固定瑞芬太尼用量調(diào)節(jié)丙泊酚用量控制MAP與固定丙泊酚用量調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制MAP麻醉效果比較

劉　華，袁承城，呂東森，周　騫，康　力，劉煥結(jié)，羅　芬

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

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固定瑞芬太尼用量調(diào)節(jié)丙泊酚用量控制MAP與固定丙泊酚用量調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制MAP麻醉效果比較

劉華，袁承城，呂東森，周騫，康力，劉煥結(jié)，羅芬

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

目的觀察比較中青年患者接受擇期手術(shù)實(shí)施靜脈復(fù)合全麻過程中，恒速泵注不同劑量瑞芬太尼調(diào)節(jié)丙泊酚泵速控制MAP與恒速泵注不同劑量丙泊酚調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵速控制MAP全麻維持方法的麻醉效果。方法選擇接受擇期手術(shù)需實(shí)施全麻的中青年患者390例，隨機(jī)分為13組，每組30例。全麻誘導(dǎo)后，維持麻醉分為恒速泵注不同劑量瑞芬太尼調(diào)節(jié)丙泊酚用量控制維持MAP(簡(jiǎn)稱RB法)和恒速泵注不同劑量丙泊酚調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制維持MAP(簡(jiǎn)稱BR法)2種方法。RB法設(shè)6組，瑞芬太尼泵速分別為60 μg/(kg·h)(R60組)、55 μg/(kg·h)(R55組)、50 μg/(kg·h)(R50組)、45 μg/(kg·h)(R45組)、40 μg/(kg·h)(R40組)、30 μg/(kg·h)(R30組)，丙泊酚起始泵速3 mg/(kg·h)，調(diào)節(jié)丙泊酚泵速控制維持MAP比基礎(chǔ)MAP降低>0～10%(含15例降>0～5%和15例降>5%～10%)。BR法設(shè)7組，丙泊酚泵速分別為10 mg/(kg·h)(B10組)、8 mg/(kg·h)(B8組)、7 mg/(kg·h)(B7組)、6 mg/(kg·h)(B6組)、5 mg/(kg·h)(B5組)、4 mg/(kg·h)(B4組)、3 mg/(kg·h)(B3組)，瑞芬太尼起始泵速60 μg/(kg·h)，調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵速控制維持MAP比基礎(chǔ)MAP降低>0～10%(含15例降低>0～5%和15例降低>5%～10%)。13組控制性降壓均在手術(shù)結(jié)束前5 min停止。結(jié)果①2種方法均能達(dá)到把維持MAP控制并維持在比其基礎(chǔ)MAP降低>0～10%的效果，2種方法中各組的HR隨著MAP的降低而被動(dòng)降低，降低的HR對(duì)阿托品的增加心率作用敏感，麻醉中按需靜注適量阿托品能把HR維持在55次/min以上。②在達(dá)到同一控制范圍的維持MAP時(shí)， BR法各組(除B6、B7、B8組間瑞芬太尼用量相近外)與RB法各組均表現(xiàn)為丙泊酚用量與瑞芬太尼用量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.91和r=-0.94,P<0.05)；瑞芬太尼用量與睜眼時(shí)間無關(guān)；丙泊酚用量與睜眼時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.96和r=0.97,P<0.05)；BR法各組每一組內(nèi)瑞芬太尼用量都存在個(gè)體差異；RB法各組每一組內(nèi)丙泊酚用量都存在個(gè)體差異。當(dāng)瑞芬太尼用量越大，丙泊酚用量越小時(shí)，拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率和躁動(dòng)發(fā)生率越小并趨向于零。2種方法13個(gè)組別中存在著瑞芬太尼用量、丙泊酚用量相近的對(duì)應(yīng)關(guān)系是： R60組與B3組相對(duì)應(yīng)，R50組與B4組相對(duì)應(yīng)，R45組與B5組相對(duì)應(yīng)，R40組與B6組相對(duì)應(yīng)，R30組與B10組相對(duì)應(yīng)。每一對(duì)應(yīng)組間的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。③全麻維持效果：B3組、B4組、B5組、R60組、R55組、R50組、R45組均達(dá)Ⅰ級(jí)，B6組、R40組均達(dá)Ⅱ級(jí)，B7組達(dá)Ⅲ級(jí)，B8組、B10組、R30組均達(dá)Ⅳ級(jí)。結(jié)論全麻維持中無論是固定丙泊酚用量調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量還是固定瑞芬太尼用量調(diào)節(jié)丙泊酚用量均可以達(dá)到控制性降壓的目的。丙泊酚用量與瑞芬太尼用量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，丙泊酚用量與睜眼時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)，而瑞芬太尼用量與睜眼時(shí)間無關(guān)，瑞芬太尼用量越大(丙泊酚用量也越小)清醒越快，清醒的質(zhì)量越高，拔管嗆咳、躁動(dòng)率幾乎為零。瑞芬太尼維持用量≥45 μg/(kg·h)后，全麻維持效果評(píng)級(jí)均達(dá)Ⅰ級(jí)。

