陰道鏡下宮頸活檢和宮頸環(huán)形電切術(shù)后病理檢查對(duì)診斷宮頸病變的應(yīng)用價(jià)值

黃定坤 宋林勇 陳濤 陳金蓉 唐艷

【摘要】目的：分析在陰道鏡下進(jìn)行活檢及在宮頸環(huán)形電切手術(shù)后進(jìn)行病理檢查對(duì)于宮頸病變的診斷意義。方法：選取在我院經(jīng)人乳頭狀瘤病毒檢測(cè)及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常，或在檢查無發(fā)現(xiàn)異常但經(jīng)肉眼發(fā)現(xiàn)宮頸柱狀上皮出現(xiàn)中重度外翻的患者548例，對(duì)這些患者進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢及宮頸環(huán)形電切術(shù)，對(duì)比宮頸環(huán)形電切術(shù)前后的病理診斷結(jié)果的改變。結(jié)果：陰道鏡下宮頸活檢診斷結(jié)果與LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果的符合率為49.27%；兩種診斷方法對(duì)CIN分期Ⅱ/Ⅲ級(jí)及原位癌診斷的一致性經(jīng)Kappa分析，Kappa=0.63，一致性較高；陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后病理檢查總的準(zhǔn)確診斷率分別為82.30%、68.43%，對(duì)診斷CINⅡ/Ⅲ級(jí)的準(zhǔn)確診斷率分別為79.63%、81.48%，漏診斷率分別為20.37%、18.52%；陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后病理檢查對(duì)CINⅡ/Ⅲ級(jí)及原位癌的診斷與聯(lián)合診斷的一致性分析，K值分別是0.80、0.83。結(jié)論：陰道鏡下宮頸活檢及宮頸環(huán)形電切術(shù)后的病理檢查對(duì)診斷宮頸病變的診斷結(jié)果具有較高的一致性，兩種方法聯(lián)合診斷能顯著的提高診斷的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】陰道鏡；宮頸活檢；宮頸環(huán)形電切術(shù)；宮頸病變

Application value of colposcope cervical biopsy and pathological examination in the diagnosis of cervical lesions after loop electrosurgical excision procedureHUANG Dingkun1， SONG Linyong1， CHEN Tao1， CHEN Jinrong1， TANG Yan2. 1.Department of Pathology， Dujiangyan Peoples Hospital， Dujiangyan 611830， Sichuan， China； 2.Department of Gynecology， Dujiangyan Peoples Hospital， Dujiangyan 611830， Sichuan， China

【Abstract】Objectives： To analyze application value of colposcope cervical biopsy and pathological examination in the diagnosis of cervical lesions after loop electrosurgical excision procedure. Methods： 548 patients who received human papilloma virus detection in our hospital with abnormal cervical cytology， or who had moderate-to-severe cervical columnar epithelium were selected. Colposcope cervical biopsy and loop electrosurgical excision procedure were performed. Pathological diagnosis results before and after the procedure was compared. Results： Coincidence rate of colposcopic cervical biopsy and pathological examination results after LEEP was 49.27%； kappa analysis was conducted on the consistency of two diagnostic methods on CIN stage II / III and carcinoma and Kappa=0.63， with high consistency； correct diagnosis rates of colposcopy cervical biopsy and LEEP postoperative pathology check were 82.30% and 68.43% respectively. In the diagnosis of CIN II / III， the accurate diagnosis rates were respectively 79.63% and 81.48%； missed diagnosis rates were respectively 20.37% and 18.52%； consistency analysis on colposcopic cervical biopsy and LEEP postoperative pathologic examination in diagnosis of CIN II / III and carcinoma showed that K value were 0.80 and 0.83 respectively. Conclusion： Colposcopic cervical biopsy and LEEP postoperative pathologic examination have high consistency in the diagnosis of cervical lesions， the combined diagnosis of which can significantly improve the diagnostic accuracy.

【Key words】Vaginal； Cervical biopsy； Cervical loop electro resection； Cervical lesions

