青年良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點(diǎn)分析

張麗萍　戚觀樹(shù)　侯　群?　黃曉明　肖順宏

青年良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點(diǎn)分析

張麗萍戚觀樹(shù)侯群?黃曉明肖順宏

目的 探討青年良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者的臨床特點(diǎn)及復(fù)位的療效。方法 回顧性分析2011年1月至2012年12月青年型BPPV患者的臨床資料。通過(guò)臨床表現(xiàn)，誘發(fā)試驗(yàn)及診斷結(jié)果分析可能的誘發(fā)因素，眼球震勯出現(xiàn)的潛伏期及持續(xù)時(shí)間，均采用適當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位及藥物治療，并與中老年組進(jìn)行比較。結(jié)果 77例青年BPPV患者中，男21例，女56例，男女比例1：2.67，其中年齡最小15歲。后半規(guī)管53例、水平半規(guī)管12例、前半規(guī)管3例、累及雙個(gè)半規(guī)管9例。特發(fā)性48例、繼發(fā)性29例，最常見(jiàn)繼發(fā)于前庭神經(jīng)炎及外傷。均用手法復(fù)位，痊愈69例、有效5例、3例無(wú)效。總有效率96.1%。其中6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.8%。結(jié)論 隨著臨床醫(yī)師對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)日漸加深，青年BPPV發(fā)病呈逐漸增高趨勢(shì)，尤其繼發(fā)于前庭神經(jīng)炎及外傷等因素，手法復(fù)位配合佳，有效率可達(dá)96.1%。

青年 ＜40歲 良性陣發(fā)性位置性眩暈 半規(guī)管 復(fù)位

近年來(lái)，隨著良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷與手法治療的普及，越來(lái)越多的BPPV患者被準(zhǔn)確診斷，并得到及時(shí)有效的治療。BPPV是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病，可為原發(fā)性也可為繼發(fā)性［1］。該病發(fā)病率高，約占所有眩暈的1/3，終生發(fā)病率2.4%，年發(fā)病率0.6%［2］，多數(shù)患者的發(fā)病年齡50～70歲［3］。本文探討B(tài)PPV患者的臨床特點(diǎn)及復(fù)位的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月至2012年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院BPPV患者420例，其中＜40歲77例。男21例，女56例；年齡15～39歲，平均年齡（32.36±5.88）歲。病程1d～10年，多數(shù)3～5d。其中自訴“頸椎病”史20例，手術(shù)史3例（主要為頭部及骨科手術(shù)史），外傷史6例，梅尼埃病5例，前庭神經(jīng)元炎8例，既往中耳炎3例，產(chǎn)后4例，主訴均為體位改變時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)感71例，周圍物體晃動(dòng)感6例，惡心嘔吐13例，耳塞感9例，均無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降。所有患者均行誘發(fā)試驗(yàn)，包括Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Roll test），至少一個(gè)方向誘發(fā)眼球震勯（眼震）（+），34例行MRI檢查，均為陰性，其中7例行內(nèi)耳MRI檢查，均為陰性。70例行腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和聽(tīng)性腦干誘發(fā)檢查，10例異常，均表現(xiàn)為周圍性損害。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均行神經(jīng)系統(tǒng)的專科檢查、Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Roll test），及神經(jīng)?？戚o助檢查，部分患者行聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及聽(tīng)閾檢查，頭顱MRI，半規(guī)管MRI等。依據(jù)“良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估”［1］進(jìn)行診斷。后半規(guī)管53例、水平半規(guī)管12例、前半規(guī)管3例、累及雙個(gè)半規(guī)管9例。（1）Dix-Hallpike具體操作［1，4］：患者取坐位，頭向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，迅速將患者由坐位變?yōu)槠脚P位，頭向下垂30°，觀察患者是否眩暈發(fā)作及是否伴有相應(yīng)的眼球震勯出現(xiàn)；患者頭向另一側(cè)轉(zhuǎn)45°，重復(fù)以上步驟。比較兩次檢查時(shí)患者眩暈程度和眼球震勯的強(qiáng)度，判斷哪一側(cè)半規(guī)管受累：如頭向右轉(zhuǎn)45°時(shí)出現(xiàn)明顯眩暈發(fā)作和向地、扭轉(zhuǎn)向上性眼球震勯判斷為右后半規(guī)管受累；反之頭向左轉(zhuǎn)45°癥狀明顯時(shí)相應(yīng)判斷為左后半規(guī)管受累。（2）Roll test具體操作［1，4］：患者由坐位變成平臥位，頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，觀察患者是否出現(xiàn)眩暈發(fā)作及是否伴有相應(yīng)的眼球震勯出現(xiàn)；患者再次從坐位變?yōu)槠脚P位，頭向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°，觀察患者雙眼眼球震勯情況。比較2次檢查時(shí)患者眩暈程度和水平性眼球震勯的強(qiáng)度，判斷哪一側(cè)水平半規(guī)管受累：如平臥頭向右轉(zhuǎn)90°時(shí)出現(xiàn)明顯眩暈發(fā)作和水平向地性眼球震勯判斷為右水平半規(guī)管受累；反之為左水平半規(guī)管受累。

