高齡肺癌患者圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理體會(huì)

劉靜龔蘭娟李艷陳建媚李金霞

高齡肺癌患者圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理體會(huì)

劉靜①龔蘭娟①李艷①陳建媚①李金霞①

目的：探討高齡肺癌患者圍手術(shù)期呼吸道的護(hù)理方法，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇2013年1月-2014年12月本院胸外科收治的30例65歲以上的肺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組15例。觀察組主要通過(guò)圍手術(shù)期的心理護(hù)理、術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練與指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道護(hù)理、疼痛管理等對(duì)患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理干預(yù)；對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)呼吸道護(hù)理，比較兩組圍手術(shù)期一般資料。結(jié)果：兩組術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1、3、7 d疼痛評(píng)分均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)肺部感染、肺不張與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：高齡肺癌術(shù)后患者，積極的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理干預(yù)，能有效減少患者帶管時(shí)間、減輕疼痛、降低術(shù)后并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者早期康復(fù)。

高齡； 肺癌； 圍手術(shù)期； 呼吸道護(hù)理

First-author's address：Gaozhou People's Hospital，Gaozhou 525200，China

肺癌是世界上最常見且發(fā)病率呈持續(xù)增高的少數(shù)幾種惡性腫瘤之一，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)，肺癌已成為男性癌癥死亡的首位原因［1］。目前對(duì)肺癌的治療，手術(shù)作用持續(xù)發(fā)展，尤其是近10年來(lái)，肺癌的外科治療已經(jīng)發(fā)生顯著變化［2］。以此同時(shí)，對(duì)肺癌術(shù)后護(hù)理也提出新要求，尤其是對(duì)高齡肺癌術(shù)后患者的呼吸道護(hù)理。由于高齡患者多伴有其他疾病，且機(jī)體臟器功能低下，并隨年齡增長(zhǎng)逐漸減退，同時(shí)手術(shù)切口疼痛，患者術(shù)后不配合咳嗽，淤積在支氣管內(nèi)痰液不易咳出，而阻塞支氣管，增加術(shù)后肺炎、肺不張等發(fā)生率［3］。因此如何做好高齡肺癌患者圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理使患者盡快恢復(fù)，成為胸外科護(hù)理面臨的重要課題。本文就本院胸外科開展的30例高齡肺癌腔鏡手術(shù)患者術(shù)后情況，探討高齡肺癌患者圍手術(shù)期的呼吸道護(hù)理方法，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院胸外科2013年1月-2014年12月行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的30例65歲以上的肺癌患者，其中男18例，女12例，年齡65～78歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組15例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組術(shù)前一般臨床資料比較

1.2 護(hù)理 觀察組通過(guò)圍手術(shù)期心理護(hù)理、術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練與指導(dǎo)、術(shù)后呼吸道護(hù)理、疼痛的管理等對(duì)患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 確診癌癥后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)顯著的心理變化，因而入院后護(hù)理人員首先給予心理護(hù)理，做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，減輕患者對(duì)陌生環(huán)境的恐懼，告知其主管醫(yī)生和護(hù)士，使其具有歸屬感［4］。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬積極與患者溝通交流，幫助患者減輕心理壓力，使其充分感受到家庭和社會(huì)的關(guān)愛(ài)。關(guān)心體貼，言語(yǔ)和藹，耐心解釋，指導(dǎo)患者多看書、電視、聽音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力。除了治療外，也可給患者做健康知識(shí)宣教，如飲食方面，指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，少食多餐，以保證營(yíng)養(yǎng)。