瑞芬太尼；丙泊酚；全麻維持；維持效果

文獻(xiàn)報(bào)道即使瑞芬太尼用量達(dá)到150 μg/(kg·h)，瑞芬太尼本身也不具有降壓作用，但與丙泊酚合用后卻加強(qiáng)丙泊酚的降壓效應(yīng)，起降壓作用的主要是丙泊酚的用量[1]。這對(duì)于ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)的中青年擇期手術(shù)患者實(shí)施固定丙泊酚劑量調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制全麻維持中MAP的方法不存在問題，但對(duì)于ASA Ⅲ級(jí)以上中青年擇期手術(shù)患者、或失血性低血壓或感染伴電解質(zhì)紊亂又酸中毒的低血壓急診患者或老年患者而言，丙泊酚的降壓作用卻是一個(gè)嚴(yán)重的問題，有時(shí)甚至不能給足麻醉藥，使麻醉深度不足，同時(shí)卻要靜滴升壓藥并肌松藥才能維持正常生命體征的程度。要解決這一臨床實(shí)際問題，有必要同時(shí)了解中青年擇期手術(shù)實(shí)施固定不同劑量瑞芬太尼調(diào)節(jié)丙泊酚用量控制全麻維持中MAP的方法所體現(xiàn)的瑞芬太尼、丙泊酚維持的量效關(guān)系，和固定不同劑量丙泊酚調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制全麻維持中MAP的方法所體現(xiàn)的瑞芬太尼、丙泊酚維持的量效關(guān)系，并把2種方法比較才能做出判斷。本研究用了5年時(shí)間完成了計(jì)劃的390個(gè)臨床麻醉病例觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意簽字實(shí)施擇期手術(shù)接受全麻的中青年患者390例， ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，術(shù)前無高血壓病史，無肝、腎功能異常，術(shù)中失血量在500 mL以內(nèi)。排除心血管、顱腦、腎上腺及甲狀腺手術(shù)和緊張性血壓升高患者。依全麻維持中恒速泵注麻藥及調(diào)節(jié)麻藥的不同先分為恒速泵注不同劑量瑞芬太尼調(diào)節(jié)丙泊酚用量控制維持MAP(簡(jiǎn)稱RB法)和恒速泵注不同劑量丙泊酚調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制維持MAP(簡(jiǎn)稱BR法)2種方法。然后RB法再按瑞芬太尼用量分為6組：R60組[瑞芬太尼60 μg/(kg·h)]30例，男17例，女13例；年齡(44.99±12.04)歲；體質(zhì)量(62.33±14.12)kg。R55組[瑞芬太尼55 μg/(kg·h)]30例，男18例，女12例；年齡(45.13±12.31)歲；體質(zhì)量(63.95±13.09)kg。R50組[瑞芬太尼50 μg/(kg·h)]30例，男18例，女12例；年齡(45.17±12.45)歲；體質(zhì)量(63.55±14.33)kg。R45組[瑞芬太尼45 μg/(kg·h)]30例，男17例，女13例；年齡(44.89±12.84)歲；體質(zhì)量(63.12±14.21)kg。R40組[瑞芬太尼40 μg/(kg·h)]30例，男17例，女13例；年齡(45.78±12.51)歲；體質(zhì)量(64.01±13.22)kg。R30組[瑞芬太尼30 μg/(kg·h)]30例，男18例，女12例；年齡(44.98±11.98)歲；體質(zhì)量(63.15±14.00)kg。BR法再按丙泊酚用量分為7組：B10組[丙泊酚10 mg/(kg·h)]30例，男17例，女13例；年齡(44.98±11.44)歲；體質(zhì)量(60.61±12.92)kg。