肝移植前終末期肝病患者的用藥評(píng)估

朱立勤（天津市第一中心醫(yī)院藥劑科，天津 300192）

肝病嚴(yán)重威脅著人類的健康，降低人們的生活質(zhì)量。嚴(yán)重的肝臟疾病患者進(jìn)入終末期時(shí)，即使嘗試了所有治療方法，都無法阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。肝移植是目前終末期肝病唯一有效的治療手段，其適應(yīng)證是由各種原因?qū)е碌?、?yán)重的、不可逆轉(zhuǎn)的肝功能損傷［1-2］。1963年 3月 1日，Starzl等［3］首先在美國(guó)科羅拉多大學(xué)為1例3歲的先天性膽管閉鎖患兒施行了原位肝移植，揭開了人類肝移植的序幕。受益于新型免疫抑制劑的開發(fā)應(yīng)用和現(xiàn)代外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，近20年來，中國(guó)大陸的肝移植事業(yè)取得了令人矚目的長(zhǎng)足進(jìn)步［4］。然而，面對(duì)日趨嚴(yán)峻的器官短缺現(xiàn)狀以及資源合理分配的要求，許多終末期肝病患者仍在漫長(zhǎng)的移植術(shù)前等待中。

大多數(shù)藥物在體內(nèi)的代謝過程都與肝臟有關(guān)，由于終末期肝病患者的肝功能不全甚至衰竭，患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境和各系統(tǒng)臟器功能失調(diào)，一方面會(huì)使機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等發(fā)生變化，導(dǎo)致藥代動(dòng)力學(xué)的改變；另一方面會(huì)使某些組織器官的受體數(shù)目和功能發(fā)生變化，導(dǎo)致藥效動(dòng)力學(xué)的改變［5-7］。因此，終末期肝病患者在肝移植術(shù)前用藥時(shí)，需先對(duì)其病理生理特點(diǎn)以及藥物特性進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂和實(shí)施最佳的治療方案，減少藥物不良反應(yīng)。

1 終末期肝病患者的藥代動(dòng)力學(xué)變化

一般來說，不同程度的肝功能損害時(shí)，藥代動(dòng)力學(xué)均有不同程度的改變。主要的改變是藥物的吸收、體內(nèi)分布、代謝及清除。

1.1 藥物的吸收：肝臟疾病例如肝硬化伴門脈高壓，胃腸黏膜水腫、淤血，會(huì)改變小腸黏膜的吸收功能，導(dǎo)致藥物吸收異常。肝功能不全時(shí)，膽汁的形成或排泄障礙會(huì)使脂肪不能形成微粒而發(fā)生脂肪瀉。脂肪瀉導(dǎo)致無機(jī)鹽（鐵、鈣）、維生素（葉酸、維生素B12、A、D和K） 及一些脂溶性高的藥物 （如地高辛）吸收障礙， 但對(duì)水溶性藥物無明顯影響［8］。

1.2 藥物的分布：藥物在體內(nèi)的分布主要通過與血漿蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)， 酸性藥物主要與清蛋白結(jié)合，堿性藥物主要與脂蛋白和酸性糖蛋白結(jié)合。在肝臟發(fā)生疾病時(shí)，一方面肝臟的蛋白合成功能減退，血漿中清蛋白濃度下降；另一方面血漿中膽汁酸、膽紅素（BiL）的含量升高，與藥物競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合蛋白質(zhì)，均使藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血中結(jié)合型藥物減少，而游離型藥物增加［9］。如肝硬化時(shí)，甲磺丁脲的游離型可增加115%、苯妥英鈉可增加40%、奎尼丁可增加300%、保泰松能增加400%［10］。游離型藥物的增加使得藥物的組織分布范圍擴(kuò)大，半衰期延長(zhǎng)。對(duì)于蛋白結(jié)合率高的藥物，雖然血藥濃度測(cè)定可能在正常范圍內(nèi)，但具有活性的游離型藥物濃度增加，使該藥物的作用加強(qiáng)，同時(shí)不良反應(yīng)也可能相應(yīng)增加。有水腫或腹腔積液的肝硬化患者，親水性藥物的分布容積增加，因此，肝硬化患者需要藥物迅速起效時(shí)，必須增加親水性藥物的用量（如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物）［11］。

