醫(yī)源性多胎妊娠的思考

楊菁+馮亭亭+孫偉

【摘要】醫(yī)源性多胎妊娠是人類輔助生殖技術(shù)以及促排卵治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，其可導(dǎo)致一系列的母嬰危害，嚴(yán)重威脅母嬰健康。本文從醫(yī)源性多胎妊娠的原因出發(fā)，分析其危害，探討防治措施，進(jìn)一步提出倫理學(xué)思考及社會(huì)思考，引起人們對(duì)多胎妊娠的關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性多胎妊娠；并發(fā)癥；危害；倫理學(xué)思考

Thinking on iatrogenic multifetal pregnancyYANG Jing1， FENG Tingting1， SUN Wei2△. 1.Reproductive Medical Centre， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060， Hubei， China； 2.Reproductive Medical Centre， The Second Affiliated Hospital， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250001， China

【Abstract】Iatrogenic multifetal pregnancy is a common complication in assisted reproductive technology and ovulation treatment， which could lead to a series of hazard to mom and infant and pose a severe threat to health. In order to put forward the ethical and social thinking， this article based on the reasons leading to iatrogenic multiple pregnancy tries to analyze its harm and explore the measures of prevention and treatment， aiming at attract peoples attention to multifetal pregnancy.

【Key words】Iatrogenic multifetal pregnancy； Complication； Hazard； Ethical thinking

【中圖分類號(hào)】R714.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

近37年來(lái)，隨著人類輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展、促排卵藥物的廣泛應(yīng)用和高齡孕婦的逐年增多，多胎妊娠的發(fā)生率逐年上升，其已成為導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生缺陷及圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增加的重要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在采用體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）和卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（intracytophlasmic sperm injection ，ICSI ）等輔助生殖技術(shù)后的妊娠中，多胎妊娠率可達(dá)25%～30%[1]，常規(guī)非IVF/ICSI促排卵方案所致的多胎妊娠率更高。英國(guó)雙胞胎出生率在1970年至2003年間增加了50%，三胞胎增加了400%，美國(guó)的多胎率現(xiàn)象也有同樣的趨勢(shì)。一項(xiàng)由美國(guó)疾病控制中心（Center for Disease Control，CDC） 最新統(tǒng)計(jì)（2011年）的關(guān)于美國(guó)2009年度全國(guó)ART的數(shù)據(jù)顯示：ART子代略占美國(guó)出生人口的略多于1%，但是ART多胎出生率高達(dá)30.5%，其中雙胎出生率28.9%，三胎或三胎以上出生率1.6%[2]。輔助生殖技術(shù)本身是為了幫助患者獲得健康優(yōu)質(zhì)的孩子，但伴隨的多胎妊娠卻成了影響妊娠結(jié)局的不良因素。因此，如何既有效維持總體妊娠率又降低多胎妊娠成為了人類輔助生殖中面臨的挑戰(zhàn)。本文從以下內(nèi)容展開(kāi)，來(lái)探討醫(yī)源性多胎妊娠的相關(guān)問(wèn)題。