1.2.1.2 術(shù)前呼吸功能鍛煉和指導(dǎo) （1）做好術(shù)前教育。術(shù)前應(yīng)做好呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備，控制呼吸道感染、改善肺功能。高齡肺癌患者大多有吸煙史，本研究中12例患者有40年吸煙史，耐心說(shuō)服患者術(shù)前2周戒煙，每天晨晚間做深呼吸運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練咳嗽排痰。有效咳嗽：囑患者取坐位或半坐位，屈膝，身體稍前傾，雙手抱膝或環(huán)抱一個(gè)枕頭，行深吸氣末屏氣3 s，然后縮唇緩慢呼氣，再深吸氣后屏氣3 s，然后進(jìn)行2～3次爆破性咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或自己用手按壓上腹部，以助咳嗽。咳嗽聲以胸部震動(dòng)發(fā)出3次/d，每次咳20下，告知患者有效咳嗽可預(yù)防肺不張、肺部感染。術(shù)前3～5 d指導(dǎo)訓(xùn)練患者深呼吸法，分別練習(xí)胸式深呼吸和腹式深呼吸，2～3 min/次，每次15 min左右［5］。若有大量支氣管分泌物，應(yīng)先行體位引流，痰液黏稠不易咳出者給予霧化吸入，利于預(yù)防、控制呼吸道感染。（2）改善肺功能，術(shù)前3～5 d護(hù)士指導(dǎo)患者做以下訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者爬樓運(yùn)動(dòng)，時(shí)間以患者能耐受為宜，2次d；每天訓(xùn)練散步和慢跑，以上兩項(xiàng)運(yùn)動(dòng)交替訓(xùn)練。方法如下：練習(xí)散步、慢跑時(shí)不要求速度和時(shí)間，患者可根據(jù)自己身體狀況間歇訓(xùn)練，2次/d。訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者忍耐力由小到大，最后能達(dá)到連續(xù)上下三層樓梯；散步和慢跑交替能連續(xù)完成到不感到心悸、氣短和疲勞為止。采用以上訓(xùn)練方法使之按期進(jìn)行手術(shù)。（3）密切觀察病情變化。出現(xiàn)呼吸道感染，應(yīng)控制感染后再擇期手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)當(dāng)天入室心理護(hù)理 手術(shù)前，了解觀察組患者情況，包括身體準(zhǔn)備和思想狀況，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講述手術(shù)成功病例，提高患者戰(zhàn)勝病癥的信心。熱情接待患者入手術(shù)室，介紹手術(shù)室布局，解除其對(duì)手術(shù)室的恐懼與陌生感，并介紹手術(shù)麻醉方式、術(shù)中體位及術(shù)中需要配合事項(xiàng)，態(tài)度要親切，消除患者的緊張心理［6］。對(duì)照組患者僅做好術(shù)前皮膚、藥物、病歷準(zhǔn)備，直接送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 心理護(hù)理 隨著術(shù)后原發(fā)病和病痛的解除、麻醉及手術(shù)的度過(guò)，患者在一定程度上有暫時(shí)的解脫，但又顯得非常疲乏和軟弱，故需詢問(wèn)術(shù)后患者和家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和看法，了解患者術(shù)后的心理感受，有無(wú)緊張、焦慮不安、恐懼、悲觀、猜疑或敏感等心理反應(yīng)。（1）鼓勵(lì)患者表達(dá)并穩(wěn)定其情緒，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者的巡視，進(jìn)行耐心細(xì)致地溝通交流，引導(dǎo)患者說(shuō)出自身感受，給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参浚唬?）提供解決術(shù)后不適的措施，如常詢問(wèn)患者，重視其主訴，及時(shí)采取措施解除切口疼痛、尿潴留等；（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)活動(dòng)，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)和功能鍛煉，加強(qiáng)指導(dǎo)，教會(huì)患者自理，起到穩(wěn)定患者情緒的作用；（4）加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而逐步接受術(shù)后軀體的變化，調(diào)整好心態(tài)，配合治療和護(hù)理。

