心臟移植手術(shù)的評估及術(shù)前管理

王凱（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

心臟移植是治療各種原因?qū)е碌慕K末期心臟疾病有效的方法，同時也是難度很大和風(fēng)險甚高的手術(shù)之一，因此，術(shù)前對患者進行全面評估和充分準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)［1］。心臟移植手術(shù)的評估包括手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)的耐受性、供體和受體之間的相容性、患者及家屬的社會心理和倫理學(xué)等問題。充分、合理、有效的術(shù)前評估對提高心臟移植術(shù)后患者近期和遠期生存率至關(guān)重要。

1 手術(shù)適應(yīng)證

1.1 心臟移植適應(yīng)證：心臟移植主要的適應(yīng)證是終末期心臟疾病，并且估計移植后的生存時間短于移植生存時間。對于成年患者來說，涉及的疾病主要包括擴張性心肌病及缺血性心肌病，其他的適應(yīng)證包括瓣膜性心臟病和再次心臟移植等［2-4］。

美國心臟病協(xié)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）制訂的指南中涉及的心臟移植適應(yīng)證包括［5］：① 對主動脈球囊反搏或左心室輔助裝置（LVAD）等機械輔助裝置依賴的頑固的心源性休克；② 需要持續(xù)依賴正性肌力藥物（如多巴胺、米力農(nóng)等）的心源性休克；③ 最大耗氧量（Peak VO2或 VO2max）＜ 10 ml /（kg·min）；④ 經(jīng)過最佳的藥物或心臟再同步化治療，心功能Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭分級〔美國紐約心臟學(xué)會（NYHA）分級〕；⑤ 反復(fù)發(fā)作致命的心律失常，對植入除顫器、抗心律失常藥物或?qū)Ч芟跓o效者；⑥ 先天性心臟病發(fā)生心功能衰竭至終末期，無肺動脈高壓的患者；⑦ 反復(fù)發(fā)作的心絞痛，藥物治療無效或無法進行冠脈搭橋者。

歐洲心臟病學(xué)會制訂的標(biāo)準(zhǔn)如下［6］：① 癥狀嚴(yán)重，輕微活動或靜息狀態(tài)下呼吸困難（NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級）；② 出現(xiàn)液體潴留（肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，外周水腫）或靜息狀態(tài)下的心臟輸出量減少（外周低灌注）；③ 出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全的客觀證據(jù)（至少包括以下1項）：左室射血分?jǐn)?shù)低于30%，6分鐘步行試驗＜300 m或最大耗氧量＜10～12 ml /（kg·min）；④ 在既往半年中1次甚至多次住院。

1.2 再次心臟移植指征［7］：① 嚴(yán)重的慢性心臟移植物血管病合并心肌缺血或心衰癥狀；無癥狀，但合并中、重度左室功能不全；② 非急性排斥反應(yīng)所致的移植心臟功能不全和癥狀性心衰的患者；③ 由于急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致的移植物功能衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是在第1次移植術(shù)后6個月之內(nèi)患者不適宜進行再次移植。由于供體資源短缺，應(yīng)該嚴(yán)格把握再次心臟移植的指征。

2 心臟移植的禁忌證

心臟移植的禁忌證分為絕對禁忌證和相對禁忌證，見表1〔 摘自2006年國際心肺移植學(xué)會（ISHLT）指南〕。

3 患者手術(shù)耐受性的評估

3.1 年齡：年齡是心臟移植患者入選的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。根據(jù)2014年ISHLT報道，心臟移植患者的年齡主要集中在40～59歲，而老齡患者的比例逐年增加［8］。年齡大于60歲的終末期心衰患者曾一度被視為心臟移植的禁忌證。近年來，隨著心肌保護的發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)的進步及精細的圍術(shù)期管理，老齡已不再是心臟移植的絕對禁忌證。研究顯示，與年齡小于65歲的患者相比，年齡大于65歲的患者心臟移植術(shù)后的遠期生存率沒有顯著的差別［9］。國外亦有78歲高齡患者行心臟移植并獲得成功的報道［10］。

表1 心臟移植的禁忌證［10］

3.2 肺動脈壓力：肺動脈高壓作為終末期心衰的嚴(yán)重并發(fā)癥，被視為心臟移植的高危因素，增加圍術(shù)期的病死率。大多數(shù)終末期心臟病的患者在考慮行心臟移植時，其肺動脈壓力都已經(jīng)有不同程度的升高，而術(shù)前肺動脈高壓是導(dǎo)致心臟移植術(shù)后急性右心功能衰竭的重要因素，與術(shù)后早期病死率密切相關(guān)。

通常肺動脈收縮壓高于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均肺動脈壓高于20 mmHg 即可診斷為肺動脈高壓。肺動脈壓、肺血管阻力（PVR）和跨肺壓差是判斷肺動脈高壓程度的幾個主要指標(biāo)。目前，普遍認(rèn)為藥物治療無效的不可逆肺高壓是原位心臟移植的禁忌證。為了降低心臟移植患者術(shù)后的病死率，對于等待心臟移植的患者必須進行肺血流動力學(xué)檢查，以了解患者是否存在肺動脈高壓、PVR升高程度，并通過診斷性治療觀察其肺動脈壓是否可以降低。

3.3 呼吸功能：嚴(yán)重的慢性支氣管炎或阻塞性肺疾病可能誘發(fā)心臟移植術(shù)后肺感染，甚至可能導(dǎo)致患者脫離呼吸機困難，尤其是對于術(shù)中由于膈神經(jīng)損傷導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹的患者。術(shù)前肺功能的測定至關(guān)重要，對于氣道阻塞的用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）為40%～50%或嚴(yán)重阻塞性肺疾?。‵EV1小于50%預(yù)測值）的患者行心臟移植應(yīng)該慎重。

