血栓彈力圖在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

崔學(xué)晴, 張建新， 張林忠， 王晉平*

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系麻醉科，太原　030001; 2山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉煤集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科；*通訊作者,E-mail：jmjtwjp@163.com)

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血栓彈力圖在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

崔學(xué)晴1, 張建新2， 張林忠1， 王晉平2*

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系麻醉科，太原030001;2山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉煤集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科；*通訊作者,E-mail：jmjtwjp@163.com)

目的利用血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)評(píng)價(jià)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能的改變。方法隨機(jī)選擇晉煤總醫(yī)院擇期單關(guān)節(jié)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者30例，分別于麻醉前、術(shù)后1，3，5，7 d進(jìn)行血栓彈力圖的檢測(cè)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析及兩兩比較來(lái)分析血栓彈力圖各個(gè)指標(biāo)的變化，分別比較麻醉前與術(shù)后各時(shí)段血栓彈力圖的指標(biāo)[(凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、凝固角α角、最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)]，分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能的變化趨勢(shì)。結(jié)果30例患者中11例(36.7%)術(shù)后第7天處于高凝狀態(tài)，其中8例為血小板或混合型高凝，3例為單純凝血因子型高凝。與麻醉前比較，術(shù)后3，5，7 dR值、K值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；R值術(shù)后5-7 d有明顯升高趨勢(shì)，K值術(shù)后3-5 d呈明顯降低趨勢(shì)；α角、MA值、CI值術(shù)后均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論血栓彈力圖能有效地揭示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能狀態(tài)變化趨勢(shì)，其中血小板的高凝狀態(tài)在術(shù)后高凝狀態(tài)中可能占有重要地位。

血栓彈力圖；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；凝血功能；高凝

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法被廣泛應(yīng)用。靜脈血栓栓塞(包括肺栓塞和深靜脈栓塞)是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)84%[1],患者長(zhǎng)期臥床且在治療過(guò)程中由于患者血液處于高凝狀態(tài)、血流緩滯，極易生成血栓，而血栓與管壁一般僅有輕度粘連，易脫落引起栓塞?，F(xiàn)ACCP(The American Association of Chest Physicians，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì))強(qiáng)烈建議：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物。雖然采取了常規(guī)血栓預(yù)防的措施，但是仍有部分病人發(fā)生低位的靜脈栓塞和/或肺栓塞，而另一部分人存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，這些現(xiàn)象提示常規(guī)血栓預(yù)防措施仍有欠缺之處，圍術(shù)期精確監(jiān)測(cè)凝血功能變化，制定個(gè)體化抗凝措施對(duì)減少圍術(shù)期血栓形成和出血相關(guān)并發(fā)癥有重要意義。

傳統(tǒng)凝血功能的監(jiān)測(cè)操作繁瑣且耗時(shí)較長(zhǎng)，只涉及離體血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的部分步驟。血栓彈力圖(TEG)以圖形形式描述了從最初的纖維蛋白形成到纖維蛋白織網(wǎng)并與血小板結(jié)合到血塊消融，即從凝血到纖溶的整個(gè)過(guò)程，全面監(jiān)控凝血因子、血小板、纖維蛋白原等參與的凝血過(guò)程全貌，尤其是TEG的最大振幅(MA)值，是肺栓塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Hobson 等[2]研究表明，MA值增高，發(fā)生血栓的概率明顯增加，這一對(duì)應(yīng)關(guān)系有較高的敏感性和特異性。有學(xué)者在對(duì)240例外科手術(shù)患者術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)行TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，MA>68 mm的患者術(shù)后血栓事件發(fā)生率為8.4%，MA≤68 mm的患者術(shù)后血栓事件發(fā)生率為1.4%，綜合多種因素分析，MA>68 mm會(huì)增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此在監(jiān)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的凝血功能中使用TEG十分必要。TEG根據(jù)生成部位可以把高凝狀態(tài)分成三種不同類型：①凝血因子型高凝凝血指數(shù)(CI)>3，凝血反應(yīng)時(shí)間(R)≤5 min，MA≤70 mm；②血小板高凝，CI>3，R>5 min，MA>70 mm；③混合高凝CI>3，R≤5 min，MA>70 mm[3]。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉煤總醫(yī)院2015-05～2016-04間行擇期人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的30例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，能耐受手術(shù)，同意加入此研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性凝血功能障礙、肝腎功能不全、急性心腦血管疾病、脾亢、腫瘤、既往有血栓病史、術(shù)前使用抗凝劑、抗血小板藥物治療的患者以及拒絕參加此研究的患者。本研究經(jīng)過(guò)晉煤集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行。