【中圖分類號(hào)】R737.33【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

宮頸癌是一種在臨床上常見的婦科惡性腫瘤，具有較高的發(fā)生率和病死率，據(jù)近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌在年輕女性中的發(fā)病率也在逐年升高[1，2]。盡早的檢測(cè)出癌前病變對(duì)防治宮頸癌至關(guān)重要。宮頸病變是除檢測(cè)出子宮頸上皮內(nèi)瘤（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）變外，還要檢測(cè)出宮頸浸潤(rùn)癌，這樣才能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善預(yù)后[3，4]。至今，對(duì)宮頸癌的檢測(cè)步驟為首先是細(xì)胞學(xué)檢查，其次是陰道鏡活檢，最后是組織學(xué)檢查，其中診斷結(jié)果確定的參考依據(jù)是細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，是預(yù)防宮頸癌的一種重要環(huán)節(jié)[5-7]。除陰道鏡活檢外，宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）作為一種宮頸的錐切術(shù)也具備對(duì)宮頸病變的診斷作用，其操作簡(jiǎn)單，切出血量少，可隨治隨走[8，9]。在本次研究中，除對(duì)陰道鏡活檢結(jié)果與LEEP診斷結(jié)果的符合性分析外，在分析兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月至2015年1月在我院經(jīng)人乳頭狀瘤病毒檢測(cè)及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常，或在檢查無發(fā)現(xiàn)異常但經(jīng)肉眼發(fā)現(xiàn)宮頸柱狀上皮出現(xiàn)中重度外翻的患者548例，所有入選患者均進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢及宮頸環(huán)形電切術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均非妊娠期，并均生育過；人乳頭狀瘤病毒檢測(cè)及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常；經(jīng)肉眼發(fā)現(xiàn)宮頸柱狀上皮出現(xiàn)中重度外翻；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；排除伴嚴(yán)重生殖道感染疾病的患者。入選患者年齡22～73歲，平均年齡（38.5±6.3）歲。

1.2診斷方法

陰道鏡下宮頸組織的活檢：所有患者在進(jìn)行檢查的前3d停止性生活，并不能使用局部用藥，在月經(jīng)結(jié)束后3～7d可接受檢查。使用VIZ-YDS電子陰道鏡，發(fā)現(xiàn)有異常的病灶后在鏡下進(jìn)行單點(diǎn)或者是多點(diǎn)的活組織檢查，如果在陰道鏡下沒有發(fā)現(xiàn)病灶或者圖像不清晰，則對(duì)宮頸的四個(gè)象限進(jìn)行多點(diǎn)活組織檢查。

LEEP術(shù)及手術(shù)后病理檢查：取患者膀胱結(jié)石的位置，常規(guī)消毒鋪巾，將宮頸顯露出，宮頸旁使用2%利多卡因5mL進(jìn)行局部麻醉，宮頸的表面采用碘酒溶液進(jìn)行涂擦以顯示病變的范圍。LEEP環(huán)形刀片型號(hào)為UM150A型，根據(jù)病情程度選擇尺寸不同的刀頭。電刀的功率設(shè)置為：電凝的功率為15～25W，電切的功率為40～60W。根據(jù)CIN的分期不同，切割范圍分別是：Ⅰ級(jí)范圍在碘不顯色區(qū)域外的1mm，深度大于10mm；Ⅱ～Ⅲ級(jí)在碘不顯色區(qū)域外的3mm，深度范圍在15～30mm；病灶小的可一次性切除，病灶范圍大的可分步切除，切除順序遵循先切表面再切頸管。病理檢查：將組織標(biāo)本切除，用10%的甲醛溶液進(jìn)行固定，然后送病理檢查。

1.3病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2015年WHO腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變：包括CINⅠ級(jí)和扁平濕疣；高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變：CINⅡ～Ⅲ級(jí)和原位癌。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，診斷結(jié)果的一致性采用Kappa分析，Kappa值的范圍在0.61～0.80則表示一致性較高，在0.81～1則表示一致性最高。

2結(jié)果

2.1陰道鏡下及LEEP術(shù)后病理診斷對(duì)比

陰道鏡下宮頸活檢診斷結(jié)果與LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果的符合率為49.27%。其中對(duì)診斷CIN分期Ⅰ級(jí)的符合率為44.56%，經(jīng)LEEP術(shù)后病理檢查分期診斷為CINⅡ/Ⅲ級(jí)級(jí)別上升的比例13.99%，分期級(jí)別下降的比例為41.45%；CIN分期Ⅱ/Ⅲ級(jí)及原位癌與LEEP術(shù)后病理診斷的符合率為73.33%，分期升至侵潤(rùn)癌所占比例為3.89%，分期下降的比例占22.78%。兩種方法對(duì)CIN分期Ⅱ/Ⅲ級(jí)及原位癌診斷的一致性經(jīng)Kappa分析，Kappa=0.63，一致性較高。經(jīng)陰道鏡下活組織檢驗(yàn)為慢性宮頸炎，在LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果診斷為CINⅠ級(jí)及Ⅱ/Ⅲ級(jí)比例為53.33%；陰道鏡下診斷為扁平濕疣，在LEEP術(shù)后病理診斷為CINⅠ級(jí)及Ⅱ/Ⅲ級(jí)比例為31.03%。見表1。