1.3 藥物的代謝：在肝臟疾病時(shí)，可出現(xiàn)肝內(nèi)外的門體分流以及肝實(shí)質(zhì)損害，肝細(xì)胞的數(shù)量減少且功能受損，肝細(xì)胞內(nèi)的多數(shù)藥物酶，特別是細(xì)胞色素P450酶系的活性和數(shù)量均有不同程度的減少。同時(shí)，膽汁淤積也可損害肝中數(shù)種細(xì)胞色素CYP酶活性，例如CYP2C和CYP2E1［11］，使主要通過肝臟代謝清除藥物的代謝速度和程度降低，清除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高，長(zhǎng)期用藥還可引起蓄積性中毒。另一方面，某些需要在體內(nèi)代謝后才具有藥理活性的前體藥，如可待因、依那普利、環(huán)磷酰胺等由于肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能減弱，藥物活性代謝產(chǎn)物的生成減少，使其藥理效應(yīng)也降低［9］。同理，可的松和潑尼松均須先經(jīng)肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才能起效，故患者肝功能不全時(shí)，應(yīng)直接選用氫化可的松和潑尼松龍［8］。

肝臟疾病對(duì)肝內(nèi)不同藥物轉(zhuǎn)化反應(yīng)的影響是不同的，如在苯二氮 類藥物中，地西泮及氯氮平的轉(zhuǎn)化是氧化反應(yīng)，而奧沙西泮則是葡萄糖醛酸結(jié)合反應(yīng)。前兩者的消除可受肝硬化及肝炎等疾病的影響，而后者則否，所以當(dāng)慢性肝病必須應(yīng)用此類藥物時(shí)，應(yīng)首選奧沙西泮［8］。此外，同一藥物在不同類型的肝病患者中，藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化可能不同，甚至相反，如甲苯磺丁脲在急性病毒性肝炎患者的清除率增加、半衰期縮短，而在肝硬化患者中清除率和半衰期均不變［12］。

在嚴(yán)重的肝臟疾病中，某些可被肝臟高攝取的藥物，如阿司匹林、哌唑嗪、普萘洛爾、嗎啡、鹽酸、利多卡因、異丙腎上腺素、氯丙嗪等［8］，不能有效地經(jīng)過肝臟的首過作用，患者口服這些藥物后大量原型藥通過肝臟進(jìn)入血液循環(huán)，生物利用度提高，體內(nèi)血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用。例如，氯美噻唑在健康者中的生物利用度為10%，而在肝硬化患者中增至100%［11］。此外，靜脈給予高提取度藥物時(shí)，起始劑量可用正常量，而維持劑量根據(jù)肝清除率而減小，即與經(jīng)肝血流一致［11］。

1.4 藥物的排泄：肝臟疾病可影響一些藥物經(jīng)膽汁的排泄，如地高辛在健康者7天內(nèi)的膽汁排出量為給藥量的30%，而在肝病患者中可減至8%［13］。肝功能減退時(shí)膽汁排出減少的藥物包括螺內(nèi)酯、四環(huán)素、紅霉素、利福平及甾體激素等。但研究表明，肝功能衰竭時(shí)，肝外器官如腎、腸道等對(duì)丙泊酚的清除呈顯著的代償性增強(qiáng)，從而使丙泊酚的清除率增加，可能不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積和作用時(shí)間延長(zhǎng)［14］。

已有資料表明，肝硬化患者無腹腔積液時(shí)，其有效腎血流量和腎小球?yàn)V過率均降低，頭孢匹胺、西拉普利、氟康唑、鋰鹽和氧氟沙星在肝硬化患者中顯示腎清除率降低［11］。另一方面，由肌酐合成受損和肌肉量減少，肝硬化患者傾向于低血清肌酐水平，提示腎小球?yàn)V過率不能用血清肌酐水平估算或肌酐清除率代替。同理，用Cockcroft公式計(jì)算肌酐清除率可能過高估計(jì)腎小球?yàn)V過率。

因此，對(duì)于肝功能不全的患者在用藥時(shí)需考慮藥代動(dòng)力學(xué)特征和各種病理因素［15］：① 代謝途徑和代謝酶的活性；② 肝提取率；③ 蛋白結(jié)合率；④ 肝血流灌注的變化；⑤ 肝臟疾病引起的肝內(nèi)和肝外分流；⑥ 肝病類型。

