血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平對(duì)膿毒血癥患者的早期診斷價(jià)值探討

王　飛，劉亞?wèn)|，谷秀娟

（1.延安大學(xué)　醫(yī)學(xué)院；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院　檢驗(yàn)科，陜西　延安　716000）

血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平對(duì)膿毒血癥患者的早期診斷價(jià)值探討

王飛1，劉亞?wèn)|2，谷秀娟2

（1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西延安716000）

目的：探討聯(lián)合應(yīng)用血清降鈣素和C-反應(yīng)蛋白（CRP）對(duì)膿毒血癥早期診斷的臨床意義.方法：回顧分析30例細(xì)菌性膿毒血癥（A組）和30例非細(xì)菌性膿毒血癥（B組）患者的臨床資料，檢測(cè)患者血清降鈣素原、CRP水平，分析其單獨(dú)和聯(lián)合診斷的敏感性和特異性.結(jié)果：A組血清降鈣素原、CRP水平分別為（7.18±2.39）ng/ml和（92.25±22.23）mg/ml，均高于B組（0.45±0.15）ng/ml和（21.27±6.75）（P＜0.01）.降鈣素原和CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒血癥診斷的敏感性為76.7%，特異性為90.0%，假陽(yáng)性率10.0%，聯(lián)合檢測(cè)的特異性顯著高于降鈣素原和CRP單獨(dú)檢測(cè)（分別為70.0%和60.0%），假陽(yáng)性顯著低于降鈣素原和CRP單獨(dú)檢測(cè)（分別為30.0%和40.0%）.結(jié)論：聯(lián)合檢測(cè)血清降鈣素原和CRP水平，可提高膿毒血癥早期診斷的特異性，降低假陽(yáng)性檢出率，有助于膿毒血癥的早期診斷和治療.

降鈣素原；C-反應(yīng)蛋白；膿毒血癥；早期診斷

膿毒血癥是重病監(jiān)護(hù)病房中常見(jiàn)的疾病之一，是一種以全身性感染為特征的危重癥.其病理生理學(xué)特征呈瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，是由一系列炎性細(xì)胞被依次激活后釋放大量炎性因子，嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體組織、器官而至死亡.由于臨床缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者常因救治不力而死亡.早期確診和及時(shí)給予針對(duì)性的救治是臨床亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題［1］.降鈣素原（procalcitonin，PCT）是對(duì)全身細(xì)菌感染的診斷、鑒別診斷、治療效果及預(yù)后的判斷的生物標(biāo)志物［2］.C-反應(yīng)蛋白（C reative protein，CRP）是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的一種重要的炎癥因子，作為急性時(shí)相反應(yīng)的一個(gè)極靈敏的指標(biāo)，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到眾認(rèn).聯(lián)合降鈣素原和CRP兩個(gè)指標(biāo)的臨床價(jià)值尚存在爭(zhēng)議［3-4］.因此，我們通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)膿毒癥患者血清降鈣素原和CRP水平，探討其對(duì)膿毒血癥診斷的臨床價(jià)值.

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年12月～2015年7月我院救治的60例膿毒血癥患者為研究對(duì)象，均符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，入組時(shí)患者發(fā)病均在24h以?xún)?nèi)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點(diǎn)、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等.其中男性37例，女性23例，年齡22～78歲，平均（55.15±8.16）歲.60例患者按外周血培養(yǎng)結(jié)果分為細(xì)菌性膿毒血癥（A組）和非細(xì)菌性膿毒血癥（B組），每組30例.膿毒血癥納入標(biāo)準(zhǔn)為血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，影像學(xué)明確的感染表現(xiàn)，經(jīng)血培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)手術(shù)部位發(fā)現(xiàn)感染灶，A組肺部感染9例，泌尿系統(tǒng)感染8例，創(chuàng)傷后感染6例，腹腔感染4例，重癥胰腺炎3例；B組肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染各11例，創(chuàng)傷后感染5例，腹腔感染2例，重癥胰腺炎1例.A組B組在性別、年齡構(gòu)成比及其它一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有可比性（P＞0.05）.

1.2觀(guān)察指標(biāo)

收集入選患者的電子病例資料，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括性別、年齡、入院診斷及既往病史，以及入院后24h內(nèi)的血壓、心率、體溫、胸片、血尿常規(guī)、肝功能、腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)等臨床資料.所有患者均行外周血培養(yǎng)，收集患者清晨肘靜脈血4ml，20min內(nèi)離心取血清置于-80℃冰箱待測(cè)，血清CRP水平采用免疫散射速率比濁法測(cè)定，血清降鈣素原水平采用ELISA方法檢定，由Biocheck公司提供檢測(cè)所用試劑盒，檢測(cè)操作按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行.采用法國(guó)生物梅里埃血液培養(yǎng)儀MINI VITAL進(jìn)行血培養(yǎng)以及藥物敏感性測(cè)定.按指南標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)診斷結(jié)果做敏感性和特異性分析.

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件為對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異分析行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位表示，差異分析行χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1兩組血清降鈣素原和CRP水平比較

見(jiàn)表1.A組血清降鈣素原、CRP水平均顯著高于B組（t=15.37、16.73，P＜0.01）.

