輸尿管軟鏡激光碎石與體外沖擊波碎石治療腎下盞結(jié)石的療效比較

張振興　卓　棟?　姜書傳　韓　杰　黃后寶　董昌斌

輸尿管軟鏡激光碎石與體外沖擊波碎石治療腎下盞結(jié)石的療效比較

張振興卓棟?姜書傳韓杰黃后寶董昌斌

目的 比較輸尿管軟鏡激光碎石及體外沖擊波碎石治療腎下盞結(jié)石的療效。方法 腎下盞結(jié)石患者146例均接受體外沖擊波碎石（SWL）或輸尿管軟鏡鈥激光碎石（FURSL）治療，并隨訪3個(gè)月。結(jié)石清石率標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石殘片≤3mm，復(fù)查設(shè)備為B超影像或X線檢查。數(shù)據(jù)用EXCEL記錄并用SPSS 19.0進(jìn)行分析。結(jié)果 所有腎下盞結(jié)石患者均接受治療（78例SWL及68例FURSL）。SWL組結(jié)石平均10.2 mm明顯低于FURSL組16.4 mm。FURSL組平均手術(shù)時(shí)間65min，平均術(shù)后住院天數(shù)2.8d。FURSL組結(jié)石清石率92.6%明顯高于SWL組24.4%（P＜0.001），F(xiàn)URSL組術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥（3例Clavien Ⅱ及1例Clavien Ⅰ），2例尿源性膿毒血癥，1例尿路感染，1例術(shù)后置管不適。SWL組3例患者（Clavien Ⅰ）因腎絞痛患者再次住院，兩組均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。結(jié)論 FURSL治療腎下盞結(jié)石較SWL更具優(yōu)勢，包括高清石率及能處理更大的結(jié)石，或能成為未來治療腎下盞結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。

腎結(jié)石 激光 輸尿管軟鏡 下盞 碎石術(shù)

腎下盞結(jié)石治療難點(diǎn)主要在于腎下盞的解剖因素，如盞頸較細(xì)、較長以及與腎盂的夾角問題［1］。由于以上的因素合并結(jié)石大小因素，在選擇治療方式時(shí)尚有爭議［1-5］。目前，對于處理＜2cm的結(jié)石，被廣為接受的是體外沖擊波碎石（SWL）及輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)（FURSL）［2］，選擇PCNL處理更大結(jié)石［6-10］。本文比較兩種不同治療方式的療效。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2015年4月至10月本院腎下盞結(jié)石患者146例，均經(jīng)FURSL或SWL治療。SWL組78例，男50例，女28例；年齡24～78歲，平均年齡54歲。FURSL組68例，男42例，女26例；年齡16～81歲，平均年齡51歲。29例FURSL患者除腎下盞結(jié)石外還合并有同側(cè)其他位置結(jié)石（11例腎結(jié)石及18例輸尿管結(jié)石），術(shù)前60例留置雙J管，所有FURSL患者術(shù)中均使用輸送鞘。隨訪時(shí)間2周左右。診斷均經(jīng)KUB和CT檢查，治療后隨訪復(fù)查選擇KUB或超聲檢查。所有的患者術(shù)前均檢查血常規(guī)、肌酐和尿培養(yǎng)，F(xiàn)URSL或SWL由患者自己選擇，很多患者第一次偏好于選擇SWL，F(xiàn)URSL作為SWL治療失敗或是存在SWL禁忌時(shí)的選擇。