1醫(yī)源性多胎妊娠的原因

多胎妊娠指一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒。正常人群中多胎妊娠的發(fā)生率不到2%。目前，我國(guó)尚無(wú)確切的關(guān)于多胎妊娠的流行病學(xué)資料，但普遍認(rèn)為近些年在逐年上升。醫(yī)源性多胎妊娠發(fā)生的原因從外在因素分析主要涉及體外受精胚胎移植、胞漿內(nèi)單精子注射和輔助孵化技術(shù)以及宮腔內(nèi)人工受精等技術(shù)，同時(shí)包括促排卵藥物的廣泛應(yīng)用。周燦權(quán)等[3]報(bào)道在IVF-ET后發(fā)生的妊娠中，多胎妊娠率可達(dá)36.9%，顯著高于自然妊娠。實(shí)際臨床工作中，有眾多影響獲得妊娠的因素，如反復(fù)種植失敗、胚胎質(zhì)量差，同時(shí)輔助生殖技術(shù)本身能力的局限性如預(yù)測(cè)胚胎的生存能力以及種植潛能的方法或技術(shù)還未完全成熟，缺乏臨床中的具體實(shí)踐。因此，在胚胎移植時(shí)，為了獲得滿意的妊娠，常常移植多個(gè)胚胎（2～3個(gè)），雖說(shuō)這一舉措直接提高了妊娠率，相伴而來(lái)的多胎妊娠幾率卻顯著增加，尤其是雙胎妊娠，其中單卵雙胎現(xiàn)象較普遍。Schnorr 等[4]研究報(bào)道，移植1枚胚胎，理論受孕率為14.00%；植入2枚時(shí)，理論受孕率增加到26.04%，實(shí)際為20.09%，雙胎妊娠約為7.5%；植入3枚時(shí)，實(shí)際三胎妊娠率為8.00%，提示隨著移植胚胎數(shù)目的增加，妊娠率也隨之提高，相應(yīng)的多胎妊娠率也升高。這提示移植多個(gè)胚胎是多胎妊娠的直接原因。我國(guó)中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院2004年1月至2006年11月間促排卵患者并行胚胎移植共有4672次，最后妊娠共2093例，其中多胎妊娠有583例，多胎率達(dá)28.59%。在英國(guó)，某生殖中心在2007年間，約有37000例促排卵周期，活產(chǎn)率達(dá)23.7%，其中多胎率達(dá)23%[5]。另外，對(duì)于不明原因不育和男性因素不育， 在給予卵巢刺激周期，若有多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡而未轉(zhuǎn)IVF-ET助孕，直接行宮腔內(nèi)人工受精，也會(huì)增加多胎妊娠率。

文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上非IVF/ICSI促排卵藥物的不合理使用的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，有生育要求的婦女未在醫(yī)師指導(dǎo)下隨意服用，或者指導(dǎo)不充分致服用藥物超劑量、服用方法或時(shí)間有誤，最后優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)偏多，自行受孕或不規(guī)范的人工受精致使獲得多胎妊娠的結(jié)局。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，克羅米芬促排卵后所致多胎妊娠率為5%～10%，其中雙胎占95%，三胎和四胎分別占3.5%和1.5%[6]。McClamrock等[7]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)高劑量促性腺激素（大于150IU）與多胎妊娠有關(guān)，雙胎率達(dá)28.6%，三胎及三胎以上達(dá)9.3%。endprint

近年來(lái)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦多胎妊娠率有上升趨勢(shì)，高齡這一因素占多胎原因的約25%～30%。這可能與國(guó)家放開(kāi)二胎政策，患者急于懷孕而盲目使用促排卵藥物或未去正規(guī)機(jī)構(gòu)尋求輔助生殖技術(shù)，加上因母體年齡及產(chǎn)次與多胎妊娠的成正比，母體促性腺激素水平升高，使多胎幾率大大增加[8]。在美國(guó)，四分之一到三分之一的多胞胎懷孕是因?yàn)楫a(chǎn)婦年齡同步提高引起。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，在多胎妊娠發(fā)生率較高的國(guó)家，30%～50%的雙胞胎懷孕，至少有75%的三重懷孕發(fā)生在不孕治療后。

另外，目前尚沒(méi)有嚴(yán)格的促排卵藥物的管理方案和監(jiān)督體系、胚胎移植數(shù)目的詳細(xì)準(zhǔn)則，使助孕技術(shù)的實(shí)施存在管理漏洞。同時(shí)，某些醫(yī)療工作者未能充分評(píng)估多胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局以及出生嬰兒健康的危險(xiǎn)因素，或者因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使等原因，可能也是造成高發(fā)率的原因。

