肝硬化上消化道出血64例臨床分析

孫春花　田德欣　何芙蓉　拜永秀

【摘要】 目的 探討肝硬化上消化道出血的原因。方法 對64例肝硬化上消化道出血患者行急性胃鏡檢查， 分析其出血原因。結(jié)果 64例肝硬化并上消化道患者中食管靜脈曲張出血占 50.0%， 門脈高壓性胃病出血占 20.3%， 肝源性潰瘍出血占15.6%。治療后， 64例患者出血停止54例， 轉(zhuǎn)省級醫(yī)院治療2例， 內(nèi)鏡下治療3例， 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2例， 放棄治療（自動出院）2例， 死亡1例， 治療有效率84.4%。結(jié)論 應(yīng)對肝硬化并發(fā)上消化道出血患者行急性胃鏡檢查以明確出血原因， 給予針對性治療爭取合理有效的治療具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；上消化道出血；急性胃鏡檢查；合理治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.087

上消化道出血是消化內(nèi)科常見的急癥， 也是肝硬化最常見的并發(fā)癥， 肝硬化伴消化道出血， 出血量大， 出血較多， 伴隨疾病多， 病死率較高。盡快明確出血原因， 并積極爭取合理有效的治療具有重要的臨床意義[1]。本文總結(jié)了64例肝硬化上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行分析， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2006年1月～2010年6月收住的肝硬化并上消化道出血患者64例， 男39例， 女25例， 年齡34～

75歲， 根據(jù)其病因、病史、臨床表現(xiàn)明確診斷。其中肝炎肝硬化47例（乙型肝炎肝硬化41例、丙型肝炎肝硬化6例）， 酒精性肝炎肝硬化12例， 其他原因肝硬化5例。3例在住院治療肝硬化期間發(fā)生上消化道出血。誘因：上消化道有明確誘因者36例， 其中飲酒21例、口服水楊酸類藥物3例、口服氯化鉀溶液1例、口服非甾體類藥物2例、飲食不當(dāng)5例、便秘1例、咳嗽1例、情緒變化引起者2例?；颊弑憩F(xiàn)：同時嘔血和黑便者43 例， 僅以黑便21例；伴休克者29例、肝性腦病8例、電解質(zhì)紊亂6 例、腹水25 例、腹膜炎3例。

1. 2 方法 患者絕對臥床， 保持呼吸通暢、暫禁飲食、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征， 同時給予：①一般治療；②預(yù)防并發(fā)癥治療；③止血、保護(hù)胃黏膜、制酸劑等對癥治療；④輸新鮮血液、血漿；⑤ 降低門脈高壓；⑥內(nèi)鏡下治療 ；⑦外科手術(shù)治療， 根據(jù)病情、病因采取合理的治療。對于患者各項(xiàng)生命體征給予嚴(yán)密監(jiān)測， 對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時評估， 當(dāng)患者發(fā)生黑便提示其出血量處于50～70 ml， 當(dāng)患者發(fā)生柏油樣便提示其出血量處于500～1000 ml；患者出現(xiàn)失血性休克主要是由于血容量不足引起， 臨床主要表現(xiàn)為脈搏壓差降低， 血壓降低， 休克晚期患者出現(xiàn)脈搏慢并且細(xì)， 休克早期出現(xiàn)脈搏加速， 如果患者發(fā)生意識模糊、煩躁不安、血壓降低以及尿少或是無尿時， 需要馬上為其建立靜脈通道， 為患者進(jìn)行補(bǔ)充血容量以及吸氧措施， 同時將急救準(zhǔn)備工作做好。當(dāng)患者發(fā)生大出血后的血壓不穩(wěn)定， 所以需要嚴(yán)格禁止搬動患者， 使其保持臥床休息；降低對患者造成的干擾， 保持床鋪干凈整潔， 保持患者頭部偏向一側(cè)， 確保其呼吸道暢通， 患者由于失血過多， 導(dǎo)致蛋白大量丟失， 免疫力下降， 非常容易出現(xiàn)感染；針對嘔血嚴(yán)重以及出血明顯的患者需要禁食， 當(dāng)急性期過后給予患者少量流質(zhì)食物， 慢慢過渡到正常飲食， 嚴(yán)禁食用生冷和辛辣食物， 保持少食多餐的原則。患者因?yàn)閷τ谥委熑鄙倭私猓?會發(fā)生焦慮以及緊張等不良情緒， 導(dǎo)致出血情況加重， 需要為患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)， 使患者慢慢適應(yīng)， 了解患者的情緒變化， 分析出現(xiàn)不良情緒的原因， 通過溝通安慰患者， 提高患者的安全感。

1. 3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在出血6～42 h內(nèi)待患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。食管、胃底靜脈曲張?jiān)\斷參照2000～2003年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會昆明會議通過的標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重。門脈高壓性胃病的診斷參照Mc-Comack征標(biāo)準(zhǔn)診斷， 輕度：黏膜猩紅， 呈鑲嵌狀或蛇皮樣改變；重度：在輕度的基礎(chǔ)上有散在的櫻桃花色斑點(diǎn)、糜爛和自發(fā)性出血點(diǎn)。

