子宮動脈阻斷對腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床意義探討

張梅 蔣瓊

【摘要】目的：探討腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者的臨床應(yīng)用價值及其影響。方法：回顧分析2011年1月至2013年1月我院收治的288例子宮肌瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組，其中觀察組在腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)，對照組僅行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。對比兩組在術(shù)前肌瘤最大徑≤9cm、>9cm以及總體分析時術(shù)中情況、術(shù)后卵巢功能恢復(fù)、預(yù)后、妊娠等方面的差異。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均少于對照組，而術(shù)前肌瘤最大徑≤9cm患者手術(shù)中，對照組手術(shù)時間少于觀察組（P<0.05）；觀察組FSH、LH及E2均低于對照組（P<0.05）；與對照組相比，觀察組月經(jīng)異常癥狀緩解明顯、肌瘤復(fù)發(fā)率降低、發(fā)生閉經(jīng)較少及子宮體積縮小明顯（P<0.05），而術(shù)前肌瘤最大徑≤9cm患者手術(shù)中，兩組術(shù)后2個月月經(jīng)異常癥狀緩解無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；隨訪2年，兩組妊娠情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)能有效減少術(shù)中出血、減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低子宮肌瘤復(fù)發(fā)率，對內(nèi)分泌及妊娠無明顯影響，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤；腹腔鏡；子宮動脈栓塞術(shù)；子宮肌瘤剝除術(shù)

Clinical study on the role of laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockageZHANG Mei， JIANG Qiong△. Department of Obstetrics and Gynecology， Shiyan Traditional Chinese Medicine Hospital， Shiyan 442000， Hubei， China

【Abstract】Objectives： To investigate the effect of laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockage. Methods： The clinical data of 288 cases of hysteromyoma from 2011 to 2013 were analyzed retrospectively. They were divided into experimental group （laparoscopic hysteromyomectomy with uterine artery blockage） and control group （laparoscopic hysteromyomectomy without uterine artery blockage）. The condition during operation， postoperative recovery of ovarian function， prognosis， and the probability of pregnancy of two groups were compared. Results： Comparing with the control group， the operation time， blood loss and hospital stay length of experimental group were reduced， but the operation time extended in the maximum diameter ≤9cm uterine fibroids surgery （P<0.05）. FSH， LH and E2 of experimental group were lower than the control group （P<0.05）. Menstrual abnormalities of experimental group were relieved； fibroid recurrence rate was reduced； amenorrhea was more and uterine volume was reduced （P<0.05）， while the difference in menstrual abnormalities was not significant in the maximum diameter ≤9cm uterine fibroids surgery （P>0.05）. Pregnancy between the two groups was of no significant difference by 2-year follow-up （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockage is effective in decreasing intraoperative blood loss， operative trauma and recurrence rate without significant effect on endocrine and pregnancy， which deserves clinical expansion.

【Key words】Uterine fibroids； Laparoscopic surgery； Uterine artery embolization； Hysteromyomectomy

【中圖分類號】R711.74【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、繼發(fā)失血性貧血、盆腔腫物壓迫等，對患者的身心健康和生活質(zhì)量影響較大[1]。目前，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因其手術(shù)療效肯定、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，已經(jīng)在子宮肌瘤臨床治療時廣泛應(yīng)用。但是，該術(shù)式亦存在大肌瘤、多發(fā)肌瘤剔除手術(shù)術(shù)中止血難、術(shù)后出血多等弊端[2]，有時甚至需要中轉(zhuǎn)開腹從而延長了手術(shù)時間、加劇了手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，往往術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究回顧分析我院于2011年1月至2013年1月以來收治的腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者163例與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者125例的臨床資料，探討該手術(shù)方法在治療子宮肌瘤中的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1材料方法