2醫(yī)源性多胎妊娠的危害

2.1母體的危害

多胎妊娠的孕產(chǎn)婦與單胎妊娠相比，各種合并癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均上升[1， 9]。Daniel等[10]對(duì)輔助生殖技術(shù)獲得的多胎妊娠觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術(shù)獲得多胎妊娠的并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局較自然多胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率高。妊娠期，由于母體全身各個(gè)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)都加重，故孕期各種合并癥較單胎母體發(fā)生率早、發(fā)生率高、進(jìn)展快、程度重等，早產(chǎn)是多胎妊娠最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為50%。Kiely等[11]報(bào)道，在32 周前，單胎、雙胎及三胎妊娠的早產(chǎn)率分別為1.2%、10.0%及30.9%，雙胎妊娠在37 周前分娩達(dá)50%。妊娠期高血壓疾病也是多胎妊娠常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，該并發(fā)癥的發(fā)生率僅次于早產(chǎn)。Sibai等[12]通過(guò)多中心、大樣本臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)：多胎妊娠中，妊娠期高血壓、先兆子癇、HELLP綜合癥等疾病的發(fā)生率與單胎妊娠比較顯著升高。雙胎妊娠子癇前期的發(fā)病率是單胎妊娠的2.6倍，三胎妊娠又高于雙胎妊娠。貧血也是常見(jiàn)的并發(fā)癥。

另外，其他并發(fā)癥如靜脈血栓、急性脂肪肝、羊水過(guò)多、未足月胎膜早破、先兆子癇、妊娠期糖尿病、腎盂腎炎以及產(chǎn)后出血等發(fā)生率也較高，給母體帶來(lái)了嚴(yán)重傷害。多胎妊娠同時(shí)也使剖宮產(chǎn)率顯著增加，潛在增加了術(shù)式本身帶來(lái)的母體風(fēng)險(xiǎn)，如肺栓塞等、子宮內(nèi)膜異位癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠等。Krul等[13]對(duì)在1983年至1995年間行IVF的12589婦女進(jìn)行回顧性分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)多胎妊娠的婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是單胎婦女的1.44倍，得出因移植多個(gè)胚胎而患有多胎妊娠的婦女可能是乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)論。

2.2子代的危害

多胎妊娠較單胎妊娠相比，顯著增加了新生兒發(fā)病率和死亡率。多胎妊娠的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥是單胎妊娠的3～10倍，如早產(chǎn)、先天性發(fā)育異常、低出生體重、胎兒發(fā)育受限、呼吸窘迫綜合征、腦癱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及相關(guān)后遺癥、胎兒畸形等。輔助生殖技術(shù)中，上述并發(fā)癥、遠(yuǎn)期合并癥更甚，這些無(wú)疑是不良的妊娠結(jié)局，其中較為棘手的并發(fā)癥是雙胎輸血綜合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、雙胎反向動(dòng)脈灌注（twin reversed arterial perfusion，TRAP）。同時(shí)，上述各并發(fā)癥或合并癥之間存在疊加效應(yīng)及交互效應(yīng)使風(fēng)險(xiǎn)因素的程度加重，嚴(yán)重程度無(wú)法預(yù)料。Bryan等報(bào)道40%的雙胎和幾乎所有的三胎和四胎發(fā)生早產(chǎn)。美國(guó)CDC于2011年統(tǒng)計(jì)了2009年1月至2009年12月間的共30787例孕婦分娩，發(fā)現(xiàn)雙胎早產(chǎn)出生率達(dá)66%，其中低體重新生兒達(dá)56%；三胎或三胎早產(chǎn)率為98%，其中有92%為低出生體重兒[2]。