2 結(jié)果

2. 1 胃鏡檢查結(jié)果 所有患者在胃鏡下均可不同程度食管、胃底靜脈曲張， 其中輕度 11例、中度29 例、 重度24 例， 出血原因：食-胃底靜脈破裂出血32例（50.0%）， 其中輕度 2例、中度12例、 重度18例；門脈高壓性胃病出血13 例（20.3%）；消化性潰瘍出血10例（15.6%）， 其中胃潰瘍 6例 ， 十二指腸潰瘍4例；糜爛性出血性胃炎4 例（6.3%）；肝癌1例（1.6%）；其他原因出血4 例（6.3%）。

2. 2 治療效果 本組64例患者經(jīng)綜合治療， 上消化道出血停止54例， 轉(zhuǎn)省級醫(yī)院治療2例， 內(nèi)鏡下治療3例， 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2例， 放棄治療（自動出院）2例， 死亡1例， 治療有效率84.4%。

3 討論

上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一， 約占33.7%～ 42.0%， 占所有上消化道出血的20.0%～25.0%。上消化道出血患者的主要表現(xiàn)為嘔血以及柏油樣便， 急性大量出血患者大部分表現(xiàn)為嘔血， 顏色呈現(xiàn)為鮮紅色以及暗紅色， 之后發(fā)生便血以及黑便， 慢性小量出血患者表現(xiàn)為黑便或是糞便血陽性， 患者在出血之前， 大部分伴隨惡心、上腹部疼痛以及不適等， 出血量多的患者會出現(xiàn)全身乏力、頭昏、出冷汗、血壓降低、眼花以及面色蒼白等， 倘若患者出現(xiàn)四肢濕冷、呼吸困難、血壓降低、口唇發(fā)紺以及神志不清等現(xiàn)象， 表明已經(jīng)出現(xiàn)休克， 一般此時患者出血量1500～2500 ml[2]。很多肝硬化患者平時無顯著癥狀， 偶爾出現(xiàn)乏力以及腹部不適等都認(rèn)為屬于胃病， 不加以重視， 但是肝硬化患者大部分會發(fā)展為胃底靜脈曲張以及食管靜脈曲張， 倘若食管胃底靜脈血管出現(xiàn)爆裂， 會導(dǎo)致大出血， 上消化道大量出血病情比較急， 發(fā)展快速， 嚴(yán)重者會危及到患者生命安全， 為患者進(jìn)行及時的搶救非常關(guān)鍵。當(dāng)患者出現(xiàn)肝硬化上消化道出血時， 需要馬上使患者保持安靜， 不要走動， 當(dāng)其嘔血時指導(dǎo)患者頭部偏向一側(cè)， 避免血液吸入氣管， 馬上給予患者禁水和禁食， 不可以采取腹部熱敷， 避免胃腸充血， 針對已經(jīng)出現(xiàn)昏迷的患者， 需要馬上將其口腔內(nèi)積血完全清除， 對患者的嘔吐物以及糞便留取標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)[3]。肝硬化患者往往伴有凝血功能障礙， 導(dǎo)致很多患者出血兇猛， 如不及時治療往往對患者是致命， 病死率相當(dāng)高。近年來隨著急診胃鏡檢查的普及， 對出血原因能及時地明確， 從而能給予更合理治療， 大大提高了止血的成功率， 患者的預(yù)后得以改善。食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化上消化道出血最常見的原因之一， 而門脈高壓性胃病、消化性潰瘍也是引起出血的常見原因， 現(xiàn)在越來越被認(rèn)識和重視， 肝硬化門脈高壓時消化性潰瘍和門脈高壓性胃病發(fā)生率為一般人群的2～3陪、且隨著病程延長食管-胃底靜脈曲張程度增加[4]。本病冬春季高發(fā)， 多見于中老年男性， 多有明顯誘因如：吸煙、飲酒、粗硬食物、飽餐、情緒激動、上呼吸道感染引起劇烈咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓及門脈壓力瞬間增高， 誘發(fā)食管-胃底靜脈破裂出血， 出血后往往肝功能損害， 易誘發(fā)腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。故加強(qiáng)對患者飲食知識的教育， 指導(dǎo)他們掌握疾病的有關(guān)知識， 有規(guī)律的生活起居， 少食多餐、嚴(yán)禁飲酒、多注意休息、避免過多勞累， 情緒緊張、飲食不當(dāng)?shù)龋?盡可能早期干預(yù)， 減少誘發(fā)因素是防止肝硬化出血的關(guān)鍵[5]。不同原因?qū)е碌母斡不舷莱鲅乃幬镏委燁A(yù)后有很大的區(qū)別， 因此， 盡早行胃鏡檢查明確出血原因并作出正確的合理治療， 可減少誤診誤治， 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 提高搶救成功率。

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[收稿日期：2016-06-14]