宮瘢痕妊娠合并其它部位復(fù)合妊娠，常容易漏診。超聲醫(yī)師檢查時發(fā)現(xiàn)CSP時，需要注意其他部位妊娠。

超聲檢查對于CSP的早期診斷，詳細(xì)描述妊娠囊的早孕分期、絨毛植入前峽部的位置、前峽部肌層厚度、周邊血流等表現(xiàn)，對臨床手術(shù)是否行子宮動脈栓塞具有提示作用。臨床及早對患者進(jìn)行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡術(shù)治療，保留子宮，提高患者生育能力的機(jī)會。對CSP的預(yù)防是一個尚未解決的問題，需要降低剖宮產(chǎn)率和人工流產(chǎn)率。

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Objective To study the transvaginal ultrasound image characteristics of cesarean scar pregnancy which done different ways，uterine curettageor hysteroscopic electroresection operation under the support of ultrasonic and after uterine artery embolization .Methods The ultrasound image characteristics and operation methodof 95 cases CSP were retrospective analysised. Results 76 cases of patients had gestation were all located in muscle layer of anterior uterine isthmus，the average thickness of muscle were 0.3cm，20 patients with early pregnancy，gestational sac size were about 2.6cm±1.3cm，82 percent of abundant blood stream，and uterine curettageor hysteroscopic electroresection operation was performed under the support of ultrasonic； 19 cases of patients were cured by arterial embolization fi rstly，and had uterine curettage or hysteroscopic electroresection operation under the support of ultrasonic.Compared with the former，no one was early pregnancy patients，12 cases gestation were located in serosal layer of anterior uterine isthmus，only 7 cases of patients had gestation located in muscle layer of anterior uterine isthmus.All of 19 cases had the average thickness of muscle were 0.1cm，gestational sac size were about 3.9cm±1.5cm，89 percent of abundant blood stream. Patients with CSP in direct line of done uterine curettageor hysteroscopic electroresection operation under the support of ultrasonic and uterine artery embolism after the above operation，the comparison of the pregnancy stages and fl uffy location difference was statistically signifi cant，the existence of rich blood fl ow surrounding gestational sac had no obvious statistical meaning. Conclusion CSP in patients with transvaginal sonographic fi ndings has implications for clinical surgery.

Cesareanscar pregnancy（CSP） Arterial embolizatio Ultrasonic

310000 浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科

1.2方法 所有患者均采用GE公司E8型超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7.5MHz。檢查前排空膀胱，探頭套上無菌避孕套置于陰道內(nèi)。記錄妊娠囊的早孕分期、位置、大小、周邊血流及子宮前峽部肌層厚度。根據(jù)超聲表現(xiàn)特征分為孕囊型和不均包塊型。子宮前峽部瘢痕處肌層厚度菲薄無法測量，絨毛達(dá)漿膜層者用0表示。根據(jù)超聲圖像及懷孕時間分為早早孕和早孕。早早孕為妊娠約5周時，超聲探及宮內(nèi)可見兩層光環(huán)包繞的液性暗區(qū)，未見卵黃囊，未見胚芽。

1.3超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Godin等［4］提出子宮下段切口處妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔內(nèi)未見妊娠囊依據(jù)。（2）子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊依據(jù)。（3）宮頸峽部前壁見妊娠囊。（4）妊娠囊與膀胱壁之間的子宮下段瘢痕處肌層厚度有缺陷。（5）彩色超聲和多普勒頻譜具有典型特點(diǎn)，即非均質(zhì)改變區(qū)域內(nèi)見豐富的血流信號，與子宮動靜脈瘺的血流頻譜相像。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。