2 終末期肝病患者的藥效動(dòng)力學(xué)變化

肝臟疾病患者機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性會(huì)發(fā)生改變，如嚴(yán)重肝病患者對(duì)嗎啡、巴比妥類和苯二氮類藥物不耐受，僅給予正常人用量的1/3～1/2劑量時(shí)就可引起明顯的腦電圖異常。在失代償肝硬化和嚴(yán)重肝炎患者中，其他中樞抑制藥，如氯丙嗪、哌嗪、異丙嗪等也存在此類現(xiàn)象。肝功能衰竭并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，機(jī)體對(duì)抗凝血藥物，如肝素、華法林等敏感性增高，若給予劑量稍有不當(dāng)，便可導(dǎo)致大出血，這可能與肝臟利用維生素K合成凝血因子的能力降低及肝功能不良時(shí)血漿蛋白結(jié)合率降低，導(dǎo)致游離型藥物濃度增高，抗凝作用增強(qiáng)有關(guān)［8］。此外， 肝病患者對(duì)非甾類抗炎藥（NSAID）的腎臟不良反應(yīng)更敏感［11］。

與此相反，肝硬化患者β受體呈現(xiàn)下調(diào)現(xiàn)象，從而改變了β受體激動(dòng)藥的藥效，如患者對(duì)異丙腎上腺素加快心率作用的敏感性降低［8］。同樣肝病患者對(duì)利尿劑的利鈉效應(yīng)敏感性也是降低的，需要比健康人更高劑量的利尿劑才能在腎小管分泌一定數(shù)量的鈉離子，這已在托拉塞米、布美他尼、呋塞米等利尿劑的用藥實(shí)踐中得到證實(shí)［11］。

3 終末期肝病患者的用藥評(píng)估方法

基于藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)的改變，終末期肝病患者肝移植術(shù)前用藥需謹(jǐn)慎。肝臟的生理功能復(fù)雜，目前尚無用于評(píng)價(jià)肝臟消除藥物能力和作為藥物劑量調(diào)整依據(jù)的內(nèi)源性指標(biāo)?？筛鶕?jù)Child-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分、生化指標(biāo)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)等方法進(jìn)行用藥評(píng)估，調(diào)整劑量，促進(jìn)藥物治療的安全性及合理性。

3.1 根據(jù)CTP評(píng)分評(píng)估：CTP評(píng)分是臨床上廣泛使用的肝功能不全分級(jí)系統(tǒng)，以腹腔積液、腦病、營(yíng)養(yǎng)狀況、血清膽紅素和清蛋白等 5 項(xiàng)指標(biāo)為依據(jù)。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）分別于2003年和2005年發(fā)布了肝功能不全藥代動(dòng)力學(xué)研究指南［16］，推薦采用CTP評(píng)分評(píng)價(jià)肝功能：CTP評(píng)分5～6分為CTP A級(jí)或輕度肝功能不全，7～9分為CTP B級(jí)或中度肝功能不全，10～15分為CTP C級(jí)或重度肝功能不全。FDA和EMA批準(zhǔn)的部分藥物可根據(jù)說明書中不同肝功能等級(jí)對(duì)應(yīng)的調(diào)整劑量方案用藥，對(duì)尚無肝功能不全患者藥代動(dòng)力學(xué)研究資料的藥物，Delcò等［17］建議：CTP A級(jí)患者應(yīng)用該藥物時(shí)需將劑量減半；CTP B級(jí)患者劑量應(yīng)減75%，同時(shí)還應(yīng)考慮根據(jù)藥效和毒性調(diào)整用藥劑量；CTP C級(jí)患者應(yīng)使用經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)安全性好或藥代動(dòng)力學(xué)不受肝病影響或可進(jìn)行有效血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物。

3.2 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)評(píng)估：臨床可根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)中消除參數(shù)，即清除率和半衰期的變化幅度初步估算給藥劑量，如利多卡因的半衰期在肝硬化患者中延長(zhǎng)3倍，清除率下降70%，肝硬化患者的藥物劑量為正常劑量的1/3～1/2［15］。

Verbeedk等［5］首次提出根據(jù)肝提取率（EH）高（EH＞0.6）、中 （0.3＜EH＜0.6）、低 （EH＜0.3）三分類法調(diào)整肝病患者的用藥劑量，對(duì)于高和中提取率的藥物，由于肝病影響其口服生物利用度，故應(yīng)降低首劑量和維持劑量。 對(duì)于肝提取率低的藥物，肝清除率與游離藥物比例密切相關(guān)，而肝功能不全時(shí)，高蛋白結(jié)合率藥物的游離藥物比例變化幅度較低蛋白結(jié)合率藥物大，易引起不良反應(yīng)，因此，應(yīng)降低維持劑量或根據(jù)游離藥物濃度調(diào)整劑量。

