PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

吳運(yùn)成 何林果 鄭勇杰 蔣廣瑞廣東省中山市東升醫(yī)院骨科，廣東中山528414

PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

吳運(yùn)成 何林果 鄭勇杰 蔣廣瑞
廣東省中山市東升醫(yī)院骨科，廣東中山528414

目的比較防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效，探討老年患者股骨粗隆間骨折的最佳治療方案。方法選擇80例行手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為PFNA內(nèi)固定組和DHS內(nèi)固定組，每組40例。觀察兩組患者療效、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中及術(shù)后出血量、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果PFNA、DHS組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、切口大小，術(shù)中、術(shù)后出血量比較，PFNA內(nèi)固定組優(yōu)于DHS內(nèi)固定組（P＜0.05）。PFNA內(nèi)固定組患者治療的早期功能恢復(fù)、骨折愈合時(shí)間明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論老年患者股骨股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，采用PFNA治療的療效更好，早期功能恢復(fù)更快，骨折愈合時(shí)間更短。

股骨粗隆間骨折；防旋髓內(nèi)釘（PFNA）；動(dòng)力髖螺釘（DHS）；并發(fā)癥

目前隨著人口的老齡化，老年性骨質(zhì)疏松骨折患者逐年增多。老年患者跌倒后致髖部骨折多為股骨粗隆間骨折，約占全身骨折的3.58%［1］。老年患者骨折保守治療后長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（如褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、心腦血管意外等），或使原有內(nèi)科疾病加重，成為引起死亡的主要原因之一［2］。現(xiàn)階段，針對(duì)骨質(zhì)疏松所致的股骨粗隆間骨折的治療方案中，手術(shù)治療為首選治療方案，而PFNA和DHS內(nèi)固定為現(xiàn)階段最常用的兩種手術(shù)方案。為比較兩種方案的療效，選取我院自2011年2月～2014年2月收治的選擇性應(yīng)用PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者80例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例老年股骨粗隆間骨折患者，均于骨折后3～10 d行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：年齡65歲以上老年患者，男女不限，經(jīng)臨床查體和影像學(xué)檢查確診為單側(cè)肢體股骨粗隆間骨折，ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示股骨內(nèi)側(cè)弓不完整及后側(cè)皮質(zhì)有粉碎者；合并身體其他部位骨折者；合并嚴(yán)重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；既往有下肢DVT及肺栓塞病史者。80例患者中男34例，女46例；年齡65～95歲，平均（72.0±4.5）歲；左粗隆間骨折46例，右股骨粗隆間骨折34例；外傷原因：平地跌傷66例，車(chē)禍6例，其他原因8例；Evans-Jensen分型［4］：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型16例；Ⅴ型：13例；合并疾病情況：高血壓56例，糖尿病55例，冠心病43例，曾有腦血管意外15例，貧血18例。將患者隨機(jī)分為PFNA內(nèi)固定組和DHS內(nèi)固定組，每組40例。兩組患者年齡、骨折分型、合并疾病等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)及告知患者行何種手術(shù)，術(shù)前均使用下肢皮套或踝套臨時(shí)制動(dòng)，盡快完善術(shù)前檢查，術(shù)前積極合并疾病治療，如控制血壓、血糖，糾正貧血狀態(tài)至合適手術(shù)。根據(jù)患者身體情況給予硬膜外麻醉或全身麻醉。安裝好手術(shù)牽引架，術(shù)前C臂透視閉合復(fù)位，在復(fù)位取得滿意或相對(duì)滿意后固定好牽引床架，消毒等。

PFNA內(nèi)固定組：若骨折復(fù)位不滿意，先在骨折端處有限切開(kāi)復(fù)位作巾鉗固定；若復(fù)位較好可直接取股骨大粗隆頂部切口2～3 cm，將皮下肌肉組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x。觸摸尋找大粗隆頂部，于大粗隆頂部定位偏內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3間開(kāi)孔，沿股骨干方向插入導(dǎo)針至髓腔。C臂透視準(zhǔn)確定位后使用專(zhuān)用器械擴(kuò)髓，在股骨髓腔中插入合適長(zhǎng)度和直徑PFNA主釘。調(diào)整好股骨頸方向前傾角，用導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視正、側(cè)位導(dǎo)針位于股骨頸中下方的1/ 3處、股骨頸的正中處。根據(jù)導(dǎo)針的深度，選擇長(zhǎng)度合適的帶防螺旋刀片近端鎖釘，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度置入遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)或靜態(tài)固定鎖釘。最后拆除所有輔助瞄準(zhǔn)器后在主釘近端尾帽擰入限制防旋頭釘活動(dòng)。沖洗術(shù)區(qū)后放置負(fù)壓引流球，縫合。