1.2麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)。所有手術(shù)均采用蛛網(wǎng)膜下隙麻醉+股神經(jīng)阻滯，在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下，行L2- 3間隙穿刺，穿刺成功后，注入等比重鹽酸羅哌卡因(0.5%羅哌卡因1.2 ml加生理鹽水1.2 ml稀釋)。注藥完畢后即改為仰臥位，測(cè)麻醉阻滯平面。術(shù)后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)阻滯(0.5%的甲磺酸羅哌卡因15 ml)。

1.3觀察記錄指標(biāo)

①記錄患者麻醉前及術(shù)后第1，3，5，7天病人的TEG指標(biāo)：凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、凝固角(α角)、最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)。

TEG各指標(biāo)的含義：R值是指血樣置入TEG開(kāi)始到描記圖幅度達(dá)2 mm所需的時(shí)間； K值是指從R時(shí)間終點(diǎn)到描記圖幅度達(dá)20 mm所需的時(shí)間，表示凝血塊生成速度；α角指從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角；MA值指TEG圖上的最大振幅，反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；CI值即凝血綜合指數(shù)，反映患者的總體凝血狀態(tài)[3-6]。TEG形成過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1　TEG形成過(guò)程

所有TEG的結(jié)果均由同一位技術(shù)人員測(cè)定。測(cè)定方法為全血復(fù)鈣法：將充分混勻的藍(lán)蓋(枸櫞酸鈉抗凝)中的外周靜脈血取出1 000 μl加入kaolin管中，然后取出kaolin管中混勻后的340 μl，加入有20 μl CaCl2的白杯中，開(kāi)始測(cè)試。檢測(cè)環(huán)境是在37 ℃恒溫條件下，測(cè)試杯以4°45′的角度旋轉(zhuǎn)。每次轉(zhuǎn)動(dòng)10 s，針的轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成電子信號(hào)經(jīng)電腦收集和分析軟件處理，描計(jì)出TEG圖像和參考值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1一般情況

本研究根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取30例單關(guān)節(jié)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，其中男12例，女18例。年齡58-72歲，平均(65±7)歲。

2.2術(shù)后高凝情況

本研究中術(shù)后第7天處于高凝狀態(tài)的患者共有11例，占36.7%，其中單純凝血因子高凝有3例，占高凝患者的27.2%；血小板或混合高凝有8例，占高凝患者的72.7%。

2.3TEG指標(biāo)變化

經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的R值、K值、α角、MA值、CI值總體上有差異(P<0.05)。經(jīng)兩兩比較，術(shù)后3 d、5 d、7 d的所有TEG指標(biāo)與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中R值、K值均明顯降低，α角、MA值、CI值均明顯升高。R值術(shù)后5-7 d有明顯升高趨勢(shì)，K值術(shù)后3-5 d呈明顯降低趨勢(shì)，CI值術(shù)后3-7 d依次明顯升高(見(jiàn)表1)。

時(shí)間凝血反應(yīng)時(shí)間(min)血凝塊形成時(shí)間(min)最大振幅(mm)凝固角(°)凝血指數(shù)麻醉前6.56±0.131.85±0.0662.44±1.4866.67±1.070.68±0.13術(shù)后1d5.42±0.14*1.89±0.0660.93±3.0665.73±2.490.62±0.12術(shù)后3d5.61±0.16*1.52±0.05*△66.25±1.55*△70.24±1.42*△1.62±0.15*△術(shù)后5d5.83±0.17*△☆1.32±0.04*△☆69.16±1.59*△71.32±1.38*△2.26±0.16*△☆術(shù)后7d6.07±0.16*△☆#1.13±0.03*△☆70.77±1.65*△72.24±2.36*△2.77±0.15*△☆#