1.3方法 首先根據(jù)誘發(fā)試驗(yàn)確定受累半規(guī)管，后半規(guī)管BPPV先采用最有效的Epley耳石復(fù)位法（CRP）［5］，若療效不佳時(shí)改用Semont法，并指導(dǎo)患者進(jìn)行Brand-Daroff法鍛煉［6］；水平半規(guī)管BPPV則采用Barbecue翻滾法［4］；前半規(guī)管BPPV采用反向Epley法?；旌闲虰PPV先行誘發(fā)試驗(yàn)較重者，隔日后再行另一側(cè)或另一半規(guī)管病變。一般在空腹時(shí)進(jìn)行，惡心嘔吐癥狀較重者復(fù)位前20min給予胃復(fù)安10mg，肌肉注射，少數(shù)難治性BPPV［7］則采用隔姜灸后再?gòu)?fù)位，復(fù)位前操作者充分與患者溝通，消除患者的緊張情緒。所有患者使用敏使朗6～12mg，3次/d，口服治療2周，部分有耳鳴、耳塞感癥狀患者加用金納多滴劑。（1）Epley法［5］：①患者坐于床上，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，治療者在手持患者頭部，迅速將患者由坐位變成平臥位，頭超出床沿并向下垂30°。②將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°。③將患者頭部連身體繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，此時(shí)身體由平臥改為側(cè)臥，頭部與地面呈45°緩慢坐起，頭略前傾，維持約20min。（2）Semont法［6］：①患者坐于床沿，雙腳下垂，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，并在隨后的步驟中維持此頭位。②患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)臥，此時(shí)后枕部靠床而鼻尖朝上。③將患者由患側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥位，此時(shí)前額或鼻尖靠床而后枕部朝上。④緩慢坐起，頭略前傾。（3）Barbecue翻滾法［4］：①患者由坐位變成平臥位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°。②身體由平臥變成俯臥，頭繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°。③頭部繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°。④坐起。每一步驟維持時(shí)間為眩暈消失1min。

1.4評(píng)定方法 確診為BPPV的患者，療效按：良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估”（2006年貴陽(yáng)）［1］評(píng)定：（1）痊愈：眩暈或位置性眼球震勯完全消失。（2）有效：眩暈或位置性眼球震勯減輕，但未消失。（3）無(wú)效：眩暈或位置性眼球震勯無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型BPPV?；颊咴谑状沃委熃Y(jié)束后1周及3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，采用門診及電話隨訪的方式進(jìn)行詢問(wèn)癥狀改善情況及有無(wú)復(fù)發(fā)，若復(fù)發(fā)者再次采用上述復(fù)位手法。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床一般情況比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組資料一般情況比較（x±s）

2.2兩組資料眩暈情況比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組資料眩暈情況比較（x±s）

2.3青年組6例復(fù)發(fā)情況 見(jiàn)表3。

表3　青年組6例復(fù)發(fā)情況

3　討論

BPPV是一種特發(fā)的以頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈為特征的外周前庭疾患，由于橢圓囊變性耳石脫落至半規(guī)管或沉積在壺腹脊，并隨頭位改變?cè)诎胍?guī)管中不斷移動(dòng)而引起一系列臨床表現(xiàn)。最常見(jiàn)的誘發(fā)體位為躺下，坐起或翻身，白天可因快速低頭或抬頭而誘發(fā)。按照受累半規(guī)管不同，臨床上分為后半規(guī)管（PSCBPPV），水平半規(guī)管（HSC-BPPV），前半規(guī)管（ASCBPPV）。其中PSC-BPPV發(fā)病率最高，本組病例PSCBPPV占68.8%，HSC-BPPV占15.6%，ASC-BPPV占3.9%，混合性BPPV占11.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。原發(fā)性BPPV一般認(rèn)為與橢圓囊斑老化，耳石脫落，移位等有關(guān)，常見(jiàn)發(fā)病年齡50～70歲［3］，本組中＜40歲的青年發(fā)病率為18.3%，較文獻(xiàn)報(bào)道10.3%高［8］，可能與本院分院地處經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，患者來(lái)源主要以年輕的高校師生及合資企業(yè)員工有關(guān)。繼發(fā)性BPPV在本組中占37.7%，遠(yuǎn)較老年組21.3%高，可繼發(fā)于炎癥、外傷、手術(shù)等。本組病例具有一些特點(diǎn)：病程更短，一般為首次發(fā)作，誘發(fā)試驗(yàn)眼球震勯非常明顯，且累及多個(gè)半規(guī)管11.7%，誘因多為勞累或病毒感染、外傷，甚至產(chǎn)后占5.2%（4/77例）。女性多見(jiàn)，占72.7%，這與一般BPPV的發(fā)病率類似。在眩暈特征方面，本組潛伏期略短，而眼球震勯持續(xù)時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是導(dǎo)致復(fù)位效果不同的原因之一。本組治療1周復(fù)位成功率達(dá)96.1%，而老年組87.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一旦診斷明確，手法復(fù)位是最主要的治療方法，1992年Epley［9］根據(jù)半規(guī)管耳石癥的假說(shuō)，提出半規(guī)管耳石復(fù)位操作（CRP）治療BPPV，現(xiàn)今廣泛應(yīng)用于臨床的是對(duì)該方法多次改良和簡(jiǎn)化的顆粒復(fù)位手法（PRM），也稱改良Epley手法。2008年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）制定BPPV的臨床治療指南認(rèn)為CRP手法復(fù)位安全有效，推薦用于任何年齡的PSC-BPPV患者（A級(jí)證據(jù)）［10］。本組中治療1周有效率96.1%，與老年組87.8%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為，復(fù)位的成功與否，年齡是主要的影響因素［11］，本組＜40歲年齡，病程相對(duì)短，復(fù)位時(shí)動(dòng)作更到位，及手法選擇不受限制有關(guān)，心肺功能正常，耐受能力強(qiáng)，因此有效率更高。