2.2陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果及LEEP術(shù)后病理診斷結(jié)果與兩種方法聯(lián)合診斷結(jié)果對(duì)比兩種方法總的準(zhǔn)確診斷率分別為82.30%、68.43%，陰道鏡下宮頸活檢診斷CINⅠ級(jí)及CINⅡ/Ⅲ級(jí)的準(zhǔn)確診斷率分別為78.67%、79.63%，漏診斷率分別為21.33%、20.37%；LEEP術(shù)后病理檢查診斷CINⅠ級(jí)及CINⅡ/Ⅲ級(jí)的準(zhǔn)確診斷率分別為62.08%、81.48%，漏診斷率分別為37.92%、18.52%。陰道鏡下宮頸活檢對(duì)CINⅡ/Ⅲ級(jí)及原位癌的診斷與聯(lián)合診斷一致性分析，K=0.80，LEEP術(shù)后病理檢查對(duì)CINⅡ/Ⅲ級(jí)及原位癌的診斷與聯(lián)合診斷的一致性分析，K=0.83。見表2。

3討論

近年來，宮頸癌在婦科惡性腫瘤中的發(fā)病率逐年上升，但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌也是目前唯一一種能通過醫(yī)學(xué)得到干預(yù)而使病死率及發(fā)病率降低的婦科惡性腫瘤[9，10]。CIN是宮頸癌的癌前病變狀態(tài)，其發(fā)生率也在呈逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)研究顯示，在CIN中有15%將發(fā)展為宮頸癌，CIN患者病情發(fā)展為浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性高出正常人很多[11，12]。對(duì)CIN及早的診斷及治療，是防治宮頸癌的關(guān)鍵因素，其中對(duì)宮頸微小浸潤(rùn)癌能夠及早發(fā)現(xiàn)，及早治療是使宮頸癌病死率及預(yù)后改善的重要原因。

CIN及宮頸癌在早期很難用肉眼進(jìn)行辨認(rèn)，直接盲目的進(jìn)行活組織檢驗(yàn)，又不能檢出較高的陽性率[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，陰道鏡在婦科檢查中已被廣泛應(yīng)用。陰道鏡本身具有放大技術(shù)，使得分辨率很大的提高，其主要的觀察部位為宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界處的轉(zhuǎn)化區(qū)，這些部位是宮頸病變的主要發(fā)生區(qū)域，在圖像發(fā)現(xiàn)異常的位置進(jìn)行活組織檢驗(yàn)，具有較高的陽性率。在本組研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下宮頸活檢總的準(zhǔn)確診斷率為82.30%，診斷CINⅡ/Ⅲ級(jí)的準(zhǔn)確診斷率為79.63%，與楊秀瑋等[14]研究結(jié)果接近，診斷CINⅡ/Ⅲ級(jí)漏診斷率為20.37%，這可能與病灶的數(shù)量較多，活組織取的不全面及醫(yī)師技術(shù)等有關(guān)。在陰道鏡下宮頸活組織檢驗(yàn)后經(jīng)LEEP術(shù)后病理檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CIN分期下降的現(xiàn)象，這可能是因?yàn)椴≡畹木窒扌浴㈥幍犁R活檢去除了部分病灶及手術(shù)時(shí)間也會(huì)造成病灶發(fā)生變化[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后病理診斷的診斷結(jié)果具有較高的一致性，經(jīng)Kappa分析，K=0.63。陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后病理檢查對(duì)CINⅡ/Ⅲ級(jí)及原位癌的診斷與聯(lián)合診斷的一致性分析，K值分別是0.80、0.83，兩種診斷方法聯(lián)合時(shí)的一致性均高于單獨(dú)診斷。兩種診斷方法在單獨(dú)診斷時(shí)，均具有較高的漏診率，陰道鏡下宮頸活檢診斷CINⅡ/Ⅲ級(jí)的漏診斷率為20.37%；LEEP術(shù)后病理檢查診斷CINⅡ/Ⅲ級(jí)的漏診斷率為18.52%，這就說明單獨(dú)的診斷方法的診斷結(jié)果作為宮頸病變的診斷依據(jù)并不具備較高的說服力，需兩種診斷方式聯(lián)合才能使診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高。

綜上所述， 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸環(huán)形電切術(shù)后的病理檢查對(duì)診斷宮頸病變的診斷結(jié)果具有較高的一致性，兩種方法聯(lián)合診斷能顯著的提高診斷的準(zhǔn)確性。

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