3.4 腎功能：患者術(shù)前腎功能異常（血清肌酐＞176 μmol/L，肌酐清除率＜50 ml/min）是心臟移植術(shù)后預(yù)后不良的重要因素。終末期心力衰竭患者往往合并腎功能異常， 對于高度懷疑原發(fā)腎臟疾病的患者可行腎臟超聲檢查；腎臟大小正常、經(jīng)過強心治療后腎功能改善者，提示腎功能不全是由心力衰竭造成的。

3.5 肝功能：不可逆的肝功能不全同樣是心臟移植的禁忌證。對于等待心臟移植的患者來說，如果轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的2倍以上或凝血功能異常，應(yīng)該排除原發(fā)性肝臟疾病。合并肝硬化以及其他進展性肝臟疾病的患者，在心臟移植術(shù)后會因肝衰而死亡。

3.6 感染：心臟移植術(shù)前如懷疑患者有結(jié)核病，應(yīng)行骨髓、痰和腹腔積液等處結(jié)核菌的培養(yǎng)，處于活動期的患者，術(shù)前必須進行至少3個月治療，最好治療1年以上，所有結(jié)核菌素試驗陽性的患者（除由卡介苗所致外），不論其有無活動性結(jié)核病，術(shù)后都需進行抗結(jié)核治療；化膿性感染是心臟移植手術(shù)的禁忌證；真菌感染也應(yīng)在術(shù)前給予徹底治療。術(shù)前行肝炎系列、病毒全項檢查以排除活動性病毒感染也是必須的。

3.7 營養(yǎng)狀態(tài)：由于進食少、代謝失常、胃腸道淤血消化吸收功能不良、以及長期慢性消耗，大多數(shù)終末期心臟病患者存在營養(yǎng)不良和肌消耗。雖然嚴(yán)重的營養(yǎng)不良并不是心臟移植的禁忌證，但是這些患者術(shù)后容易發(fā)生呼吸機依賴和感染性并發(fā)癥，圍術(shù)期風(fēng)險顯著高于不存在營養(yǎng)不良的患者。因此，心臟移植術(shù)前應(yīng)對營養(yǎng)狀況進行評估，并給予合適的支持治療。

4 供受體相容性評估

4.1 大體評估：供受者體重比例應(yīng)控制在一定范圍之內(nèi)。美國器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）選擇標(biāo)準(zhǔn)為供受者體重差在±20%以內(nèi)［11］，我國一般采用體重差＜20%。

4.2 免疫相容性評估：急、慢性排斥反應(yīng)是影響心臟移植患者預(yù)后的重要因素。器官移植組織配型的匹配可明顯減少排斥現(xiàn)象的發(fā)生。組織配型的主要內(nèi)容包括ABO血型，人類白細胞抗原（HLA）等位基因，群體反應(yīng)性抗體（PRA）及淋巴細胞毒交叉配合試驗。ABO血型必須相同或相容，臨床上首選同血型供體。在供體嚴(yán)重不足時，可酌情考慮使用O型血供體。我國研究人員認(rèn)為HLA配型對心臟移植患者急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率及近期病死率均無影響，而且影響移植心存活的諸多因素包括再次移植、供受體年齡、原發(fā)病、冷缺血時間、心肌保護等，因此，心臟移植術(shù)前不進行HLA常規(guī)配型也是可行的［12］。PRA可在移植前預(yù)測排斥反應(yīng)和移植后預(yù)警移植物的喪失，使器官移植后各種排斥反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低。移植術(shù)前供、受者應(yīng)常規(guī)進行補體依賴的淋巴細胞毒性試驗（CDC），國內(nèi)對普遍采用CDC陽性＜10%尚無爭議。

5 社會心理學(xué)評估

等待心臟移植手術(shù)的患者因長期受疾病折磨以及治病過程中沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，患者和家屬都存在不同程度的焦慮和抑郁，同時又對心臟移植手術(shù)存在過高的期望， 既盼望手術(shù)實施又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險。這些心理問題會影響患者的依從性，甚至影響手術(shù)的順利進行，因此，術(shù)前必須對心臟移植患者進行精神疾病、心理狀態(tài)和應(yīng)對能力等各方面的評估，給予必要的指導(dǎo)及治療，同時排除不適合行心臟移植的患者。詳細了解患者精神病史和藥物濫用史，了解親屬、朋友和單位的經(jīng)濟狀況，如實客觀地向家屬介紹心臟移植的知識，解除患者對異體器官存在的顧慮， 同時確保他們對手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)并發(fā)癥、療效與花費等相關(guān)問題的充分理解和合作。

6 術(shù)前管理

患者在等待心臟移植過程中的治療主要包括強心、利尿、改善心臟功能，減緩由于心功能不全所致肝、腎功能的惡化。對于有肺動脈高壓的患者來說，術(shù)前應(yīng)用前列環(huán)素類藥物、5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）有助于降低肺動脈壓力。手術(shù)前為了降低心臟負荷，飲食中應(yīng)限制鈉鹽，進高蛋白、高熱量的飲食。攝入困難時，可給予靜脈營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，膠體滲透壓上升，起到利尿消腫的作用。使用利尿劑時要注意補鉀，避免低鉀血癥所引發(fā)的惡性心律失常。