皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療頭皮缺損

龍航徐佳麗黃銀浩張小林陳世玖王玉波聶海朱珠

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療頭皮缺損

龍航①徐佳麗①黃銀浩②張小林①陳世玖③王玉波①聶海①朱珠①

目的：探討皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療頭皮缺損的臨床療效。方法：選取本院2013年6月-2015年12月7例頭皮缺損患者，采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療。手術(shù)共分兩期進(jìn)行：一期將皮膚擴(kuò)張器置入鄰位頭皮下，定期注水?dāng)U張；二期取出擴(kuò)張器，行頭皮擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋頭皮病變切除后的缺損創(chuàng)面，采用整形外科縫合技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果：本組7例頭皮缺損采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療，皮瓣全部成活，隨訪4～12個(gè)月，平均7個(gè)月，根據(jù)張浩等對(duì)皮瓣修復(fù)術(shù)后療效的評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)定：本組病例評(píng)分均在8～10分，皮瓣外形、色澤、質(zhì)地滿意；根據(jù)賈明等對(duì)頭部修復(fù)區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)情況滿意度評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)定：本組病例評(píng)分均在5～10分，修復(fù)區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)自然，與周圍毛發(fā)銜接良好，美學(xué)效果滿意，無(wú)毛囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)是治療頭皮缺損的理想方法。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)； 整形外科縫合技術(shù)； 頭皮缺損； 外科皮瓣

First-author's address：The First People's Hospital of Bijie City，Bijie 551700，China

頭部是人體重要的外顯部位，頭發(fā)體現(xiàn)了個(gè)人的主要特征，在社交活動(dòng)中有著重要作用。燒傷或創(chuàng)傷后瘢痕性禿發(fā)、腫瘤切除等原因?qū)е碌念^皮缺損臨床常見(jiàn)，當(dāng)頭皮缺損面積較大，難以用頭皮局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)，因頭皮生長(zhǎng)頭發(fā)的特殊性，鄰近頭皮擴(kuò)張皮瓣成為優(yōu)先選擇。范鵬舉等［1］認(rèn)為縫合在整形外科手術(shù)中是非常耗時(shí)的工作，但往往能決定術(shù)后的最終效果。頭皮缺損修復(fù)過(guò)程中若無(wú)整形外科縫合技術(shù)保駕護(hù)航，術(shù)后仍會(huì)遺留較明顯的切口瘢痕性禿發(fā)，影響手術(shù)修復(fù)效果。2013年6月-2015年12月，本院采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療頭皮缺損7例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月-2015年12月頭皮缺損患者7例，男5例，女2例，年齡16～38歲，平均27.2歲。病因：燒傷后瘢痕性禿發(fā)3例，外傷后瘢痕性禿發(fā)1例，頭皮巨大黑色素細(xì)胞痣1例，頭皮疣狀痣2例。病變累及范圍（6.0×8.0）～（12.0×15.0） cm2。埋置擴(kuò)張器共9個(gè)，擴(kuò)張器容量50～400 mL，腎形4個(gè)，柱形5個(gè)，頭皮擴(kuò)張時(shí)間1～3個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 一期手術(shù) 根據(jù)頭部病變的面積、形狀及可供擴(kuò)張的頭皮位置，選擇適當(dāng)容量及形狀的擴(kuò)張器，并設(shè)計(jì)手術(shù)切口，術(shù)前檢查皮膚擴(kuò)張器是否完整、漏液及排除擴(kuò)張囊內(nèi)的氣體。于擴(kuò)張器置入?yún)^(qū)注射“腫脹液”即含有腎上腺素的生理鹽水。在病變與正常頭皮交界處，正常頭皮距病變邊緣0.5～1.0 cm作4.0～5.0 cm的切口，于帽狀腱膜與骨膜之間鈍性分離擴(kuò)張器置入腔隙，向腔隙內(nèi)置入1根剪有數(shù)個(gè)側(cè)孔的輸液管作為引流管，置入擴(kuò)張器，注射壺內(nèi)置于距擴(kuò)張囊2.0～4.0 cm的頭皮下，縫合帽狀腱膜骨膜層及頭皮層。1 mL注射器針頭接20 mL注射器從注射壺向擴(kuò)張囊內(nèi)注射入額定量的10%～20%的生理鹽水，術(shù)后3～4 d根據(jù)引流量拔除引流管，術(shù)后2周拆線。術(shù)后1周注入生理鹽水1～2次，根據(jù)擴(kuò)張皮瓣的張力及患者的耐受程度決定每次的注入量。達(dá)到預(yù)擴(kuò)張量后，靜置1周，行二期手術(shù)。