1.2方法 （1）SWL治療：使用惠康（HK. ESWLVI）碎石機(jī)，均為門診治療。操作前，給予患者100mg雙氯芬酸鈉肛塞。平均每次碎石沖擊波次數(shù)為3100次，能量水平為17KV，如患者第1次碎石無效，推薦1周后再次碎石，如再失敗，則建議患者選擇其他治療方式。（2）FURSL治療：大部分患者擇全身麻醉下手術(shù)，使用奧林巴斯輸尿管纖維軟鏡，鎳鈦合金套石籃和鈥激光碎石。術(shù)中常規(guī)使用輸尿管軟鏡輸送鞘。全麻選擇自發(fā)呼吸技術(shù)及喉罩，術(shù)中鎮(zhèn)痛使用芬太尼及嗎啡，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，一次性使用昂丹司瓊，術(shù)中使用晶體液500～1000ml。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，隨訪影像學(xué)檢查，對于X線檢查表現(xiàn)陽性，常規(guī)選擇KUB，其他選擇超聲檢查。清石率為隨訪的殘留結(jié)石≤3mm為手術(shù)成功［8］。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

SWL組結(jié)石平均直徑10.2mm明顯小于FURSL組16.4mm，但SWL組術(shù)后碎石率為61.5%，清石率僅24.4%，F(xiàn)URSL組腎下盞結(jié)石的清石率92.6%，明顯高于SWL組24.4%（P＜0.001）。FURSL組平均手術(shù)時(shí)間65min，術(shù)后平均住院時(shí)間2.8d，SWL組均為門診治療，平均時(shí)間45min。FURSL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 5.8%；2例患者為尿源性膿毒血癥，1例為術(shù)后尿路感染，1例因術(shù)后留置雙J管疼痛再入院（3例ClavienⅡ和1例ClavienⅠ）。3例出現(xiàn)感染并發(fā)癥的患者術(shù)前均尿培養(yǎng)檢查，且均預(yù)防性使用抗生素。SWL組并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%（Clavien Ⅰ），均因治療后出現(xiàn)腎絞痛再次入院，無其他并發(fā)癥。見表1。

表1　SWL及FURSL患者資料

3　討論

治療腎下盞結(jié)石的方法選擇目前仍有爭議，SWL碎石率61.5%，清石率24.4%，且同時(shí)SWL存在不需要全身麻醉和更微創(chuàng)［10-11］的優(yōu)勢，但存在明顯的缺點(diǎn)，尤其是處理腎下盞結(jié)石［4］，如清石率低和再治療［2］。輸尿管軟鏡因其結(jié)石清除率高并發(fā)癥低［5］，成為較好的選擇。本資料顯示，兩者清石率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sener等研究認(rèn)為FURSL及SWL治療腎下盞＜1cm結(jié)石，清石率分別為100%及91.5%，盡管兩種治療方式并發(fā)癥發(fā)生率相近，但FURSL再治療幾率要低。但El-Nahas等［2］研究認(rèn)為，F(xiàn)URSL及SWL處理腎下盞1～2cm結(jié)石，F(xiàn)URSL清石率明顯高于SWL（86.5% vs. 67.7%），并發(fā)癥的發(fā)生率稍高于SWL，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.146），再治療率明顯高于SWL（60% vs 8%）。SWL的清石率受不同因素的影響，如肥胖（增加皮膚到結(jié)石的距離）、結(jié)石密度和成分［6］，但以上所有的因素對FURSL的手術(shù)操作并不影響。盡管腎下盞的解剖位置一定程度上影響軟鏡的操作，但對于SWL后結(jié)石的排出影響更大。Sampaio等報(bào)道結(jié)石位于腎下盞的位置及合并其他解剖因素，影響結(jié)石碎片在重力作用下的排出［1］。Aboumarzouk等［12］研究顯示FURSL同時(shí)具有碎除更大結(jié)石（＞2cm）的優(yōu)點(diǎn)。本資料中，F(xiàn)URSL組存在3例Clavien Ⅱ級并發(fā)癥（2例尿源性膿毒血癥及1例尿路感染），SWL組出現(xiàn)3例Clavien Ⅰ級并發(fā)癥（均為腎絞痛），作者認(rèn)為可能是因?yàn)镕URSL具一定的創(chuàng)傷性造成的。這與以往研究［2，9］結(jié)果類似。

總之，F(xiàn)URSL治療腎下盞結(jié)石較SWL具一定優(yōu)勢，如較高清石率，較低的再治療率，同時(shí)可治療較大結(jié)石，因此，作者認(rèn)為FURSL在腎下盞結(jié)石治療方式頗具價(jià)值。

［1］ Sampaio FJ， Aragao AH. Limitations of extracorporeal shockwave lithotripsy for lower caliceal stones: anatomic insight. J Endourol，1994，8: 241-247.