早產(chǎn)以及低體重兒是腦癱的兩大主要因素。亞特蘭大地區(qū)腦癱項(xiàng)目研究顯示，極低出生體重兒（<1500g）中，腦癱患兒的發(fā)生率為3.97%，近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[14]。Pharoah等[15]報(bào)道，多胎妊娠發(fā)生腦癱的危險(xiǎn)性比單胎高5～10倍。Yokoyama 等在對(duì)多胎妊娠進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，雙胎兒中發(fā)生腦癱的危險(xiǎn)是1.5%，三胎是8%，四胎接近50%，多胎妊娠的圍生兒死亡率明顯高于單胎。文獻(xiàn)報(bào)道，雙胎是單胎的4倍，三胎高達(dá)6倍，同時(shí)，胎齡、體重越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)愈大。另外，Barton等[16]曾報(bào)道IVF結(jié)局中單胎出現(xiàn)發(fā)育遲緩的現(xiàn)象，在追溯原因中，推測(cè)可能是“消失雙胎綜合征”引起，即其中一胎兒胎死宮內(nèi)、部分或全部被母體或另一胎兒吸收。

3防治措施

醫(yī)源性多胎妊娠給母嬰、家庭、社會(huì)帶來(lái)的危害越來(lái)越受到大家的重視。盡量避免多胎妊娠現(xiàn)象的發(fā)生是防治的關(guān)鍵，不僅要從技術(shù)、藥物本身的缺陷或問(wèn)題著手，也要從導(dǎo)致該現(xiàn)象的社會(huì)原因、管理監(jiān)控出發(fā)。

3.1醫(yī)源性多胎妊娠的預(yù)防

3.1.1掌握促排卵藥物的應(yīng)用指征，充分評(píng)估妊娠結(jié)局由于卵泡發(fā)育機(jī)制特點(diǎn)和個(gè)體的差異，促排卵藥物可能會(huì)募集多個(gè)卵泡，此后卵泡經(jīng)過(guò)選擇、優(yōu)化等過(guò)程，最終有多個(gè)成熟，若自然受孕或行人工受精，則會(huì)顯著增加多胎妊娠的幾率。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分學(xué)習(xí)藥物的特點(diǎn)，掌握用藥的作用機(jī)理、劑量、時(shí)機(jī)，結(jié)合患者對(duì)藥物的反應(yīng)性，合理選取促排卵藥物，優(yōu)化治療方案，并充分評(píng)估用藥后可能出現(xiàn)的臨床結(jié)局及并發(fā)癥，如OHSS、多胎妊娠，另外與患者及時(shí)溝通，反饋信息?？傊?，加強(qiáng)對(duì)多胎妊娠危害的認(rèn)識(shí)，提高藥物使用的安全意識(shí)。

3.1.2控制移植胚胎數(shù)目，優(yōu)化胚胎質(zhì)量評(píng)價(jià)在開(kāi)展ART技術(shù)的37年里，期望移植數(shù)個(gè)胚胎來(lái)提高妊娠率，常常移植1枚以上的胚胎。實(shí)際上，早在1984年學(xué)者Wood總結(jié)分析IVF并發(fā)癥時(shí)已提出，IVF妊娠率隨胚胎移植數(shù)目的增多呈升高趨勢(shì)，但同時(shí)多胎妊娠率也隨著上升。因此須完善立法，嚴(yán)格規(guī)范輔助生殖技術(shù)，限制移植入子宮的胚胎數(shù)目，同時(shí)設(shè)立相關(guān)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格監(jiān)督。美國(guó)等國(guó)家限定行輔助生育時(shí)移植胚胎數(shù)目應(yīng)不超過(guò)3枚，2001年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中的技術(shù)安全要求下明確規(guī)定：“每周期移植卵子，合子，胚胎總數(shù)不超過(guò)3個(gè)”。中國(guó)衛(wèi)生部制定了IVF移植方針：年齡≤35歲的婦女，在IVF第一周期不得移植超過(guò)2個(gè)胚胎。這一規(guī)范，若能嚴(yán)格遵守，對(duì)于減少醫(yī)源性多胎妊娠會(huì)起到實(shí)質(zhì)性作用。endprint