1.2.2 二期手術(shù) 取出擴(kuò)張器，剝離擴(kuò)張皮瓣內(nèi)層纖維包膜，切出頭部病變，手術(shù)刀刃與毛發(fā)生長(zhǎng)方向平行，避免損傷毛囊，根據(jù)頭皮缺損形狀設(shè)計(jì)推進(jìn)、易位或旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。予以5-0可吸收線縫合帽狀腱膜及頭皮真皮層，從切口一側(cè)帽狀腱膜層進(jìn)針，從真皮層出針，再?gòu)那锌诹硪粋?cè)真皮層進(jìn)針，帽狀腱膜層出針，線尾、線頭位于切口同一方向，牽拉縫線，切口自然對(duì)合，打結(jié)，線結(jié)位于帽狀腱膜層內(nèi)。予以5-0非吸收線縫合頭皮時(shí)，針距為3～5 mm，邊距為2～3 mm，創(chuàng)緣對(duì)合良好，稍向上凸起為宜。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)張浩等［2］制定的皮瓣修復(fù)術(shù)后療效滿意度評(píng)分方法，通過(guò)皮瓣愈合、感覺(jué)、形態(tài)、溫度及供區(qū)瘢痕五個(gè)方面對(duì)皮瓣修復(fù)術(shù)后的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中每項(xiàng)優(yōu)為2分，良為1分，可為0分，差為-1分；累加計(jì)算總分值，5～10分表示滿意，0～4分表示一般，-1～-5分表示不滿意。根據(jù)賈明等［3］對(duì)頭部修復(fù)區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)情況滿意度評(píng)分方法，通過(guò)對(duì)頭皮缺損修復(fù)區(qū)毛發(fā)密度、方向和角度、與其周圍原有毛發(fā)的銜接情況、與頭面部整體協(xié)調(diào)性、有無(wú)毛囊炎等并發(fā)癥共5項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分。其中每項(xiàng)優(yōu)為2分，良為1分，可為0分，差為-1分；累加計(jì)算總分值，8～10分表示非常滿意，5～7分表示滿意，-5～4分表示不滿意。

2 結(jié)果

本組7例頭皮缺損采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療，其中1例一期手術(shù)術(shù)后第3天出現(xiàn)擴(kuò)張器置入部位感染，每日經(jīng)引流管沖洗及聯(lián)合敏感抗生素治療后感染控制，1例二期術(shù)后遺留較明顯的切口瘢痕性禿發(fā)，予以行切口瘢痕切除，再次予以整形外科縫合技術(shù)治療。隨訪4～12個(gè)月，平均7個(gè)月，根據(jù)張浩等對(duì)皮瓣修復(fù)術(shù)后療效的評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)定：本組病例評(píng)分均在8～10分，皮瓣外形、色澤、質(zhì)地滿意；根據(jù)賈明等對(duì)頭部修復(fù)區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)情況滿意度評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)定：本組病例評(píng)分均在5～10分，修復(fù)區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)自然，與周圍毛發(fā)銜接良好，美學(xué)效果滿意，無(wú)毛囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生。典型圖例，見(jiàn)圖1～4。