B8組[丙泊酚8 mg/(kg·h)]30例，男18例，女12例；年齡(45.38±12.24)歲；體質(zhì)量(62.01±14.02)kg。B7組[丙泊酚7 mg/(kg·h)]30例，男17例，女13例；年齡(44.45±12.16)歲；體質(zhì)量(62.35±14.35)kg。B6組[丙泊酚 6mg/(kg·h)]30例，男18例，女12例；年齡(45.11±12.21)歲；體質(zhì)量(61.45±13.55)kg。B5組[丙泊酚5 mg/(kg·h)]30例，男18例，女12例；年齡(45.38±12.24)歲；體質(zhì)量(62.95±13.45)kg。B4組[丙泊酚4 mg/(kg·h)]30例，男17例，女13例；年齡(46.02±13.03)歲；體質(zhì)量(43.25±15.15)kg。B3組[丙泊酚3 mg/(kg·h)]30例，男18例，女12例；年齡(45.09±10.99)歲；體質(zhì)量(62.21±14.23)kg。13組年齡、男女比例、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2麻醉方法全麻誘導(dǎo)：13組均不用術(shù)前藥，參照文獻(xiàn)[1]方法，氣管插管后采用Aestiva/5型麻醉機(jī)控制通氣,潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，氧流量2 L/min，維持pET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全麻維持：RB法6組分別恒速泵注瑞芬太尼(宜昌人富藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：6140209，6141211)60 μg/(kg·h)、55 μg/(kg·h)、50 μg/(kg·h)、45 μg/(kg·h)、40 μg/(kg·h)、30 μg/(kg·h)，丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：KJ339， KK264)起始泵速3 mg/(kg·h)，手術(shù)開始后調(diào)節(jié)丙泊酚泵速控制維持MAP，在15 min內(nèi)把各組基礎(chǔ)MAP降低0～10%(含15例降低>0～5%和15例降低>5%～10%)并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚，再5 min后停用瑞芬太尼，靜注適量阿托品、新斯的明，患者清醒睜眼后拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)中依肌松需要靜注維庫溴銨每次2 mg，心率低于55次/min時(shí)靜注阿托品每次0.1 mg。BR法7組分別恒速泵注丙泊酚10 mg/(kg·h)、8 mg/(kg·h)、7 mg/(kg·h)、6 mg/(kg·h)、5 mg/(kg·h)、4 mg/(kg·h)、3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼起始泵速60 μg/(kg·h)，手術(shù)開始后調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制維持MAP，在15 min內(nèi)把各組基礎(chǔ)MAP降低0～10%(含15例降低>0～5%和15例降低>5%～10%)并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚，其他同RB法。13組麻醉中用GE-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀每5 min記錄1次SBP、DBP、MAP、ECG、HR、Sp(O2)、FiO2、熵指數(shù)(RE、SE)或BIS等參數(shù)。