1.2.3.2 術(shù)后呼吸道護(hù)理 協(xié)助排痰：（1）術(shù)后全麻未清醒前及時(shí)吸出呼吸道和口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸，同時(shí)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察心率和血氧飽和度。（2）扣背法：借助振動(dòng)，使分泌物松脫易于排出體外。方法：協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，操作者站于床邊，將手固定成背隆掌空狀（杯狀），從肺底部開始，自下而上，由外向內(nèi)在胸壁或背部輕輕叩擊，避開裸露的皮膚、肋骨、乳房等部位，邊叩邊鼓勵(lì)患者咳嗽，并用手按壓或抱緊術(shù)側(cè)胸廓，以保護(hù)傷口，減輕切口疼痛。（3）刺激咳嗽：操作者用拇指或食指在吸氣終末向內(nèi)壓刺激胸骨柄上窩的氣管，同時(shí)可橫向滑動(dòng)手指來(lái)刺激氣管引起咳嗽反射。（4）霧化吸入：術(shù)后常規(guī)霧化吸入，每次20 min為宜，煙霧不能過(guò)大，以免發(fā)生煙霧窒息，痰液較黏稠不易咳出者一般選用鹽酸氨索30 mg加異丙托溴銨500 μg加氯化鈉溶液10 mL霧化，或用異丙托溴銨2.5 mL加布地耐德2 mL霧化吸入15～20 min，這些方法均可使痰液稀釋，促進(jìn)黏液排出和纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于排痰［7］。（5）氣管吸痰：術(shù)后未拔除氣管導(dǎo)管患者應(yīng)及時(shí)從氣管內(nèi)吸出呼吸道分泌物，吸痰動(dòng)作輕而快，并注意分泌物的量和性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。（6）振動(dòng)排痰機(jī)：聽診肺部，確定治療部位和叩擊頭的種類、時(shí)間、頻率，治療前可先做20 min霧化吸入，每天治療2～3次，每次5～20 min，在餐前1～2 h或餐后2 h進(jìn)行。治療順序從下至上，由外向內(nèi)，避開肩胛骨和脊柱，每個(gè)部位叩擊30 s，對(duì)于感染部位，應(yīng)延長(zhǎng)叩擊時(shí)間，增強(qiáng)頻率，促進(jìn)其深部排痰，振動(dòng)排痰后應(yīng)及時(shí)吸痰，排痰后要觀察其痰量、顏色、性質(zhì)的變化。（7）病房環(huán)境：術(shù)后保持病室整潔、安靜，室溫保持在22～24 ℃，溫度保持在60%～70%，每天開窗通風(fēng)2次，30 min/次。（8）鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)不僅可以改善骨骼肌狀況，促進(jìn)肺復(fù)張，而且可以調(diào)節(jié)患者情緒，促進(jìn)血液循環(huán)，從精神和軀體上增強(qiáng)了患者的抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

1.2.3.3 術(shù)后止痛 目的是有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)，改善呼吸循環(huán)功能，促進(jìn)胸液排出，減輕患者疼痛利于其咳嗽、排痰，從而減少呼吸道并發(fā)癥。臨床上常用的止痛方法有鎮(zhèn)痛泵止痛和藥物止痛等。鎮(zhèn)痛泵一般可使用2～3 d，可根據(jù)患者疼痛度增加鎮(zhèn)痛泵藥物的輸入，指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰、翻身或起床活動(dòng)時(shí)按壓傷口，避免增加傷口張力，減輕術(shù)后患者的疼痛度，或根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑使用止痛藥?；颊咴缙诨顒?dòng)，可以促進(jìn)肺復(fù)張，同時(shí)可以使痰液松動(dòng)易于咳出，預(yù)防痰潴留引起的肺部感染。老年患者肺功能差，術(shù)后應(yīng)早期床上活動(dòng)。具體做法如下：（1）術(shù)后清醒，若生命體征平穩(wěn)，應(yīng)協(xié)助患者取半臥位。（2）對(duì)術(shù)后不能半臥的患者應(yīng)每2小時(shí)改變臥位一次。（3）一般術(shù)后24 h可以鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，每次離床活動(dòng)遵循三步曲原則：患者首先要完全清醒，生命體征平穩(wěn)，囑睜大雙眼，凝視天花板或窗外3～5 min，使其適應(yīng)由睡覺(jué)至睡醒的交替過(guò)程［9］。然后才緩緩坐起來(lái)，雙腳下垂，雙眼正視前方，或轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸，持續(xù)3～5 min，未出現(xiàn)頭暈、眩暈等不適再協(xié)助患者慢慢站起來(lái)，站立3～5 min，未出現(xiàn)體位性低血壓或其他不適后方可進(jìn)行床邊活動(dòng)。（5）鼓勵(lì)患者拔除引流管后2 h離床活動(dòng)，先在病室內(nèi)后病室外，運(yùn)動(dòng)量根據(jù)患者情況逐漸增加。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后疼痛評(píng)分采用口述描繪評(píng)分法（verbal rating scales，VRS），無(wú)或最輕疼痛評(píng)分評(píng)估為0分，每增加一個(gè)等級(jí)，增加1分，輕度疼痛計(jì)為1分，中度疼痛計(jì)為2分，重度疼痛（無(wú)需藥物鎮(zhèn)痛）計(jì)為3分，需要藥物鎮(zhèn)痛計(jì)為4分［10］，對(duì)疼痛進(jìn)行定量分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利康復(fù)出院，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。兩組患者圍手術(shù)期一般資料比較，見表2。兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)肺部感染、肺不張比較，見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期一般資料比較