圖1 頭皮疣狀痣（術(shù)前）

圖2 一期皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)后

圖3 二期行皮膚擴(kuò)張器取出病灶切除頭皮缺損（術(shù)中）

圖4 整形外科縫合 技術(shù)修復(fù)（術(shù)后）

3 討論

3.1 頭皮缺損修復(fù)的重要性及不同修復(fù)方法的優(yōu)缺點(diǎn) 頭部是人體最顯著的暴露部位之一，是人體主要的外部認(rèn)知和個(gè)性化特征的載體，是人們進(jìn)行生活及社交活動(dòng)極為重要的部分。頭皮缺損將導(dǎo)致頭部外觀遭到不同程度的喪失，若處理不當(dāng)，將遺留明顯的瘢痕性禿發(fā)，對(duì)患者工作及生活造成影響，心理造成傷害。因此，頭皮缺損修復(fù)顯得尤為重要。其修復(fù)方法較多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，修復(fù)時(shí)應(yīng)慎重考慮：（1）局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)［4］，修復(fù)后外形良好，受區(qū)有頭發(fā)生長(zhǎng)，但局部皮瓣轉(zhuǎn)移有限，不能修復(fù)較大創(chuàng)面或創(chuàng)面較大時(shí)縫合張力高易遺留較明顯的切口瘢痕性禿發(fā)，難以滿足較大創(chuàng)面修復(fù)的需求。（2）遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)術(shù)［5-7］，雖能很好地修復(fù)不同程度及不同類型的頭皮缺損，但皮瓣供區(qū)損傷較大，修復(fù)區(qū)無(wú)頭發(fā)生長(zhǎng)，造成外觀存在缺陷，需再次行毛發(fā)移植治療，操作復(fù)雜，手術(shù)難度高。（3）人工真皮修復(fù)術(shù)［8］，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，能修復(fù)各種頭皮缺損，但需聯(lián)合植皮術(shù)，修復(fù)區(qū)無(wú)頭發(fā)生長(zhǎng)，且人工真皮價(jià)格昂貴，抗感染能力低，其應(yīng)用也受到一定限制。（4）預(yù)縫合術(shù)，預(yù)縫合是指使用多根不可吸收線橫跨病變區(qū)，將病變邊緣正常皮膚進(jìn)行縫合，覆蓋待切皮損范圍1周左右，待縫合皮膚足夠松弛時(shí)予以切除病變，直接縫合修復(fù)缺損創(chuàng)面。其操作簡(jiǎn)單、快速、并發(fā)癥少、成本低、修復(fù)效果好，但因頭皮移動(dòng)度不佳，于頭皮缺損的應(yīng)用受到限制［9］。（5）頭皮擴(kuò)張術(shù)，是目前公認(rèn)的修復(fù)頭皮缺損的首選方法之一，能提供與受區(qū)最為接近的皮膚顏色、質(zhì)地、厚度及毛發(fā)生長(zhǎng)等，但術(shù)后仍然會(huì)遺留少量無(wú)法覆蓋的瘢痕區(qū)域，需自體毛發(fā)移植彌補(bǔ)這一不足［10-12］。細(xì)針細(xì)線分層縫合的整形外科縫合技術(shù)能使傷口愈合良好，瘢痕最小化，但縫合傷口時(shí)應(yīng)在無(wú)張力的提前下進(jìn)行，若皮膚組織缺損較大或傷口縫合時(shí)張力較高，此技術(shù)的應(yīng)用將受到限制［13-14］。為此，本院采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療頭皮缺損，隨訪4～12個(gè)月，平均7個(gè)月，修復(fù)區(qū)皮瓣外形、色澤、質(zhì)地滿意，毛發(fā)生長(zhǎng)自然，與周圍毛發(fā)銜接良好，美學(xué)效果滿意，無(wú)毛囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為頭皮缺損采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療為臨床上頭皮缺損的修復(fù)提供了一種新的思路。

3.2 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療頭皮缺損并發(fā)癥分析 頭皮缺損的修復(fù)要求封閉創(chuàng)面的同時(shí)應(yīng)兼顧美學(xué)效果，要求供區(qū)組織在皮膚顏色、質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長(zhǎng)等方面均與受區(qū)最為接近。頭皮擴(kuò)張術(shù)能提供與受區(qū)毗鄰的額外頭皮組織，為頭皮較大面積缺損修復(fù)的理想方法。但頭皮擴(kuò)張術(shù)在實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)擴(kuò)張器外露、感染、血腫形成、擴(kuò)張器破裂及注射壺阻塞等并發(fā)癥影響手術(shù)效果［15-16］。在本研究中1例術(shù)后第3天出現(xiàn)擴(kuò)張器置入部位感染，每日經(jīng)引流管沖洗及聯(lián)合敏感抗生素治療后感染控制，并順利進(jìn)行擴(kuò)張修復(fù)創(chuàng)面，正常人不同部位的頭發(fā)生長(zhǎng)方向及角度不相同，為了行頭皮擴(kuò)張瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)使毛發(fā)生長(zhǎng)銜接自然，不遺留明顯的切口瘢痕性禿發(fā)，本院采用細(xì)針細(xì)線行帽狀腱膜及真皮層的減張縫合，將切口創(chuàng)緣的張力消滅于皮內(nèi)，使皮緣無(wú)張力對(duì)合稍向上突為宜，再用細(xì)針細(xì)線間斷縫合皮膚。值得注意的是擴(kuò)張頭皮瓣應(yīng)充裕，否則皮瓣覆蓋創(chuàng)面時(shí)張力過(guò)高，行整形外科縫合技術(shù)修復(fù)存在困難或修復(fù)后易遺留明顯的切口瘢痕性禿發(fā)［17］。本研究中1例二期手行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，縫合創(chuàng)緣時(shí)張力較大，術(shù)后3周可見(jiàn)較明顯的切口瘢痕性禿發(fā)區(qū)，予以手術(shù)切出切口瘢痕性禿發(fā)區(qū)，行整形外科縫合技術(shù)修復(fù)，效果滿意。綜上，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)治療頭皮缺損并發(fā)癥包括一期置入擴(kuò)張器的并發(fā)癥及二期行整形外科縫合技術(shù)的并發(fā)癥。筆者認(rèn)為防止并發(fā)癥的理念應(yīng)貫徹于整個(gè)治療過(guò)程，并對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率及避免并發(fā)癥導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) （1）手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，以供區(qū)損傷小，受區(qū)功能外觀恢復(fù)良好為原則［18］。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)主要應(yīng)用于頭皮有較大缺損，能配合手術(shù)，對(duì)修復(fù)區(qū)外觀要求較高，且有健康頭皮供擴(kuò)張的青中年患者。（2）李薇薇等［19］認(rèn)為擴(kuò)張皮瓣的有效擴(kuò)張是擴(kuò)張器規(guī)格注水量的1.5倍左右，超過(guò)1.5倍的擴(kuò)張，皮瓣的安全性下降，擴(kuò)張面積增加也不明顯。為了達(dá)到安全有效的擴(kuò)張，降低擴(kuò)張器在擴(kuò)張過(guò)程中出現(xiàn)破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，在計(jì)算擴(kuò)張容量時(shí)不超過(guò)擴(kuò)張器規(guī)格注水量的1.5倍。（3）置入擴(kuò)張器時(shí)于帽狀腱膜與骨膜層注射含有1∶100 000腎上腺素生理鹽水，以減少分離帽狀腱膜與骨膜層時(shí)出血，同時(shí)置入擴(kuò)張器后應(yīng)向擴(kuò)張囊內(nèi)注入額定量的10%～15%的生理鹽水利于壓迫止血防血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）張干林等［20］認(rèn)為擴(kuò)張周期越長(zhǎng)，特別是擴(kuò)張維持靜止期，擴(kuò)張皮瓣回縮率就越小。我們擴(kuò)張頭皮達(dá)所需組織量時(shí)予以靜置2周以降低皮瓣回縮率，防形成皮瓣后縫合張力過(guò)大致術(shù)后遺留明顯的切口瘢痕性禿發(fā)。（5）切除頭皮病變及形成局部頭皮瓣時(shí)，刀刃應(yīng)始終與毛發(fā)生長(zhǎng)方向平行，避免切斷毛根，防術(shù)后遺留明顯切口瘢痕性禿發(fā)。（6）縫合時(shí)將真皮及帽狀腱膜作為同一層次進(jìn)行縫合，將創(chuàng)口張力減張至創(chuàng)緣皮膚內(nèi)，所打線結(jié)位于帽狀腱膜層，縫合后創(chuàng)緣皮膚應(yīng)自然對(duì)合稍向上突起為宜，但應(yīng)注意縫合不可過(guò)密，避免術(shù)后觸及條索狀硬塊，影響修復(fù)效果。

