多發(fā)性Spitz痣一例

李春曉　余　紅　姚志榮

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多發(fā)性Spitz痣一例

李春曉余紅姚志榮

患兒，男，5歲。8個(gè)月時(shí)左側(cè)鼻部出現(xiàn)米粒大褐色丘疹，逐漸增大成為紅褐色結(jié)節(jié)，類似皮疹于左側(cè)面部不斷發(fā)生,病理檢查示：真表皮交界處及真皮內(nèi)彌散性梭形痣細(xì)胞浸潤，呈對稱分布，痣細(xì)胞巢垂直于表皮。免疫組化示：Ki-67(<2%-3%+), HMB45(+), S-100(+)。

多發(fā)性Spitz痣；梭形痣細(xì)胞

Spitz痣(spitz nevi，SN)又稱良性幼年黑素瘤、梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞痣。本病由Spitz于1948年首先描述[1]。本病好發(fā)于兒童面部，也可見于四肢和軀干，皮損常為單發(fā)。現(xiàn)報(bào)道1例多發(fā)性Spitz痣。

臨床資料患兒，男，5歲。因面部多發(fā)紅褐色結(jié)節(jié)伴黑褐色丘疹4年就診?；純?個(gè)月時(shí)無明顯誘因左側(cè)鼻部出現(xiàn)一個(gè)米粒大褐色丘疹，界清，逐漸增大并突出皮面為紅褐色結(jié)節(jié)，無自覺癥狀，自行外用藥膏治療(具體不詳)無效。皮疹逐漸增多，波及整個(gè)左側(cè)面部。自2歲開始于左側(cè)面部、額部、耳部及頭皮出現(xiàn)散在分布的米粒大黑褐色丘疹，并逐漸增多。曾于外院診斷為血管瘤，行激光治療，皮疹較前變平，并出現(xiàn)萎縮。后皮疹仍有新發(fā)，于2013年6月來我院就診，皮膚科檢查：左側(cè)面部、額部、耳部及頭皮多發(fā)散在、孤立、高出皮面的半球形紅褐色結(jié)節(jié)，直徑約0.2～0.5 cm，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面光滑，界清，個(gè)別皮疹有凹陷或萎縮，伴有散在分布的米粒大黑褐色丘疹(圖1a、b)，考慮為“色素痣、血管瘤”。分別取紅褐色結(jié)節(jié)及黑褐色丘疹行病理檢查，兩處病理結(jié)果均示:表皮見均質(zhì)紅染團(tuán)塊狀物質(zhì)(Kamino bodies)；真表皮交界部分及真皮內(nèi)彌散性梭形痣細(xì)胞浸潤，呈對稱分布，痣細(xì)胞巢垂直于表皮；痣細(xì)胞核較大伴輕度異型，與周圍組織之間有裂隙(圖2a、b)。兩處皮損免疫組化示：Ki-67(<2-3%+)、HMB45(-)、S-100(+)(圖2c、d、e)。既往史：患者為足月順產(chǎn)，既往體健，家族中無類似病史。目前對患者進(jìn)行隨訪中，患者皮疹仍不斷增多。

圖11a、1b：患者左側(cè)面部、額部耳部及頭皮多發(fā)散在、孤立、高出皮面的紅褐色結(jié)節(jié)及黑褐色丘疹(部分皮疹為激光治療后)

討論Spitz痣又稱良性幼年黑素瘤、梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞痣[1]。SN是一種來源于黑素細(xì)胞的后天性良性腫瘤，在組織病理上類似惡性黑素瘤但其缺少黑素瘤的廣泛侵襲特性。SN好發(fā)于兒童和青少年，在成人相對較少見，約一半到三分之二的病人在20歲之前發(fā)病[2,3]。本病可分為單發(fā)性和多發(fā)性，多發(fā)性SN又可分為簇發(fā)性和彌散性。單發(fā)性較多見，多發(fā)性SN較少見，目前僅有60多例多發(fā)性SN報(bào)道[4]。SN皮損通常表現(xiàn)為孤立半球形的丘疹或結(jié)節(jié)，表面光滑、無毛，直徑大多在6 mm以下，大多數(shù)皮損發(fā)生于兒童面部和頭部以及成人軀干和四肢近端[5]。皮損顏色可為粉紅色、紅褐色甚至黑色。SN皮損通常呈現(xiàn)突發(fā)性，突然出現(xiàn)后逐漸增大并在一段時(shí)間內(nèi)保持相對穩(wěn)定[5]。本例患者為5歲兒童，8個(gè)月大時(shí)發(fā)病，家族中無類似病史。患者皮損發(fā)生于面部，表現(xiàn)為多發(fā)性孤立、界清、芝麻至黃豆大的紅褐色結(jié)節(jié)及多發(fā)芝麻大黑褐色丘疹。本例患者皮損表現(xiàn)類似血管瘤，但組織病理為梭形痣細(xì)胞增生，易與血管瘤鑒別。SN多為混合痣，也可為皮內(nèi)痣或交界痣。組織病理多表現(xiàn)為排列成巢狀或條索狀的梭形痣細(xì)胞和/或上皮樣痣細(xì)胞。根據(jù)SN組織學(xué)上痣細(xì)胞的異型性程度可將其分為三類：經(jīng)典SN、伴有非典型性特點(diǎn)的SN及非典型性SN。經(jīng)典SN鏡下表現(xiàn)為：對稱性、界限清楚的皮損；痣細(xì)胞排列呈楔形，痣細(xì)胞巢形狀、大小較一致且垂直于表皮；痣細(xì)胞巢之間或痣細(xì)胞巢與表皮之間存在裂隙；痣細(xì)胞及痣細(xì)胞巢越往真皮深層越成熟；細(xì)胞有絲分裂較少見，無異型性[6]。伴有非典型特點(diǎn)的SN：與經(jīng)典型SN的特點(diǎn)不完全相同，皮損結(jié)構(gòu)有輕度不對稱性且痣細(xì)胞巢的大小也有輕度異型性。非典型性SN：兼具有SN和Spitz樣黑素瘤的特點(diǎn)，皮損結(jié)構(gòu)具有不對稱性，邊界不甚清楚；隨真皮的深度加深，痣細(xì)胞及痣細(xì)胞巢缺少成熟性，細(xì)胞及細(xì)胞核具有異形性；細(xì)胞有絲分裂數(shù)量增加；可有痣細(xì)胞侵入皮下脂肪層[2,4]。本例患者皮損在組織學(xué)上對稱、界限清楚，痣細(xì)胞巢垂直于表皮，痣細(xì)胞及痣細(xì)胞巢越往真皮深層越成熟，符合經(jīng)典型SN的表現(xiàn)。