1.3觀察項(xiàng)目①基礎(chǔ)MAP值：為手術(shù)前3 d早晨清醒未起床時(shí)測(cè)量的MAP均值(不足3 d，2 d和1 d也可以)，基礎(chǔ)MAP值×15×1為基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù)。②維持MAP平均值：為切皮后控制MAP降壓達(dá)標(biāo)開始到停止降壓期間每5 min MAP數(shù)值相加的總和除以每5 min的次數(shù)；維持MAP差值：全麻維持降壓期間最高M(jìn)AP與最低MAP之間的差值(出血引起MAP降低除外)；維持MAP波動(dòng)值：全麻維持降壓期間MAP 1次或持續(xù)升高超過15 mmHg的次數(shù)，0次波動(dòng)時(shí)計(jì)算值為1， 1次波動(dòng)的計(jì)算值為2，后面以此類推(因使用血管活性藥物引起的血壓升高除外)；維持MAP平穩(wěn)指數(shù) = 維持MAP平均值×維持MAP差值×維持MAP波動(dòng)值。③維持MAP平均值比基礎(chǔ)MAP值：(維持MAP平均值-基礎(chǔ)MAP值)/基礎(chǔ)MAP值×100%；維持MAP平穩(wěn)指數(shù)比基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù)：(維持MAP平穩(wěn)指數(shù)-基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù))/基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù)×100%。④降壓達(dá)標(biāo)維持瑞芬太尼用量及用量范圍，降壓達(dá)標(biāo)維持丙泊酚用量及用量范圍，丙泊酚用量與瑞芬太尼用量的關(guān)系。⑤睜眼時(shí)間：停用丙泊酚到呼叫患者睜眼的時(shí)間。丙泊酚用量與睜眼的時(shí)間的關(guān)系。⑥2種方法瑞芬太尼用量、丙泊酚用量相接近的組與組關(guān)系。⑦手術(shù)時(shí)間，隨訪有無術(shù)中知曉。⑧全麻維持效果評(píng)級(jí)。評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2　結(jié)　　果

①2種方法均能達(dá)到把維持MAP控制并維持在比其基礎(chǔ)MAP降低0～10%范圍的效果，2種方法中各組的HR隨著MAP的降低而被動(dòng)降低，降低的HR對(duì)阿托品的增加心率作用敏感，麻醉中按需靜注適量阿托品能把HR維持在55次/min以上。②在達(dá)到同一控制范圍的維持MAP時(shí)，BR法各組(除B6、B7、B83組間瑞芬太尼用量相近外)與RB法各組均表現(xiàn)為丙泊酚用量與瑞芬太尼用量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.91和r=-0.94,P<0.05),瑞芬太尼用量與睜眼無關(guān),丙泊酚用量與睜眼時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.96和r=0.997,P<0.05)，見表2及表3；RB法各組每一組內(nèi)丙泊酚用量都存在個(gè)體差異,BR法各組每一組內(nèi)瑞芬太尼用量都存在個(gè)體差異,見表4；當(dāng)瑞芬太尼用量越大，丙泊酚用量越小時(shí)，拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率和躁動(dòng)發(fā)生率越小并趨向于零；瑞芬太尼45 μg/(kg·h)及以上各組和丙泊酚5 mg/(kg·h)及以下各組均無清醒、拔管引起的嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生；瑞芬太尼40 μg/(kg·h)及以上各組只是誘導(dǎo)時(shí)使用肌松藥1次，維持未再使用肌松藥，手術(shù)中均未發(fā)生體動(dòng)。2種方法13個(gè)組別中存在著瑞芬太尼用量、丙泊酚用量相近的對(duì)應(yīng)關(guān)系是： R60組與B3組相對(duì)應(yīng)，R50組與B4組相對(duì)應(yīng)，R45組與B5組相對(duì)應(yīng)，R40組與B6組相對(duì)應(yīng)，R30組與B10組相對(duì)應(yīng)。每一對(duì)應(yīng)組間的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表4。③全麻維持效果評(píng)級(jí)：B3組、B4組、B5組、R60組、R55組、R50組、R45組均達(dá)Ⅰ級(jí)，B6組、R40組均達(dá)Ⅱ級(jí)，B7組達(dá)Ⅲ級(jí)，B8組、B10組、R30組均達(dá)Ⅳ級(jí)。