1.1一般材料

選取2011年1月至2013年1月我院收治并接受治療的子宮肌瘤患者288例為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組，其中在腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)的163例患者為觀察組，年齡25～43歲，平均（34.14±3.27）歲；漿膜下肌瘤75例，肌壁間肌瘤88例；最大肌瘤直徑2～15cm，平均（8.12±2.33）cm；肌瘤數(shù)目1～12個，平均（4.81±1.57）個。而僅行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的125例患者為對照組，年齡26～42歲，平均（35.09±2.99）歲；漿膜下肌瘤46例，肌壁間肌瘤79例；最大肌瘤直徑2～11cm，平均（5.95±1.92）cm；肌瘤數(shù)目1～7個，平均（4.03±1.01）個。兩組患者年齡、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)B超或CT檢查明確診斷為間膜下或肌壁間子宮肌瘤，并排除宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤及宮頸癌患者；（2）子宮肌瘤最大直徑≤15cm；（3）患者及/或家屬知情同意；（4）排除提示存在合并子宮內(nèi)膜惡性病變或血清腫瘤標(biāo)志物及宮頸細(xì)胞學(xué)檢査提示潛在惡性可能者；（5）嚴(yán)重軀體疾患、藥物濫用及酒精依賴史予排除；（6）排除有心血管、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病及凝血功能障礙者。

1.3治療方法

手術(shù)時間選擇月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪巾，采用氣管插管全麻，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，患者取膀胱截石頭低足高位，放置舉宮器，常規(guī)建立氣腹，置入鏡頭檢查子宮、附件及盆腔情況。觀察組行腹腔鏡下子宮動脈阻斷后肌瘤剔除術(shù)，具體操作：沿子宮峽部盆漏斗韌帶方向剪開側(cè)腹膜，分離髂外動脈及髂外靜脈，暴露髂內(nèi)動脈前干，游離并顯露子宮動脈后，PK刀閉合子宮動脈，電凝寬度達(dá)到1.0cm[3]。阻斷子宮動脈后再行子宮肌瘤切除術(shù)，常規(guī)鈍性剝離假包膜剔除肌瘤，于肌瘤突出最明顯處用單極電凝鉤切開子宮及假包膜至肌瘤表面，牽引肌瘤，沿假包膜剝離肌瘤，手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，肌瘤應(yīng)用子宮旋切器旋切取出，并送病理檢查。用0號可吸收線連續(xù)縫合瘤腔，肌瘤較深者分兩層縫合。再次檢查手術(shù)創(chuàng)面無活動出血，將放出CO2氣體，拔除手術(shù)器械，4號絲線皮內(nèi)縫合穿刺口，外貼創(chuàng)口貼。對照組則采用常規(guī)操作，于子宮前、后、底等部位做切口，PK刀切開肌瘤假包膜達(dá)瘤體，銳、鈍性聯(lián)合的方法剝除瘤體，連續(xù)縫合止血并將瘤體粉碎、取出。

1.4觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間；（2）卵巢功能：采用免疫化學(xué)發(fā)光法測定術(shù)后6個月血清中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）水平；（3）預(yù)后情況：隨訪2年，定期復(fù)查，記錄患者月經(jīng)異常癥狀緩解、肌瘤復(fù)發(fā)、發(fā)生閉經(jīng)及子宮體積縮小情況；（4）妊娠情況：記錄隨訪2年中患者有無妊娠、結(jié)局等情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（±s）示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，若P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中情況比較

僅術(shù)前肌瘤最大徑≤9cm，患者手術(shù)中，對照組手術(shù)時間少于觀察組（P <0.05），而其余各項比較，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均減少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)后6個月卵巢功能檢查比較

觀察組FSH、LH及E2均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后2個月預(yù)后情況比較

術(shù)前肌瘤最大徑≤9cm患者手術(shù)中，對照組術(shù)后2個月月經(jīng)異常癥狀緩解較觀察組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），而其余各項與對照組比較，觀察組月經(jīng)異常癥狀緩解明顯、肌瘤復(fù)發(fā)率降低、發(fā)生閉經(jīng)較少及子宮體積縮小明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組妊娠情況比較

隨訪2年，兩組子宮肌瘤患者中，觀察組有生育要求者38例，其中成功妊娠18例，妊娠率為51.42%；對照組有生育要求者27例，其中成功妊娠11例，妊娠率為40.74%，兩者妊娠率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.28，P>0.05）。