［2］ El-Nahas AR， Ibrahim HM， Youssef RF， Sheir KZ. Flexible ureterenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm. BJU Int，2012，110: 898-902.

［3］ Lingeman JE， Siegel YI， Steele B，et al. Management of lower pole nephrolithiasis: a critical analysis. J Urol，1994，151: 663-667

［4］ Juan YS， Chuang SM， Wu WJ， et al. Impact of lower pole anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy. Kaohsiung J Med Sci， 2005，21: 358-364.

［5］ Andonian S， Okeke Z， Smith AD. Digital ureteroscopy: the next step. J Endourol，2008，22: 603-606.

［6］ El-Nahas AR， El-Assmy AM， Mansour O， et al.A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of high- resolution noncontrast computed tomography. Eur Urol，2007，51: 1688-1693.

［7］ Koo V， Young M， Thompson T， Duggan B. Cost-effectiveness and efficiency of shockwave lithotripsy vs flexible ureteroscopic holmium:yttrium-aluminium-garnet laser lithotripsy in the treatment of lower pole calculi. BJU Int，2011，108: 1913-1916.

［8］ Somani BK， Desai M， Traxer O， Lahme S. Stone-free rate （SFR）: a new proposal for defining levels of SFR. Urolithiasis， 2014，42: 95-96.

［9］ Sener NC， Imamoglu MA， Bas O， et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and flexible ureterorenoscopy for lower pole stones smaller than 1 cm. Urolithiasis，2014，42: 127-131.

［10］ Gerber GS. Management of lower-pole caliceal stones. J Endourol， 2003，17: 501-503.

［11］ Pearle MS， Lingeman JE， Leveillee R，et al. Prospective， randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol， 2005，173: 2005-2009.

［12］ Aboumarzouk OM， Monga M， Kata SG， Traxer O， Somani BK. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones ＞2 cm: a systematic review and meta-analysis.J Endourol， 2012，26: 1257-1263.

Objective To compare the effi cacy of fl exible ureteroscope and laser lithotripsy（FURSL）and shock wave lithotripsy（SWL）treatment for renal lower calyx stones. Methods Data of 146 cases with renal lower calyx calculi who were undergone shock wave lithotripsy（SWL）or fl exible ureteroscope holmium laser lithotripsy（FURSL）treatment from April to October in 2015 at the First Affi liated Hospital of Wannan Medical College were collected，follow-up period was three months and checked by ultrasound or X-ray examination. The stone free rate（SFR）was defi ned as≤3mm fragments on follow-up imaging or stone free endoscopically. Data was recorded in an excel spreadsheet with SPSS version 19.0 used for statistical analysis. Results All 146 cases of lower calyx calculi patients were treated（78 SWL and 68 FURSL）. Mean stone size of SWL group was10.2 mm（8-16 mm），which was signifi cantly lower than FURSL group whose was 16.4 mm（9-33 mm）.mean operation time OF FURSL was 65 minutes（30-160min）average postoperative hospital stay was 2.8 days（1-7 days）. FURSL stone free rate（n=63；92.6%）was signifi cantly higher than（P＜0.001）SWL group（n=19；24.4%）；There were four cases with postoperative complications（3 Clavien II and 1 Clavien I）in the FURSL group，2 cases urosepsis，1 case urinary tract infection，1 patient stent discomfort. SWL group 3 patients（Clavien I）due to renal colic patients admitted to hospital. Conclusions Compare to SWL，F(xiàn)URSL may become the gold standard for lower calyx stones in the future with its advantages，including high stone free rate and can handle larger stones.

Renal stones Laser Flexible ureteroroscopys lower calyx lithotripsy

241001 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科