表1　中青年擇期手術(shù)瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻維持效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

注：各變化數(shù)值最大的歸入哪一級(jí)別就判定全麻維持效果屬于哪一級(jí)別；特級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為理想全麻維持狀態(tài)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為非理想全麻維持狀態(tài)。

3　討　　論

本課題組從中國(guó)知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索到截止2015年底國(guó)內(nèi)發(fā)表及所參考的國(guó)外相關(guān)的瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管靜脈復(fù)合全麻文獻(xiàn)(包括控制性降壓文獻(xiàn))3 500余篇，對(duì)整個(gè)全麻維持過程的麻醉效果評(píng)價(jià)沒有可用的方法，均是全麻維持中取一個(gè)點(diǎn)或幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR值判定維持效果，不能完整體現(xiàn)整個(gè)全麻維持過程中MAP和HR的持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)，本研究先把整個(gè)全麻維持中每5 min測(cè)得的MAP值相加，用得出的總和除以出現(xiàn)的5 min的次數(shù)得出維持MAP平均值,再計(jì)算出全麻維持中維持MAP差值和維持MAP波動(dòng)值，最后把全麻維持中的維持MAP平均值、差值和波動(dòng)值三者相乘得出維持MAP平穩(wěn)指數(shù)，同時(shí)計(jì)算維持MAP平穩(wěn)指數(shù)與基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù)的百分比值，利用不同數(shù)值的維持MAP平穩(wěn)指數(shù)與基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù)的百分比值、睜眼時(shí)間和知曉發(fā)生率制定了一個(gè)中青年擇期手術(shù)瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻維持效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(修改版)，這個(gè)全麻維持效果評(píng)級(jí)在本研究中主要代表全麻維持中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)狀態(tài)，如果能夠再加上腎上腺素、去甲腎上腺素和血糖實(shí)時(shí)測(cè)定結(jié)果的話就能夠把全麻維持過程中MAP的穩(wěn)定狀態(tài)和鎮(zhèn)痛深度更準(zhǔn)確、更完整地體現(xiàn)出來。維持MAP平穩(wěn)指數(shù)與基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù)的百分比值降低越大說明全麻維持中MAP曲線波動(dòng)的范圍越小，即維持MAP差值越小，血流動(dòng)力學(xué)越平穩(wěn)。這個(gè)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)沒有包括HR的變化數(shù)據(jù)是因?yàn)樵谌鸱姨?、丙泊酚氣管插管靜脈復(fù)合全麻維持過程中HR被動(dòng)的隨著MAP變化和麻醉時(shí)間延長(zhǎng)而減慢到55次/min以下，維持過程中需使用阿托品，而麻醉實(shí)施者使用阿托品的用量會(huì)干擾HR的穩(wěn)定程度。

表2　RB法各組全麻維持過程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定數(shù)據(jù)比較±s，%)

注：①丙泊酚用量與瑞芬太尼用量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),r=-0.91，P<0.05；②丙泊酚用量與睜眼時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)，r=0.96，P<0.05。

表3　BR法各組全麻維持過程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定數(shù)據(jù)比較±s，%)

注：①丙泊酚用量與瑞芬太尼用量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，r=-0.94,P<0.05；②丙泊酚用量與睜眼時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)，r=0.997,P<0.05。

表4　BR法與RB法瑞芬太尼、丙泊酚用量相對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)比較±s)