表1　兩組血清降鈣素原和CRP水平比較（±s）

表1　兩組血清降鈣素原和CRP水平比較（±s）

組別　例數(shù)　降鈣素原（ng/ml）　CRP（mg/ml）A組　30　7.18±2.39　92.25±22.23 B組　30　0.45±0.15　21.27±6.75 t 15.37　16.73 p＜0.01?。?.01

2.2降鈣素原和CRP聯(lián)合檢測(cè)診斷膿毒血癥敏感性、特異性比較

見(jiàn)表2和表3.降鈣素原和CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒血癥診斷的敏感性為76.7%，特異性為90.0%，假陽(yáng)性率10.0%.雖然聯(lián)合檢測(cè)的敏感性低于降鈣素原和CRP單獨(dú)檢測(cè)（分別為93.3%和96.7%），但聯(lián)合檢測(cè)的特異性高于降鈣素原和CRP單獨(dú)檢測(cè)（分別為70.0%和60.0%），假陽(yáng)性低于降鈣素原和CRP單獨(dú)檢測(cè)（分別為30.0%和40.0%）.

表2　降鈣素原和CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒血癥的診斷價(jià)值（例）

表3　診斷性能比較（%）

3　討論

膿毒血癥是由細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶引起全身性感染性疾病，該病若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致多器官功能衰，病死率高.據(jù)統(tǒng)計(jì)，因該病引起的死亡率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)心肌梗死，且在全球范圍內(nèi)均呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)［1］.盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但由于膿毒癥的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，且無(wú)高靈敏性、特異性的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，臨床對(duì)其診斷仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其治療仍無(wú)良策.而早期準(zhǔn)確的診斷和早期發(fā)現(xiàn)感染，并及時(shí)給予針對(duì)性的治療，防止其病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后有著重要的臨床意義.目前臨床上對(duì)膿毒癥的診斷主要是根據(jù)是否存在感染因素或是否伴有明確的感染病灶，并結(jié)合體溫、白細(xì)胞變化等一些非特異性指標(biāo)來(lái)進(jìn)行判斷，但由于缺乏特異性和敏感性指標(biāo)，容易造成漏診、誤診而耽誤治療［6］.

降鈣素原是一種在活體內(nèi)外都是非常穩(wěn)定的蛋白，半衰期超過(guò)20h.在自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)降鈣素原水平不會(huì)升高，其含量極低（＜0.1ng/ml）［7］；當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，降鈣素原在內(nèi)毒素、TNF-α、IL-6等因素作用下其血清水平在6～8h體內(nèi)速迅上升，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，并再次刺激肝、脾、腎、肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞合成降鈣素原，并在24h內(nèi)穩(wěn)定存在，在48h內(nèi)到達(dá)峰值［8］，這種變化在嚴(yán)重細(xì)菌感染或者膿毒血癥患者中特別明顯.可見(jiàn)，細(xì)菌內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）在誘導(dǎo)過(guò)程中擔(dān)任了至關(guān)重要的作用.故認(rèn)為降鈣素原是一種本身不直接參與啟動(dòng)膿毒血癥反應(yīng)次級(jí)炎癥因子，但可以加重膿毒血癥病理過(guò)程［9］.本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，發(fā)病24h內(nèi)檢測(cè)到細(xì)菌性膿毒血癥患者血清降鈣素原濃度明顯高于非細(xì)菌性膿毒血癥，而且血清降鈣素原對(duì)對(duì)膿毒血癥診斷的敏感度為93.3%，進(jìn)一步證實(shí)了降鈣素原是反映全身炎癥反應(yīng)的高敏感性的指標(biāo)，具有在血中高水平持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，更利于檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn).有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，血清降鈣素原水平上升可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度.然而另有文獻(xiàn)報(bào)道［11］，檢測(cè)降鈣素原水平診斷膿毒癥的，降鈣素原其平均靈敏度和特異度較低，僅為71%.因此，單純檢測(cè)降鈣素原作為診斷指標(biāo)尚存不足，也不能準(zhǔn)確判斷患者的轉(zhuǎn)歸情況.從本研究結(jié)果中降鈣素原水平診斷膿毒癥的為特異性70.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近，且假陽(yáng)性水平高達(dá)30%.可見(jiàn)，降鈣素原對(duì)膿毒血癥早期診斷的誤診率較高.

CRP是感染性疾病患者體內(nèi)存在的一種較為特殊的蛋白，其作為感染性疾病的診斷和鑒別在臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，CRP水平的升高反應(yīng)炎癥組織的大小或活動(dòng)性，其在炎癥開(kāi)始數(shù)小時(shí)后開(kāi)始升高，并在48h內(nèi)達(dá)到峰值［12］.CRP為非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其血中濃度升高滯后于炎癥活動(dòng)變化，可在炎癥反應(yīng)下短期上升，故CRP早期診斷具有較高的敏感性，但特異性較低［13］.本研究中，雖然細(xì)菌性膿毒血癥患者血清CRP濃度明顯高于非細(xì)菌性膿毒血癥，但CRP對(duì)膿毒血癥診斷的敏感性為96.7%，而特異性?xún)H為60.0%，假陽(yáng)性水平高達(dá)40.0%，與文獻(xiàn)結(jié)果相符.因而，CRP水平不能單獨(dú)作為膿毒血癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo).本研究充分結(jié)合降鈣素原和CRP各自的生理特點(diǎn)，將二者聯(lián)合用于膿毒血癥的早期診斷.結(jié)果顯示，降鈣素原和CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒血癥診斷的特異性為90.0%，假陽(yáng)性率為10.0%，比降鈣素原和CRP單獨(dú)檢測(cè)的特異性增高，并使假陽(yáng)性率下降.

綜上所述，降鈣素原和CRP均是目前臨床上應(yīng)用的炎癥反應(yīng)參數(shù)，單獨(dú)檢測(cè)降鈣素原或CRP，對(duì)膿毒血癥誤診率較高.因此，對(duì)于高度懷疑膿毒血癥患者，早期聯(lián)合檢測(cè)血清降鈣素原和CRP水平，可明顯提高膿毒血癥早期診斷的特異性，降低假陽(yáng)性檢出率，有助于早期診斷及合理的對(duì)癥救治.

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2016-06-19