BPPV具有較高的復(fù)發(fā)率，有報(bào)道BPPV的復(fù)發(fā)率22.1%［12］。本組77例中6例患者在1～12個(gè)月間復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.8%，再次通過(guò)手法復(fù)位，同樣有效，僅1例復(fù)位后仍有晃動(dòng)感，可能與繼發(fā)于前庭神經(jīng)元炎，致前庭功能下降有關(guān)。而過(guò)度勞累、失眠、上呼吸道感染可能是常見(jiàn)的導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因。

BPPV的診斷與復(fù)位在我國(guó)逐漸被認(rèn)識(shí)和開(kāi)展，目前已經(jīng)得到普遍認(rèn)同，但僅有少數(shù)大醫(yī)院治療效果較為理想［13］，而基層醫(yī)院誤診較為普遍。目前仍將Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Roll test）作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中前者是后或前半規(guī)管BPPV常用診斷方法，后者用于診斷水平半規(guī)管BPPV，但存在手法誘發(fā)不標(biāo)準(zhǔn)，眼球震勯太小，持續(xù)時(shí)間太短不易觀察眼球震勯類型等缺點(diǎn)，如能結(jié)合Frenzel眼鏡及視頻眼球震勯電圖監(jiān)視對(duì)眼球震勯的特點(diǎn)進(jìn)行較為細(xì)致和準(zhǔn)確的觀察，則能提高眼球震勯的檢出率。有文獻(xiàn)報(bào)道，眼球震勯電圖對(duì)前庭周圍性及中樞性眩暈的診斷均有較高的敏感性和特異性［14］。同時(shí)也可結(jié)合腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位，對(duì)鑒別中樞性和周圍性眩暈有一定的價(jià)值［15］。對(duì)于難治性或頑固性BPPV［7］，目前病因不太明確，是否存在內(nèi)耳缺血或半規(guī)管結(jié)構(gòu)異常，有待更進(jìn)一步更好的檢測(cè)和治療手段，如內(nèi)耳三維MRI，三維滾輪360°滾轉(zhuǎn)復(fù)位法［16］的普及，以及康復(fù)訓(xùn)練等［17］，可進(jìn)一步提高治愈率，改善患者的平衡功能。

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Objective To analyze and explore the clinical characteristics and the curative effect of reduction on patients with youth BPPV（benign paroxysmal positional vertigo， BPPV）. Methods First was to collect and analyze retrospectively the data of outpatients and Hospitalized patients with youth BPPV from the January 2011 to December 2012 in our department. through the analysis of clinical manifestation，the possible causative factor were analyzed before the provocative test was applied Then the latent period and duration of nystagmus were concluded and the manipulative reduction and drug treatment were adopted for the all patients .At last，compare with the Middle-aged and old group. Results Among the 77 cases of young patients withBPPV，there were 21 males and 56 females. The ratio of male to female was 2.67and the youngest was 15 years old. There were 62 cases with Posterior semicircular canal BPPV，12 cases with horizontal semicircular canal BPPV，3 cases with anterior semicircular canal BPPV and 9 cases involving two Semicircular canal. The cases also can be divided into 48 cases of idiopathic and 29 secondary cases. The most of cases occur Secondary to vestibular neuritis and trauma. The patients all adopt the manipulative reduction. At last，There were 69 cases cured and fi ve cases in effect. The total effective rate was 96.1 precent. Among them，6 cases recur in the one month to one year. Conclution With the deepening understanding of BPPV for clinicians，Youth BPPV shows a trend of gradually increasing，especially secondary to the factors of vestibular neuritis and trauma .If manual reduction Cooperates well，the effective rate can reach to 96.1 precent.

Youth Under the age of forty BPPV Semicircular canal manipulative reduction

浙江省中醫(yī)藥管理局基金資助項(xiàng)目（2012ZB038）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（張麗萍 戚觀樹(shù) 侯群 黃曉明）

563100 貴州省遵義縣中醫(yī)院（肖順宏）