注：①丙泊酚用量組間比較，P>0.05；②瑞芬太尼用量組間比較，P>0.05。

本研究的2種方法中瑞芬太尼用量與丙泊酚用量相對(duì)應(yīng)的關(guān)系是R60組與B3組相對(duì)應(yīng)，R50組與B4組相對(duì)應(yīng)，R45組與B5組相對(duì)應(yīng)，R40組與B6組相對(duì)應(yīng)，R30組與B10組相對(duì)應(yīng)。每一對(duì)應(yīng)組間的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每一對(duì)應(yīng)組的全麻維持效果評(píng)級(jí)均相同。說明2種方法無論是固定瑞芬太尼用量調(diào)節(jié)丙泊酚用量，還是固定丙泊酚用量調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量，相近的瑞芬太尼、丙泊酚配伍用量均能產(chǎn)生相近的維持MAP控制幅度、相同的全麻維持效果、相同的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度。瑞芬太尼本身并不降壓[1]，手術(shù)過程中手術(shù)刺激的強(qiáng)弱是變化的，全麻中恒定丙泊酚的泵速，隨手術(shù)刺激的強(qiáng)弱調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量維持鎮(zhèn)痛深度的做法有合理性，如本研究的BR法。但在找到了人群中能完全抑制最強(qiáng)手術(shù)操作應(yīng)激反應(yīng)的瑞芬太尼使用劑量后，調(diào)節(jié)丙泊酚用量維持恰當(dāng)鎮(zhèn)靜深度的做法不僅使全麻維持中血壓降低幅度完全可以人為控制，還可維持相對(duì)較快的清醒速度，避免清醒、拔管時(shí)嗆咳、躁動(dòng)和血壓過度升高，適用人群更廣泛，如本研究的RB法。對(duì)于ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)的中青年患者來說，2種全麻方法均可帶來穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。對(duì)老年人和低血壓的急診手術(shù)患者實(shí)施麻醉，丙泊酚藥量稍多一點(diǎn)MAP就會(huì)降低很多，丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用又弱，因此使用固定瑞芬太尼用量調(diào)節(jié)丙泊酚用量維持MAP的方法就更合適。因?yàn)樵谧銐虻逆?zhèn)痛基礎(chǔ)上，老年人和低血壓的患者需要的丙泊酚藥量也少，丙泊酚藥量少M(fèi)AP降低的也少，MAP就相對(duì)穩(wěn)定。另外瑞芬太尼用量較大時(shí)也有鎮(zhèn)靜和遺忘作用，不必?fù)?dān)心知曉問題。目前被廣泛使用的低劑量瑞芬太尼配伍低劑量丙泊酚的方法和低劑量瑞芬太尼配伍高劑量丙泊酚的方法[4-6]完全不具有抑制手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)的能力[7-11]。

本研究中B10組、R30組瑞芬太尼維持用量均約30 μg/(kg·h)，而丙泊酚維持用量均約10 mg/(kg·h)，是本研究中全麻維持效果評(píng)級(jí)最差的，均因瑞芬太尼用量相對(duì)較少，全麻中鎮(zhèn)痛不足，丙泊酚用量較大，鎮(zhèn)靜過度，當(dāng)手術(shù)刺激突然強(qiáng)烈時(shí)出現(xiàn)一過性血壓、心率突然升高，引起維持MAP差值和MAP波動(dòng)值升高，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)升高，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)與基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù)的比值也就升高。丙泊酚用量較大也使停用麻藥后清醒睜眼時(shí)間較長(zhǎng)，瑞芬太尼很快被代謝分解，而丙泊酚鎮(zhèn)靜作用還在持續(xù)，機(jī)體已感知疼痛，氣管和咽部的反射已恢復(fù)，所以拔管嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生較普遍。這2組瑞芬太尼的使用劑量與文獻(xiàn)[12]瑞芬太尼消除各種反應(yīng)的ED50為0.52 μg/(kg·min)即31.2 μg/(kg·h)的劑量相近，說明該文獻(xiàn)中的ED50不是臨床麻醉追求的最佳效果。