3.3 根據(jù)生化指標(biāo)調(diào)整劑量：臨床也常用生化指標(biāo)評(píng)價(jià)肝功能損害，指導(dǎo)用藥。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞3×正常范圍上限值（ULN）可以作為肝損害的指標(biāo)，若ALT＞8～10 ULN或者ALT＞3 ULN且總膽紅素（TBiL）＞2 ULN則表明患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝功能損害［18-19］。在排除其他因素，只是應(yīng)用藥物后出現(xiàn)ULN＜ALT/天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）/AP/BiL≤3 UNL，考慮減少藥物劑量或加用保肝藥，并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)；而當(dāng)ALT/AST/AP/BiL＞3 ULN時(shí)，則應(yīng)考慮停止用藥，并禁用化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥物［20］。

3.4 其他方法：藥物在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過程受疾病病理生理變化的影響，對(duì)于水腫或腹腔積液的肝功能不全患者，親水性藥物的表觀分布容積增加，需增加負(fù)荷劑量［5］。對(duì)于經(jīng)肝臟代謝為活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮藥理作用的藥物，肝功能不全時(shí)其轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物的過程可能受阻，活性代謝產(chǎn)物的清除率可能降低。因此，肝功能不全患者用藥時(shí)應(yīng)考慮到活性代謝產(chǎn)物的蓄積可能引起藥物效應(yīng)增強(qiáng)，劑量減少的幅度可能要比只考慮前體藥物時(shí)更大［20］。

4 給藥方案調(diào)整

肝功能不全時(shí)需要調(diào)整劑量的藥物通常具有以下特征［22］：① 中度或高蛋白結(jié)合率；② 肝提取率高（EH＞0.7）；③ 主要經(jīng)肝臟代謝或肝臟轉(zhuǎn)化為有藥理活性的藥物發(fā)揮作用；④ 主要經(jīng)膽汁排泄；⑤ 治療窗窄：肝臟疾病容易使藥物濃度過低不能達(dá)到應(yīng)有的療效或濃度過高引起不良反應(yīng)。

4.1 抗菌藥物［23］

4.1.1 可按正常劑量使用的抗菌藥物：主要通過腎臟排泄，無明顯肝毒性，可按正常劑量使用的抗菌藥物包括：① 青霉素類： 青霉素、阿莫西林；② 頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢他啶；③ 其他 β-內(nèi)酰胺類： 氨曲南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南；④ 氟喹諾酮類：左氧氟沙星；⑤ 糖肽類： 萬古霉索、替考拉寧；⑥ 氨基糖苷類：阿米卡星、異帕米星；⑦ 其他：磷霉素、利奈唑胺。

4.1.2 需減量慎用的抗菌藥物：經(jīng)肝、腎兩途徑消除，肝功能減退時(shí)藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但本身毒性不大的藥物。嚴(yán)重肝病患者，尤其是肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量，如甲硝唑、環(huán)丙沙星、莫西沙星。經(jīng)肝、腎兩途徑排出的青霉素類如哌拉西林、頭孢菌素類如頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等藥物均屬于此種情況。此類藥物在治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，如三唑類：氟康唑；大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素，肝功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病患者不應(yīng)使用。

4.1.3 避免使用的抗菌藥物：主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)代謝減少而致毒性反應(yīng)發(fā)生或是肝毒性，應(yīng)避免使用的藥物有：四環(huán)素、氯霉素、紅霉素酯化物、磺胺藥、酮康唑、咪康唑、利福平、異煙肼和兩性霉素B。

4.2 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)制劑：肝功能不全的患者行營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)因蛋白質(zhì)的應(yīng)用不當(dāng)而加重病情，應(yīng)選擇不增加肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，且有防治肝衰竭作用的制劑。對(duì)合并嚴(yán)重肝臟功能異常的患者來說，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持途徑應(yīng)該以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選，必要時(shí)鼻飼營(yíng)養(yǎng)［24］。

肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的特點(diǎn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸） 占總氨基酸量的35%～40%，而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸） 濃度較低。支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝增加其濃度而不增加肝臟負(fù)擔(dān)，可與芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營(yíng)養(yǎng)支持。肝功能異常時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用應(yīng)注意以下情況：① 瑞代〔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-D）〕：嚴(yán)重肝功能不全者禁用；② 百普力〔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）〕：嚴(yán)重肝功能不全者慎用；③ 安素〔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（TP）〕：無相關(guān)說明；④ 能全力〔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）〕：嚴(yán)重肝功能不全者慎用［25］。