DHS內(nèi)固定組：以股骨大粗隆外側(cè)為中心于遠(yuǎn)端作一長(zhǎng)約6～10 cm切口，暴露股骨大粗隆及近端股骨，在粗隆下2cm約平小粗隆處放置135°頸干角導(dǎo)向器，以15°前傾角將導(dǎo)針鉆入股骨頸，C臂機(jī)定位正、側(cè)位均位于股骨頸下1/3～1/2之間，且導(dǎo)針深至股骨頭面下約0.5～1.5 cm之間，進(jìn)行攻絲，置入頭釘。頭釘應(yīng)在關(guān)節(jié)面下1～1.5 cm左右，套入DHS鋼板，螺釘固定鋼板，最后旋入頭釘鎖定螺釘。同時(shí)伴有小粗隆骨折者，可使用巾鉗固定小粗隆，經(jīng)鋼板上或鋼板外螺釘固定。最后放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口，包扎。

上述兩種術(shù)式，患者引流管均于術(shù)后24～48 h后拔除，12～14 d內(nèi)拆錢(qián)。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6～16個(gè)月（平均12個(gè)月）。觀察指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間；②切口大小；③術(shù)中、術(shù)后出血量；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥包括頭頸螺釘切割，術(shù)后再骨折，骨折不愈合，頭頸螺釘退出，術(shù)后斷釘，再次手術(shù)，動(dòng)、靜脈血栓形成，肺部感染，泌尿系感染等）；⑤髖關(guān)節(jié)功能；⑥療效。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris法評(píng)分［5］，于術(shù)后1、3、9、12個(gè)月復(fù)查X線片正側(cè)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并且計(jì)算治療優(yōu)良率。優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料行t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較

DHS內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口長(zhǎng)，出血量多。PFNA內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間短，切口小，出血量少。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較（s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較（s）

注：與DHS內(nèi)固定組比較，*P＜0.05

組別n手術(shù)時(shí)間（min）總切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中、術(shù)后出血量（mL）PFNA內(nèi)固定組DHS內(nèi)固定組40 40 t值P值75.8±20.6*90.2±29.7 9.76 0.021 5.5±1.2*10.5±1.5 10.03 0.005 140.3±20.6*250.6±26.5 18.97 0.030

2.2 兩組療效比較

根據(jù)Harris法評(píng)分，PFNA、DHS內(nèi)固定組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.58，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較

2.3 兩組部分負(fù)重時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA內(nèi)固定組部分負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較DHS內(nèi)固定組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組部分負(fù)重時(shí)間、平均骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松癥致股骨粗隆間骨折患者逐年增多。手術(shù)治療可減少臥床并發(fā)癥，提高生存率和生存質(zhì)量已是大部分骨科醫(yī)生共識(shí)［6-8］。內(nèi)固定物材料發(fā)展迅速，早年使用鋼板系統(tǒng)固定，但由于其生物力學(xué)不穩(wěn)定，斷釘、再骨折率高逐漸被淘汰。

DHS曾被作為股骨粗隆間骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，取得了相當(dāng)滿意的療效。但存在一定適應(yīng)證問(wèn)題。DHS單頭釘固定抗旋轉(zhuǎn)能力較差，對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，容易出現(xiàn)頭釘向外脫出。頭釘在股骨頸內(nèi)擺動(dòng)致股骨頸部縮短、折端移位，頸干角改變等并發(fā)癥。故患者手術(shù)后早期功能鍛煉、部負(fù)重時(shí)間和愈合時(shí)間均相對(duì)較長(zhǎng)。對(duì)合并有股骨小粗隆骨折，粗隆后壁骨折患者，由于缺乏股骨距的有效支撐，內(nèi)固定失敗率較高，特別是反粗隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達(dá)24%～56%［9-11］，對(duì)于存在股骨粗隆外壁劈開(kāi)骨折或沿粗隆至下方骨折患者，甚至在術(shù)中出現(xiàn)難以放置頭釘固定而臨時(shí)改用帶檔板DHS固定和鎖定鋼板固定的尷尬境地。因此并非所有類(lèi)型股骨粗隆間骨折都適合DHS內(nèi)固定［12，13］。