3討論

近年來，子宮肌瘤發(fā)生率逐年升高、患病年齡明顯年輕化，因此，盡管子宮肌瘤的治療方法有手術(shù)治療、藥物治療、介入治療等，但綜合子宮肌瘤大小、位置、患者年齡、生育要求及個人意愿等因素，臨床上子宮肌瘤的治療出現(xiàn)明顯既要達(dá)到肌瘤根治的治療效果，還要滿足患者因生育等因素需要保留子宮的特點[4，5]。治療子宮肌瘤的方法有很多，如手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、其他治療等，米非司酮為代表的藥物治療通過影響子宮肌瘤的能量代謝，具有明顯縮小子宮肌瘤、減輕癥狀的作用，但僅對圍絕經(jīng)期女性患者效果明顯，而對生育期女性患者收效甚微，且服藥期間常發(fā)生的低雌激素反應(yīng)、停藥后的肌瘤復(fù)發(fā)率較高[6]。傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除手術(shù)，盡管具有根治徹底的優(yōu)點，但其存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、卵巢功能易損傷、切口疤痕影響美觀等不足。因此，自從腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤治療以來，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)點，目前腹腔鏡下微創(chuàng)行子宮肌瘤剝除術(shù)已成為主要趨勢[7]。

經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)現(xiàn)已成為一種比較成熟的子宮肌瘤治療方式，一般而言，其最佳適應(yīng)證是單發(fā)、直徑<9 cm的肌瘤，對適應(yīng)癥范圍內(nèi)肌瘤的處理比較徹底。但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中無法直接觸摸子宮，止血時無法運(yùn)用止血帶阻斷子宮血供，止血較為困難，反復(fù)應(yīng)用電凝及鏡下縫合易導(dǎo)致小肌瘤殘余，切口愈合差等情況易導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高、出血術(shù)后月經(jīng)量多、閉經(jīng)等情況[8]。同時，如果肌瘤為多發(fā)、直徑>9 cm、位置深入闊韌帶或?qū)m頸，則不僅要求術(shù)者具備較高的水平，而且有可能術(shù)中需要選擇開腹肌瘤剝除甚至行子宮切除手術(shù)[9]。因此，子宮肌瘤栓塞術(shù)在行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)前先行將子宮動脈的阻斷，有效減少了腹腔鏡下出血多、解決了腹腔鏡下止血難的問題，方便術(shù)者術(shù)中清晰操作、精確手術(shù)，為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療體積較大、數(shù)目較多等肌瘤的手術(shù)提供了一種可能[10，11]。同時，國內(nèi)外多組研究證實子宮動脈阻塞能夠使瘤體發(fā)生缺血性改變，有效縮小瘤體，而子宮肌瘤細(xì)胞呈持續(xù)性的凋亡、壞死[12]。

本組研究回顧分析腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者163例與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者125例的臨床資料，其結(jié)果表明：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均少于對照組（P<0.05），證明腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)確有方便術(shù)者止血、操作，有利患者恢復(fù)的優(yōu)勢作用；而術(shù)前肌瘤最大徑≤9cm患者手術(shù)中，對照組手術(shù)時間少于觀察組（P<0.05）。我們考慮因為子宮動脈阻斷術(shù)在操作過程中需辨清血管，阻斷子宮肌瘤主要供血動脈，腹腔鏡下操作仍具有有一定的難度，需要時間，而對于單發(fā)、較小、位置較好的子宮肌瘤手術(shù)中，直接行子宮肌瘤剔除術(shù)更加便捷；血清FSH、LH及E2為反映卵巢功能的常用指標(biāo)，本組研究中觀察組FSH、LH及E2均低于對照組（P<0.05），則證明腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)對卵巢功能恢復(fù)更加有利；與對照組相比，觀察組月經(jīng)異常癥狀緩解明顯、肌瘤復(fù)發(fā)率降低、發(fā)生閉經(jīng)較少及子宮體積縮小明顯（P<0.05），這是因為子宮供血較為豐富，子宮主要供血子宮動脈被阻斷后，其他分支動脈會逐漸恢復(fù)子宮血供，最終恢復(fù)到正常水平，機(jī)體恢復(fù)快，而肌瘤組織的血流灌注水平在術(shù)后呈持續(xù)性下降，瘤體縮小，肌瘤細(xì)胞凋亡、壞死，能夠有效抑制腫瘤復(fù)發(fā)；而術(shù)前肌瘤最大徑≤9cm患者手術(shù)中，兩組術(shù)后2個月月經(jīng)異常癥狀緩解無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），考慮存在肌瘤較小時，經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)者術(shù)野清晰、方便操作，對肌瘤剔除較為徹底，因此臨床癥狀緩解明顯；而隨訪2年，兩組妊娠情況比較雖然無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但考慮到術(shù)后妊娠要求患者例數(shù)較少、術(shù)后避孕方式不規(guī)律等因素，我們認(rèn)為腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)是否對妊娠有影響，仍需下步具體研究。