3.1.3移植單個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎，提高種植率因此，在評(píng)價(jià)胚胎的質(zhì)量上應(yīng)該更加準(zhǔn)確，不單純限于胚胎形態(tài)學(xué)上的評(píng)估，應(yīng)進(jìn)一步深入到胚胎相關(guān)的生物化學(xué)、分子學(xué)方面。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道，可以利用代謝組學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的方法，準(zhǔn)確測(cè)定精液、卵泡液以及胚胎培養(yǎng)基中的代謝物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、丙酮酸、活性氧、游離DNA（cell free DNA）、MicroRNA以及特定的小分子物質(zhì)等，充分利用這些小分子的特性來(lái)評(píng)價(jià)生殖細(xì)胞、胚胎的質(zhì)量，并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)選，達(dá)到既提高妊娠率又降低多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的目的。另外，完善胚胎植入前遺傳學(xué)篩查/診斷（preimplantation genetic screening/dignose，PGS/PGD）不僅可以優(yōu)化胚胎質(zhì)量，解決遺傳性疾病存在的移植問(wèn)題，而且還可提前阻止多胎妊娠的發(fā)生。

3.1.4選擇性單囊胚移植，發(fā)展凍融新技術(shù)單個(gè)胚胎移植的妊娠率并不能令人滿意，多個(gè)胚胎則使多胎妊娠率增加。因此，是否能夠通過(guò)減少移植胚胎數(shù)目來(lái)降低多胎妊娠的發(fā)生率，并同時(shí)穩(wěn)定妊娠率的議題受到眾多學(xué)者的關(guān)注。目前認(rèn)為囊胚培養(yǎng)和單囊胚移植是降低多胎妊娠率的最有效措施。序貫培養(yǎng)基的應(yīng)用使得體外囊胚培養(yǎng)成為臨床獲得更多囊胚的途徑。理論上，移植第5～6d的囊胎比第3d卵裂期胚胎有優(yōu)勢(shì)。囊胚移植的數(shù)目不改變?nèi)焉锝Y(jié)局，意味著并不是移植數(shù)目越多，妊娠率越高。Styer等[17]報(bào)道了單囊胚移植的活產(chǎn)率達(dá)53.8%，雙囊胚移植的活產(chǎn)率為54.5%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在雙胎妊娠率上差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Milki等[18]比較了2囊胚與3囊胚移植的妊娠率，發(fā)現(xiàn)二者妊娠率相似，后期眾多文獻(xiàn)證實(shí)多囊胚移植并未顯著增加妊娠率，相反活產(chǎn)率有下降趨勢(shì)。總之，選擇性單囊胚移植（ elective single embryo transfer， eSET）降低了多胎妊娠率（OR 0.04，95%CI 0.01-0.11）的同時(shí)，累積妊娠率維持不變[19， 20]?？紤]到eSET的安全性，很多國(guó)家，尤其是北歐將eSET作為IVF中降低多胎妊娠率的有效方法[21， 22]。移植單個(gè)囊胚涉及到剩余囊胚的凍存， 因此胚胎冷凍技術(shù)也是維持累積妊娠率的關(guān)鍵，實(shí)際上，限制胚胎的移植數(shù)目而沒(méi)有好的冷凍技術(shù)，是不現(xiàn)實(shí)的[23]。若沒(méi)有好的胚胎冷凍技術(shù)，必然造成胚胎質(zhì)量的受損，進(jìn)而影響胚胎種植率以及累積妊娠率。目前應(yīng)從胚胎冷凍的各方面出發(fā)，通過(guò)應(yīng)用合理的冷凍保護(hù)劑、改變裝載胚胎的工具和胚胎處理程序等，完善冷凍新技術(shù)。

3.2多胎妊娠減滅術(shù)