與麻醉前比較，*P<0.05;與術(shù)后1 d比較，△P<0.05；與術(shù)后3 d比較，☆P<0.05;術(shù)后5 d比較，#P<0.05

3　討論

在進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人中，很多因素影響凝血功能的變化，比如血管內(nèi)壁損傷、上止血帶和血小板活性,這些因素都可能導(dǎo)致高凝狀態(tài)。而高凝狀態(tài)易導(dǎo)致靜脈栓塞事件發(fā)生。有文獻(xiàn)描述膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未進(jìn)行血栓預(yù)防情況下血栓發(fā)生率為30.8%，而使用藥物抗凝干預(yù)組下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率為11.8%[8]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，8.4%的TEG高凝狀態(tài)病人有術(shù)后血栓栓塞并發(fā)癥，然而只有1.4%這樣的患者發(fā)生了血栓栓塞[9]。雖然進(jìn)行了嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并采取適當(dāng)?shù)难A(yù)防措施，但仍不能保證抗凝治療對(duì)血栓的預(yù)防完全有效。術(shù)后早期上升的高凝狀態(tài)與血栓的發(fā)生之間有密切關(guān)系。當(dāng)R值、K值上升，α值、MA值下降超過(guò)臨界狀態(tài)，說(shuō)明機(jī)體處于低凝狀態(tài)，有出血的風(fēng)險(xiǎn)；反之，則說(shuō)明有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。從TEG結(jié)果可看出,進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人,在術(shù)后第1天普遍有低凝現(xiàn)象，所以如果第1天就開(kāi)始使用抗凝藥物，可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。從術(shù)后第5天開(kāi)始，R、MA值有逐漸增高趨勢(shì)，且有些指標(biāo)高出正常范圍，說(shuō)明此時(shí)的凝血功能呈現(xiàn)出高凝趨勢(shì)。第7天的結(jié)果相較于第5天,高凝現(xiàn)象更顯著。簡(jiǎn)長(zhǎng)春等[10]的研究發(fā)現(xiàn)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天高凝狀態(tài)患者占86%，其中血小板高凝及混合性高凝患者占90.5%。對(duì)于大多數(shù)病人而言，他們的高凝狀態(tài)可以分為混合型高凝和血小板型高凝，平均MA值高于70 mm。研究中有8例病人的TEG結(jié)果中MA>70 mm,這些結(jié)果表明當(dāng)使用低分子肝素預(yù)防血栓后，與高凝狀態(tài)有關(guān)的血小板因素顯著上升。Gonzales等[11]研究表明單純利用低分子肝素產(chǎn)生的凝血素可能不足以對(duì)抗血小板的激活。因此，高凝狀態(tài)可能持續(xù)。

本項(xiàng)研究中MA值的升高證實(shí)了血小板對(duì)血液高凝狀態(tài)的發(fā)展有越來(lái)越大的影響。在其他研究中發(fā)現(xiàn)，一些病人在抗凝后出現(xiàn)了凝血因子的高凝，對(duì)此的簡(jiǎn)單解釋是給予的低分子肝素量是不夠的。給予確切有效的低分子肝素來(lái)預(yù)防血栓因人而異，因此監(jiān)測(cè)低分子肝素的效用很有必要，以確保既有足夠的抗凝效果而又沒(méi)有出血的風(fēng)險(xiǎn)。

TEG曲線能反應(yīng)凝血過(guò)程的不同階段，也能夠提供包含凝血每一步的定性評(píng)估。TEG可作為一種更有效的凝血監(jiān)測(cè)工具用于關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)TEG標(biāo)準(zhǔn)的分類，高凝病人分為幾種不同類型，包括凝血因子型、血小板型和混合型高凝。當(dāng)針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)，TEG可作為快速總體評(píng)估凝血功能的有用工具。由TEG提供的數(shù)據(jù)亦可作為在術(shù)后第7天病人是否需要加大藥量的佐證。然而，本研究缺乏1周以后的TEG數(shù)據(jù)，這有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用常規(guī)劑量低分子肝素抗凝的病人仍有超過(guò)30%病人處于高凝狀態(tài)，并且血小板激活在高凝狀態(tài)發(fā)生過(guò)程中有重要作用；TEG可以有效監(jiān)測(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人凝血功能狀態(tài)的變化。

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崔學(xué)晴,女，1989-05生，在讀碩士, E-mail：734827956@qq.com

2016-07-05

R445

A

1007-6611(2016)10-0941-03DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.015