總體而言，腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剝除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、術(shù)野清晰、便于操作、止血徹底等優(yōu)點，而且可明顯改善患者癥狀、減少肌瘤復(fù)發(fā)、利于卵巢功能恢復(fù)、保持器官完整性，但對于盆腔炎癥未控制、動脈硬化者等子宮肌瘤介入治療禁忌癥者時應(yīng)慎重考慮該術(shù)治療[2，13，14]，且醫(yī)療成本高，對經(jīng)濟(jì)困難的患者中較難開展。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤剔除術(shù)能有效減少術(shù)中出血、減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低子宮肌瘤復(fù)發(fā)率，對內(nèi)分泌及妊娠無明顯影響，臨床療效肯定，結(jié)合患者年齡、生育要求、臨床表現(xiàn)及經(jīng)濟(jì)可承擔(dān)條件等因素后，可優(yōu)先考慮用該術(shù)進(jìn)行子宮肌瘤治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Froeling V， Scheurig-Muenkler C， Hamm B， et al. Uterine artery embolization to treat uterine adenomyosis with or without uterine leiomyomata： results of symptom control and health-related quality of life 40 months after treatment. Cardio Vascular and Interventional Radiology， 2011， 35（3）：523-529.

[2]李林晏.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療子宮肌瘤比較分析.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（17）：1411-1412.

[3]Vercellino G，Erdemoglu E，Joe A，et al. Laparoscopic temporary clipping of uterine artery during laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol Obstet，2012，286（5）：1181-1186.

[4]宋光輝，張松英，李百加，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局及相關(guān)因素分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（35）：2816-2819.

[5]賴秀芳，子宮肌瘤不同手術(shù)方法治療對患者卵巢功能和性功能的影響觀察. 河北醫(yī)學(xué)，2014，20（6）：969-972.

[6]Lurie S， Piper I， Woliovitch I， et al. Age-related prevalence of sonographicaly confirmed uterine myomas. J Obstet Gynaecol， 2011， 25（1）：42-44.

[7]林少梅，楊瑋琳，韓鳳瓊，等.子宮肌瘤剝除術(shù)中先行子宮動脈阻斷對生育功能及肌瘤復(fù)發(fā)率的影響.中國婦幼保健，2013，28（19）：3180-3182.

[8]Lee WL，Liu WM，F(xiàn)uh JL，et al. Use of uterine vessel occlusion in the management of uterine myomas： two different approaches .Fertil Steril，2010，94（5）：1875-1881.

[9]黃海偉，謝虹，陳麗娟.腹腔鏡下子宮動脈主干阻斷聯(lián)合肌瘤剝除治療子宮肌瘤的臨床研究.中國婦幼保健，2012，27（5）：765-766.

[10]張紅梅. 腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)臨床效果及注意事項探討.中國醫(yī)藥指南，2009，7（21） ： 91-92.

[11]Helal A，Mashal Ael M，Amer T. Uterine artery occlusion for treatment of symptomatic uterine myoma. JSLS，2010，14（3）：386-390.

[12]劉祿斌，張光金，徐惠成，等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)輔助子宮肌瘤挖除術(shù)對患者生育功能及肌瘤復(fù)發(fā)率的影響.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（15）：1517-1519.

[13]何艷珍，袁建寰.腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤180例臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：59-60.

[14]Minakata H. Oxytocin/vasopressin and gonadotropin-releasing hormone from cephalopods to vertebrates. Ann N Y Acad Sci，2010，7（1200）：33-42.