本研究中BR法的B6、B7、B8組間瑞芬太尼用量相近，達(dá)到的降壓幅度相近，說明丙泊酚在6 mg、7 mg、8 mg的維持劑量是一個(gè)降壓效果相近的平臺(tái)，如果丙泊酚在6 mg的維持劑量已不能進(jìn)一步降低血壓，應(yīng)直接把丙泊酚提高到9 mg以上尋求新的降壓空間。本研究中在達(dá)到相同控制范圍的維持MAP情況時(shí)，2種方法中的各組均表現(xiàn)為：丙泊酚用量與瑞芬太尼用量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)；瑞芬太尼用量與睜眼無關(guān)；丙泊酚用量與睜眼時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)；而全麻維持效果評(píng)級(jí)也是瑞芬太尼用量較大的，丙泊酚用量較小的評(píng)級(jí)越好。如R60組、R55組、R50組、R45、B3組、B4組、B5組全麻維持效果評(píng)級(jí)均達(dá)Ⅰ級(jí)，說明瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合全麻鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是主要的，而且用量要適當(dāng)?shù)亩嘈45 μg/(kg·min)或以上]，但必須要配伍適當(dāng)量的丙泊酚，只是丙泊酚的量不要太多，鎮(zhèn)痛為主鎮(zhèn)靜適當(dāng)為佳。全麻維持效果評(píng)級(jí)均達(dá)Ⅰ級(jí)，也說明全麻維持中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好，停止使用麻藥后清醒較快。但鎮(zhèn)痛是否真的完全抑制了手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，還要做進(jìn)一步血糖、兒茶酚胺監(jiān)測(cè)予以確定。未實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、兒茶酚胺數(shù)據(jù)變化是本研究的不足。

本研究中RB法各組每一組內(nèi)丙泊酚用量都存在個(gè)體差異；BR法各組每一組內(nèi)瑞芬太尼用量都存在個(gè)體差異,說明無論是瑞芬太尼還是丙泊酚在人群中都存在個(gè)體差異。睜眼時(shí)間與丙泊酚用量正相關(guān)，說明丙泊酚用量越大，丙泊酚的蓄積越多，分解代謝時(shí)間延長(zhǎng)，故臨床麻醉不應(yīng)使用過大劑量的丙泊酚。睜眼時(shí)間與瑞芬太尼用量不相關(guān)，說明較大劑量的瑞芬太尼分解代謝依然很快，臨床麻醉可以使用較大劑量的瑞芬太尼。瑞芬太尼45 μg/(kg·h)及以上各組和丙泊酚5 mg/(kg·h)及以下各組均無清醒、拔管引起的嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生，無需考慮清醒前或麻醉中使用其他藥物預(yù)防清醒、拔管所致的嗆咳、躁動(dòng)。 麻醉清醒后痛覺過敏所有組別均發(fā)生，只是瑞芬太尼劑量越大，出現(xiàn)痛覺過敏時(shí)間越晚一些，如果使用較大劑量瑞芬太尼麻醉，在清醒拔管后，及時(shí)使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥并啟用鎮(zhèn)痛泵解決痛覺過敏應(yīng)該完全不是問題。瑞芬太尼45 μg/(kg·h)及以上各組只是誘導(dǎo)時(shí)使用肌松藥1次，維持中未再使用肌松藥，手術(shù)中均未發(fā)生體動(dòng)，說明瑞芬太尼的使用劑量可能產(chǎn)生了脊髓層面的阻滯，但未進(jìn)行肌松檢測(cè)，肌松程度不得而知，需進(jìn)一步觀察。

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Comparison of anesthesia effect between fixing dosage of remifentanil with regulating dosage of propofol and fixing dosage of propofol with regulating dosage of remifentanil for MAP controlling

LIU Hua,YUAN Chengcheng,LYU Dongsen,ZHOU Qian,KANG Li,LIU Huanjie,LUO Fen

(Traditional Chinese Medical Hospital of Baoan District，Shenzhen 518133，Guangdong，China)

Objective It is to compare anesthetic effect of two methods of general anesthesia maintenance in general anesthesia of young and middle aged selective operation.One method isdifferent dose of remifentanil fixed and the dose of propofol adjusted to control MAP,another is the dose of propofol fixed and the dose of remifentanil adjusted.Methods 390 young and middle aged patients who get selective surgery with general anesthesia were selected and divided into 11 groups randomly.Induction:13 groups was according to relevant