3.4 該手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合整形外科縫合技術(shù)能夠提供顏色、質(zhì)地均與缺損區(qū)組織相似的額外頭皮及毛發(fā)；修復(fù)缺損區(qū)，其毛發(fā)與周圍原有毛發(fā)銜接自然、與頭面部整體協(xié)調(diào)性好，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)美容的效果；降低了切口瘢痕性禿發(fā)的發(fā)生，避免了再次手術(shù)植入毛發(fā)帶來(lái)的創(chuàng)傷及痛苦。不足之處在于治療周期較長(zhǎng)，縫合繁瑣耗時(shí)。

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Treatment of Scalp Defect by Skin Soft Tissue Expansion Combined with Plastic Surgery Suture Techniques

LONG Hang，XU J ia-li，HUANG Yin-hao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：102-105

Objective：To investigate the clinical effect of skin soft tissue expansion combined with plastic surgery suture techniques in treating scalp defect.Method：From June 2013 to December 2015，7 cases of patients with scalp defect in our hospital were selected，the skin soft tissue expansion together with plastic surgery suture techniques was applied to treating. The operation was performed by two phases.Phase 1 involved placement of skin expander to the adjacent scalp and regular water injection into the expander for skin expansion.In phase 2，the skin expander was taken out，the expanded flap was transferred to cover the dermal wound generated after removal of scalp lesion，and the wound was repaired by plastic surgery suture techniques.Result：All 7 cases of patients with scalp defect were treated with skin soft tissue dilation and plastic surgery suture techniques.After treatment，all their flaps survived.Follow-up visits lasted 4 to 12 months，with 7 months as the average.Results from the evaluation according to Zhang Hao and other scholar's methods of evaluating the postoperative effect of skin flap repair were as follows.The cases in this group were all graded at between 8 and 10，and showed satisfactory flap shape，color and texture.Results from the evaluation according to Jia Ming and other researcher's methods of scoring hair growth status in the head repair area were as follows.The cases in this group were all scored at between 5 and 10，showed natural hair growth in the repair area，good hair cohesion with surrounding hair，and satisfactory aesthetic effect without complications such as epifolliculitis.Conclusion：Skin soft tissue expansion combined with plastic surgery suture techniques is the ideal way of treating scalp defect.

Soft tissue expansion； Plastic surgery suture technique； Scalp defect； Surgical flaps

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.027

①貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551700

②遵義醫(yī)學(xué)院

③遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院

徐佳麗

（2016-06-14） （本文編輯：程旭然）