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)肺部感染、肺不張比較 例

3 討論

在肺癌外科治療技術(shù)不斷進(jìn)步的今天，患者高齡已不再是手術(shù)治療的禁忌證。外科技術(shù)上的可行，圍手術(shù)期嚴(yán)格細(xì)致的護(hù)理，是保證患者順利康復(fù)的基石。高齡患者生理儲(chǔ)備功能普遍減退，調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力均相應(yīng)減低，其呼吸生理的主要變化是肺活量減少、殘氣量增加，肺和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)改變，肺順應(yīng)性降低，膈肌活動(dòng)幅度減少［11-14］。胸部手術(shù)，尤其是肺癌根治術(shù)，對(duì)患者呼吸功能損傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。文獻(xiàn)［15］報(bào)道，開胸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%，是圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前肺癌手術(shù)切除率為85%～97%，5年生存率為30%～40%。術(shù)前指導(dǎo)患者正確練習(xí)咳嗽、咳痰及術(shù)后采用正確的咳嗽排痰方法，可以有效地清理呼吸道，預(yù)防和減少由于缺氧、二氧化碳潴留、細(xì)菌感染和分泌物潴留等原因造成的肺部并發(fā)癥。深呼吸運(yùn)動(dòng)可以使呼吸肌群在呼吸練習(xí)中受到刺激，同時(shí)使膈肌力量逐漸增強(qiáng)，改善了死腔通氣，也防止了肺泡萎陷，更有效地清除了呼吸道分泌物，保障了有效通氣和預(yù)防肺部感染，從而減少了高齡患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究中，對(duì)擬行肺癌根治術(shù)的高齡患者進(jìn)行分組研究，兩組患者術(shù)前一般臨床資料（性別、年齡、既往史、病變位置等）與手術(shù)相關(guān)資料（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；圍手術(shù)期積極通過(guò)圍術(shù)期心理干預(yù)、呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練、疼痛控制等積極措施，觀察組術(shù)后胸管引流時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組胸腔引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明積極的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，有利于患者早期拔除胸腔引流管。同時(shí)觀察組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)組組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），積極護(hù)理干預(yù)措施，有利于患者早期康復(fù)。此外，觀察組術(shù)后1、3、7 d疼痛評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組肺部感染1例，較對(duì)照組的4例少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組肺不張1例，對(duì)照組3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。筆者認(rèn)為這可能受樣本量少、選擇偏倚等因素影響。

綜上所述，對(duì)高齡肺癌術(shù)后患者，圍術(shù)期心理干預(yù)、呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練、疼痛控制等積極措施，能有效減少患者帶管時(shí)間，減輕疼痛，增加舒適度，降低術(shù)后并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，利于患者早期康復(fù)。

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Perioperative Respiratory Nursing Experience of Senile Patients with Lung Cancer

LIU J ing，GONG Lan-juan，LI Yan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：086-089

Objective：To study perioperative respiratory tract nursing method of senile patients with lung cancer，sum up nursing experience.Method：From January 2013 to December 2014 in Gaozhou People's Hospital of thoracic surgery 30 patients with lung cancer over 65 years old，they were divided into two groups，15 cases in each group.The observation group was given perioperative psychological nursing， preoperative respiratory function training and guidance，the management of postoperative respiratory care， pain in patients with respiratory tract nursing intervention.The control group was given routine postoperative respiratory care.The indicators of two groups were compared.Result：Duration of drainage and hospital stays of two groups，the differences was statistically significant（P＜0.05）.Postoperative pain score of 1，3，7 days of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Lung infection and atelectasis of two groups，there were no statistical differences（P＞0.05）.Conclusion：Senile patients with lung cancer，active preoperative，intraoperative and postoperative nursing intervention can effectively reduce tube time，pain and the risk of postoperative lung infection，it is helpful for early rehabilitation.

Senile； Lung cancer； Perioperative； Respiratory care

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.023

①?gòu)V東省高州市人民醫(yī)院 廣東 高州 525200

龔蘭娟

（2016-01-24） （本文編輯：程旭然）