2a、2b：真表皮交界部分及真皮內(nèi)彌散性梭形痣細(xì)胞浸潤，細(xì)胞核較大伴輕度異型，周圍有空暈(HE，×100;200)；2c: Ki-67染色:(<2-3%+)；2d:HMB45染色:(-)；2e:S100染色：(+)

圖2紅褐色結(jié)節(jié)、黑褐色丘疹組織病理及免疫組化(×100)

由于SN尤其是非典型性SN在組織學(xué)表現(xiàn)上與黑素瘤相似，因此常用免疫組化來區(qū)分SN和黑素瘤。Ki-67作為細(xì)胞增殖的指標(biāo)，在經(jīng)典型SN中表達(dá)小于5%，在非典型性SN中表達(dá)率約為10%，而在大部分黑素瘤患者表達(dá)增加，陽性率平均為37%[7]。HMB-45在經(jīng)典型SN的皮損淺表部分表達(dá)增加，深層不表達(dá)，而在黑素瘤皮損淺、深層均表達(dá)增加[8]。經(jīng)典型SN中S100和Mart-1標(biāo)記弱且較彌散，而在黑素瘤中S100和Mart-1標(biāo)記較強(qiáng)且集中。經(jīng)典型SN中脂肪酸、P53、Bcl-2和Cdc-7的表達(dá)較黑素瘤弱。本例患者免疫組化結(jié)果是Ki-67(<2-3%+)、HMB-45(-)、S-100(+)，符合經(jīng)典型SN的特點(diǎn)。

SN在臨床上還需與化膿性肉芽腫、血管瘤、組織細(xì)胞瘤等鑒別[8]。鑒別困難時(shí)應(yīng)及時(shí)行皮膚活檢并行免疫組化，必要時(shí)行皮膚鏡檢查或行熒光原位雜交技術(shù)[6,9]。本例患者紅褐色結(jié)節(jié)與血管瘤相似，血管瘤質(zhì)地較軟，組織學(xué)表現(xiàn)為血管增生，但該患者皮損質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，病理活檢及免疫組化均符合Spitz痣的表現(xiàn)。

關(guān)于SN的治療目前仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為無論患者年齡大小，均需完全切除皮損[10]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為患者年齡越小，發(fā)生惡性黑素瘤的可能性越小。僅需對年齡小于12歲且組織學(xué)無非典型性表現(xiàn)的SN患者進(jìn)行定期隨訪[11]。隨訪過程中如出現(xiàn)以下情況需給予切除：出現(xiàn)潰瘍、皮損大于1 cm或增長較快，皮損為非對稱性、痣細(xì)胞浸潤真皮深層甚至達(dá)脂肪層、痣細(xì)胞較大且有較多的核分裂相[5,12]。對于非典型性SN需給予手術(shù)切除，切緣距離皮損至少為1 cm。有報(bào)道高達(dá)40%的非典型性SN患者有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故需同時(shí)對非典型性SN行前哨淋巴結(jié)清掃。SN由良性轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒詽撃艿膸茁噬胁磺宄7]。以往很少有報(bào)道SN有廣泛轉(zhuǎn)移或致死性的病例，只在診斷非常困難且與黑素瘤難以鑒別的患者出現(xiàn)[13]。本例患者臨床表現(xiàn)、組織學(xué)表現(xiàn)及免疫組化結(jié)果均提示患者為良性SN，未行手術(shù)切除，囑患者定期隨訪。

綜上所述，SN尤其是非典型性SN與黑素瘤在臨床及組織學(xué)表現(xiàn)方面相似，有時(shí)將兩者進(jìn)行鑒別較為困難，需借助免疫組化、皮膚鏡或熒光原位雜交技術(shù)等方法對兩者進(jìn)行鑒別，以便對患者做出正確診斷。

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(收稿：2013-12-02修回：2013-12-11)

Multiple Spitz nevi: a case report

LIChunxiao,YUHong,YAOZhirong.

DepartmentofDermatology,XinhuaHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

A 5-year-old male presented with a brown grain-like macula on the left side of the nose since 8 months old. The size of the lesion increased gradually and similar rashes appeared on the left face. Biopsy showed scattered spindle-shaped melanocytes in the junction of epidermis and dermis symmetrically and nevus cell nests with vertical orientation. Immunohistochemical analysis showed Ki-67 (<2%-3%+), HMB45 (-), S-100(+).

multiple Spitz nevi; spindle-shaped melanocyte

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院皮膚科，200092