4.3 質(zhì)子泵抑制劑：由于質(zhì)子泵抑制劑主要通過P450系統(tǒng)（主要為CYP2C19和CYP3A4）在肝內(nèi)代謝（雷貝拉唑除外），在嚴(yán)重的肝硬化患者中，半衰期及受試者工作特征曲線下面積（AUC）的變化較顯著，需注意調(diào)整劑量［26］。奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑均需調(diào)整劑量至常規(guī)劑量的一半，埃索美拉唑在重度肝損害時(shí)調(diào)整劑量≤20 mg，qd，雷貝拉唑在重度肝損害時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用［25］。

4.4 降血壓藥物：肝功能不全患者在選擇降壓藥物時(shí)要考慮到降壓藥或其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟功能的影響， 同時(shí)還要考慮到肝功能障礙對(duì)降壓作用的影響。常用的降壓藥物包括鈣拮抗劑類、α-受體阻滯劑類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類及β-受體阻滯劑類，表1為藥物劑量調(diào)整方案。利尿劑通常不用于降壓，但在肝功能障礙時(shí)或進(jìn)展性肝疾病的患者中，利尿劑所導(dǎo)致的水和電解質(zhì)平衡的微小變化都可能引起肝性腦病，應(yīng)用時(shí)必須注意。

4.5 糖皮質(zhì)激素藥物：潑尼松和氫化可的松主要經(jīng)肝臟代謝，對(duì)肝臟影響較大，肝功能異常的患者不宜選用。 而潑尼松龍和甲潑尼龍?jiān)诟闻K中代謝快，也可經(jīng)腎臟等組織代謝，代謝產(chǎn)物可以隨尿排泄，肝功能異常患者推薦選用此類藥物。

5 終末期肝病患者的用藥原則

常用的肝臟生化功能檢測(cè)不能反映肝臟對(duì)藥物的代謝和消除能力［27］，但患者在肝移植術(shù)前選擇藥物時(shí)一定要重視并考慮：患者使用此類藥物是否會(huì)增加肝臟損害程度、是否會(huì)發(fā)生藥物相互作用而增加藥物毒性、是否對(duì)藥物的體內(nèi)過程產(chǎn)生影響等。

表1 肝功能不全患者降血壓藥物的劑量調(diào)整 ［25］

5.1 慎用損害肝臟的藥物，避免藥物性肝損害的發(fā)生：據(jù)統(tǒng)計(jì)，能引起不同程度肝損害的藥物有200種以上，藥物性肝損害占藥物不良反應(yīng)的10%～15%［28］。肝功能不良患者更應(yīng)禁用或慎用損害肝臟的藥物，以免肝功能受到進(jìn)一步損害。在應(yīng)用可能致肝損害的藥物時(shí)，凡可不用者，應(yīng)盡量不用；凡必須用者，應(yīng)盡量采用不導(dǎo)致肝損害的其他藥物替代；非用不可者，可短期或交替使用，調(diào)整用藥劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，并定期作肝功能檢查，及時(shí)判斷肝功能損害而及時(shí)減量或停藥。

5.2 慎用經(jīng)肝代謝且不良反應(yīng)多的藥物：通常肝功能減退或肝病患者應(yīng)避免使用或慎用在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄的藥物。若必須使用經(jīng)肝代謝的藥物時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整用藥劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，尤其對(duì)經(jīng)過肝臟代謝且不良反應(yīng)多的藥物更應(yīng)注意，開始給藥時(shí)宜用小劑量，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)，做到給藥方案?jìng)€(gè)體化。

5.3 禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物：肝性腦病及其前期的患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥十分敏感，往往會(huì)引起深度中樞抑制，對(duì)于這類藥物的使用要十分謹(jǐn)慎。單胺氧化酶抑制劑能誘發(fā)肝性腦病，噻嗪類利尿藥、呋塞米、依他尼酸等排鉀利尿藥在治療腹腔積液時(shí)可造成低血鉀和代謝性堿中毒，使氨的產(chǎn)生增加，易誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)注意補(bǔ)鉀或與保鉀利尿藥，如合用螺內(nèi)酯等。

5.4 熟悉保肝藥物的作用機(jī)制，及時(shí)制定保肝治療計(jì)劃。

6 小 結(jié)

肝移植術(shù)前終末期肝病患者病情嚴(yán)重，常需使用多種藥物，而嚴(yán)重的肝臟疾病使得許多藥物的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率高。因此，掌握用藥評(píng)估方法，為肝移植術(shù)前終末期肝病患者進(jìn)行用藥評(píng)估，制定個(gè)體化給藥方案，有利于患者平穩(wěn)渡過肝移植術(shù)前的肝源等待期，為肝移植術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。