.Maintenance:There were two methods.One method isthedifferent dose of remifentanil fixed and the dose of propofol adjusted to control MAP (RB for short),another was the different dose of propofol fixed and the dose of remifentanil adjusted (BR for short).RB was divided into six groups in which the dose of remifentanil was 60 μg/(kg·h) (group R60),55 μg/(kg·h) (group R55),50 μg/(kg·h) (group R50),45 μg/(kg·h) (group R45),40 μg/(kg·h) (group R40) and 30 μg/(kg·h) (group R30).The initial dose of propofol was 3 mg/(kg·h).Adjust the dose of propofol to main the MAP which was about 0-10% lower than the basal MAP (including 15 cases of which MAP was 0-5% lower than the basal MAP and 15 cases of which MAP was 5-10% lower than the basal MAP).BR was divided into 7 groups in which the dose of propofol was 10 mg/(kg·h) (group B10),8 mg/(kg·h) (group B8),7 mg/(kg·h) (group B7),6 mg/(kg·h) (group B6),5 mg/(kg·h) (group B5),4 mg/(kg·h) (group B4) and 3 mg/(kg·h)(group B3).The initial dose of remifentanil was 60 μg/(kg·h).Adjust the dose of remifentanil to main the MAP which was about 0-10% lower than the basal MAP (including 15 cases of which MAP was 0-5% lower than the basal MAP and 15 cases of which MAP was 5-10% lower than the basal MAP).Controlling hypertension of 13 groups was stopped before 5 min of the end of surgery.Results ①The MAP of two methods in general anesthesia maintenance was about 0-10% lower than the basal MAP.The HR of two methods in each group was reduced passively along with the MAP reduced.The HR reduced is sensitive to the effect of atropine which increases heart rate.Venous injection atropine on-demand in anesthesia could maintain the HR over 50 times per min.②When the MAP in general anesthesia maintenance attains the same control area,the expression of BR except group B5,group B6and group B7among which the dose of remifentanil was close and RB was that negative correlation exists between the dose of propofol and remifentanil(r=-0.91or=-0.94,P<0.05); No correlation exists between the dose of remifentanil and duration of opening eyes；Positive correlation exists between the dose of propofol and duration of opening eyes(r=0.96，r=0.997,P<0.05); The dose of remifentanil in each group of BR exists individual difference; The dose of propofol in each group of RB exists individual difference; As the dose of remifentanil is higher,the dose of propofol is lower.The incidence rate of bucking and restlessness is lower and tends to zero.There was a close correspondence between the dose of remifentanil and propofol in two methods.Group R60corresponds to group B3; Group R50corresponds to group B4; Group R45corresponds to group B5; Group R40corresponds to group B6;Group R30corresponds to group B10; The dose of remifentanil and propofol was no significant differences between two corresponding groups in demographic data (P<0.05).③The effect of general anesthesia maintenance was graded.Group B3,group B4,group B5,group R60,group R55,group R50and group R45were gradeⅠ.Group B6and group R40were grade Ⅱ.Group B7was grade Ⅲ.Group B8,group B10and group R30were grade Ⅳ.Conclusion In general anesthesia maintenance,whether the dose of propofol was fixed and the dose of remifentanil was adjusted or the dose of remifentanil was fixed and the dose of propofol is adjusted,we would achieve our goal of controlled hypotension by the two methods.Negative correlation exists between the dose of propofol and remifentanil.Positive correlation exists between the dose of propofol and duration of opening eyes.No correlation exists between the dose of remifentanil and duration of opening eyes.As the dose of remifentanil is higher,the dose of propofol is lower.The incidence rate of bucking and restlessness is lower and tends to zero.The effect of general anesthesia maintenance was gradeⅠ,when the dose of remifentanil in general anesthesia maintenance is 45 μg/(kg·h)or higher.

Remifentanil; propofol; anesthesia maintained; maintain the effect

劉華，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究工作。

深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局2014年科研立項(xiàng)資助項(xiàng)目(2014111)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.008

R614

A

1008-8849(2016)28-3101-06

2016-04-10