多胎妊娠帶來(lái)的潛在危害是不可估量的，無(wú)論是孕婦、胎兒，還是整個(gè)社會(huì)。多胎妊娠為高危妊娠的范疇，多胎妊娠的孕產(chǎn)婦合并癥的發(fā)生率較單胎高達(dá)3～7倍，胎兒及新生兒的發(fā)病率和死亡率較單胎高4～10倍[24]。從妊娠結(jié)局分析，減胎術(shù)作為一種補(bǔ)救措施，可改善妊娠結(jié)局，降低多胎妊娠的發(fā)病率和死亡率，從而提高終極妊娠率[25]。在醫(yī)療行業(yè)中，已成為改善圍生期結(jié)局的重要手段。常用的方法有：（1）經(jīng)陰道負(fù)壓吸引；（2）被減胎兒心臟注射KCL和利多卡因；（3）被減胎兒心臟穿刺；（4）羊膜腔內(nèi)注射高漲鹽水。另外，減胎術(shù)的選擇時(shí)間及減胎方式都影響著減胎后的妊娠結(jié)局。因此，臨床上一般在妊娠7～8周即妊娠早期，選擇性減滅一定數(shù)量的胚胎，一般保留1個(gè)或2個(gè)正常的胚胎或胎兒[26]。減滅目標(biāo)妊娠囊，可選擇靠宮頸、最小胚體、有利于操作的妊娠囊[27]。相關(guān)文獻(xiàn)提示選擇性將三胎減為二胎，可顯著改善圍產(chǎn)期結(jié)局，而不增加流產(chǎn)率[28]。多胎妊娠減滅術(shù)是多胎妊娠出現(xiàn)后改善多胎妊娠結(jié)局的重要方法，臨床上的應(yīng)用相當(dāng)普遍。

4倫理學(xué)思考及社會(huì)思考

醫(yī)源性多胎妊娠是人類發(fā)展過(guò)程中因技術(shù)或人為因素所致的并發(fā)癥，可對(duì)母兒造成多種危害，引發(fā)一系列的倫理學(xué)思考及社會(huì)思考。輔助生殖醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則為不傷害、有利、尊重和公正原則[29]，即在對(duì)患者的疾病進(jìn)行診療的過(guò)程中，不僅要如實(shí)詳盡的告知治療的風(fēng)險(xiǎn)、危害、利弊及最優(yōu)方案、代替方案等決策，還要尊重患者的理性決定，并對(duì)整個(gè)診療過(guò)程及其后代進(jìn)行人文關(guān)懷，如近遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生、新生兒的出生健康等一系列的問(wèn)題。而臨床中，人為的選擇多胎違背了優(yōu)生優(yōu)育原則、社會(huì)公益原則以及有利于患者的倫理原則。多胎妊娠的子代發(fā)生早產(chǎn)、低體重兒、腦癱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的病例明顯增加，這些嚴(yán)重的并發(fā)癥不僅降低了人口素質(zhì)，同時(shí)增加就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力、雙方的心理負(fù)擔(dān)等難題，同時(shí)涉及到遠(yuǎn)期撫養(yǎng)、護(hù)理、教育費(fèi)用等社會(huì)健康問(wèn)題[30]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，雙胎妊娠分娩費(fèi)用是單胎的4.4倍，三胎是單胎的18倍，而四倍分娩增加至單胎的22.1倍[31， 32]。另外，多胎孕婦的住院率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用顯著增加，這不僅直接增加了經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也是醫(yī)療資源的潛在浪費(fèi)。