DHS手術(shù)切口相對(duì)較大、軟組織剝離較廣，放置頭釘和鋼板位置要求高，釘板系統(tǒng)固定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多，所以陳建東等［14］認(rèn)為，在股骨粗隆間骨折臨床中治療采用DHS雖然療效較好，但存在手術(shù)切口大、骨骼鉆孔多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。

PFNA是國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO/ASIF）在PFN的基礎(chǔ)上改良而來(lái)的，是一種股骨近端骨折髓內(nèi)固定，力學(xué)性能較DHS髓外固定釘板系統(tǒng)更穩(wěn)定。其頂端有6°的外翻角，配合手術(shù)牽引床手術(shù)操作簡(jiǎn)便，閉合復(fù)位良好情況下手術(shù)治療切口小［15］，對(duì)近端軟組織剝離小，因此理論上能夠縮短手術(shù)時(shí)間，出血量比DHS更少。

PFNA的近端抗旋刀片為螺旋十字設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性強(qiáng)，操作時(shí)直接用錘打入股骨頸內(nèi)，能夠嵌壓周?chē)琴|(zhì)，減少了松質(zhì)骨的丟失，抗旋刀片頭釘與股骨頸內(nèi)骨質(zhì)間，與髓釘及近端皮質(zhì)骨間形成牢固的錨合力，具有良好力學(xué)穩(wěn)定性，能很好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的患者防止髖內(nèi)翻發(fā)生尤其有利。

PFNA遠(yuǎn)端鎖釘還能根據(jù)骨折穩(wěn)定情況選擇靜、動(dòng)態(tài)鎖定的加壓功能，在靜定固定中，能確保釘與骨的有效固定，并能同時(shí)固定兩處骨折，從而形成中心固定，能有效預(yù)防粉碎骨折及股骨多段骨折的長(zhǎng)度與旋轉(zhuǎn)，不僅固定效果好，且利于術(shù)后盡早進(jìn)行鍛煉，從而利于患者功能的恢復(fù)［10，11］?；颊叨嗄軌蜻m應(yīng)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉和下地活動(dòng)。

本研究提示：在股骨近端復(fù)雜性骨折治療中，采用PFNA治療的療效更顯著，早期功能恢復(fù)更快，骨折愈合時(shí)間更短。我們?cè)谠u(píng)價(jià)兩種固定方式手術(shù)時(shí)認(rèn)為，PFNA小切口手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相比開(kāi)放式DHS手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，PFNA術(shù)中使用C臂透視次數(shù)明顯多于DHS。對(duì)于老年患者的骨折手術(shù)，以安全有效為主，手術(shù)時(shí)間宜短，出血量宜少。高齡患者手術(shù)目的在于能早期進(jìn)行床上鍛煉，而不限于何種固定方式和骨折復(fù)位優(yōu)劣情況。術(shù)者應(yīng)對(duì)患者術(shù)前情況（包括健康狀態(tài)及日?；顒?dòng)能力）作合理評(píng)估，并根據(jù)對(duì)兩種手術(shù)的熟煉情度為患者選擇合適的手術(shù)方式。

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Comparison of the curative effects of internal fixation with PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients

WU YunchengHE LinguoZHENG YongjieJIANG Guangrui
Department of Orthopedics，Zhongshan Dongsheng Hospital in Guangdong Province，Zhongshan 528414，China

Objective To compare the curative effects of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients，so as to explore the ideal treatment protocol for intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods A total of 80 elderly patients who were given surgical treatment of intertrochanteric fractures were selected. The patients were randomly divided into PFNA internal fixation group and DHS internal fixation group，with 40 patients in each group.The operation time，incision size，blood loss during operation，postoperative blood loss，complications and the function of hips were observed in the two groups.Results The excellent and good rates in PFNA and DHS group were 90.0%and 82.5%respectively.There was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.The operation time，incision size，intraoperative blood loss，volume of postoperative bleeding in the PFNA group were better than those in the DHS group（P＜0.05）.The early functional recovery，the time of fracture healing in the PFNA group were better than those in the DHS group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The surgical treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients is more effective in PFNA treatment，the early functional recovery is more rapid and the healing time of fracture is shorter.

Intertrochanteric fractures；PFNA；DHS；Complications

R681

B

1673-9701（2016）26-0064-03

2016-06-01）