選擇性減胎術(shù)采用人為的手段減滅一個(gè)或多個(gè)胚胎或胎兒，作為改善醫(yī)源性多胎妊娠結(jié)局的重要手段，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越普遍，但也涉及到一些相應(yīng)的倫理問(wèn)題。爭(zhēng)議的主題集中在胎兒的本體地位以及道德地位。胎兒的本體地位是胎兒是不是人？胎兒的道德地位是指胎兒有沒(méi)有生命權(quán)。對(duì)于此問(wèn)題，涉及到多胎妊娠的倫理學(xué)和法律地位。目前，二者主要取決于道德和宗教的觀點(diǎn)以及流產(chǎn)的法律現(xiàn)狀。例如，天主教對(duì)待治療性流產(chǎn)的態(tài)度是任何對(duì)胎兒直接的攻擊都被視為“謀殺”；基督教認(rèn)為：流產(chǎn)是對(duì)生命的毀滅，只有具備要挽救母親生命的醫(yī)學(xué)原因，流產(chǎn)才是可接受的；猶太教允許減少過(guò)多的多胎妊娠的胎兒數(shù)，以便作為一種保護(hù)措施。在我國(guó)，雖然流產(chǎn)與減胎可以為社會(huì)接收，但是減胎術(shù)不是百分之百的成功，減胎也存在高風(fēng)險(xiǎn)，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)感染等。若被減胎兒是單絨毛膜囊多胎之一，減胎后保留胎兒的流產(chǎn)率更高。另外，借助減胎之名，人為的選擇胎兒性別，而這種選擇可能帶有性別歧視、經(jīng)濟(jì)利益，這不僅違背了生命的平等權(quán)，而且也涉及到道德倫理的問(wèn)題。

5其他endprint

在對(duì)多胎妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷時(shí)，常常面臨很多特殊的問(wèn)題。特別是單絨毛膜囊多胎，若在進(jìn)行減胎時(shí)，選擇向心腔內(nèi)注入氯化鉀，這可能會(huì)因氯化鉀通過(guò)胎盤血管通路而引起其他同胞胎兒的死亡。中孕時(shí)，在系統(tǒng)評(píng)估每個(gè)胎兒身體結(jié)構(gòu)有無(wú)異常時(shí)，宮高腹圍等檢查也受到一定限制，可能沒(méi)有實(shí)際的臨床意義。另外，血清生化指標(biāo)水平受到多胎兒的影響，異常值因正常胎兒所均衡，干擾正常判斷。在有創(chuàng)產(chǎn)前檢查時(shí)，技術(shù)操作存在安全性以及取樣上的有效性、準(zhǔn)確性。多胎妊娠時(shí)羊水穿刺或絨毛取樣技術(shù)上有難度。

多胎妊娠的特點(diǎn)決定其延長(zhǎng)至34周以上可降低圍生兒死亡率，同樣多胎分娩方式的選擇也影響著胎兒結(jié)局。王德智等[33]認(rèn)為分娩方式的選擇應(yīng)該結(jié)合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎兒數(shù)、胎先露、不孕史及產(chǎn)科合并癥等因素綜合加以考慮，原則上適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。有報(bào)道稱雙胎妊娠的胎兒在39周后基本停止發(fā)育，故40周可認(rèn)為過(guò)期妊娠，這延伸出多胎妊娠分娩的時(shí)機(jī)問(wèn)題，值得大家思考。

6總結(jié)

多胎妊娠被認(rèn)為是相反的妊娠結(jié)局[34]。從助孕的角度來(lái)看，多是因“獲得妊娠”這一期望值超越獲得妊娠后的潛在隱患。目前在輔助生殖技術(shù)等因素的影響下，多胎妊娠率仍然是較高的。雙胎及以上不僅增加了母嬰風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了一系列的費(fèi)用及引申的倫理學(xué)問(wèn)題。降低多胎妊娠的發(fā)生率，重在預(yù)防。選擇性單胚胎移植是降低多胎妊娠的根本方法，但強(qiáng)制性行選擇性單胚胎移植存在社會(huì)接受性、倫理與道德的困惑，引起人們的焦慮與不安[35]。對(duì)于已發(fā)生的多胎妊娠，權(quán)衡利弊，充分評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早行減胎術(shù)才是降低并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局的首選，但遠(yuǎn)期結(jié)局目前尚沒(méi)有充分的證據(jù)進(jìn)行評(píng)估。

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