腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合溫腎活血中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥療效及對血清Th1/Th2、氧化應(yīng)激水平的影響

胡興煥，鄒　偉

(1. 陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000；2. 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

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腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合溫腎活血中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥療效及對血清Th1/Th2、氧化應(yīng)激水平的影響

胡興煥1，鄒偉2

(1. 陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西 安康 725000；2. 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

目的探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合溫腎活血中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥療效及對血清Th1/Th2、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的影響。方法將170例子宮內(nèi)膜異位癥患者隨機(jī)分為2組，對照組85例行單純腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組85例在腹腔鏡手術(shù)后加用溫腎活血中藥治療3個月經(jīng)周期，觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分及性激素、IL-2、IL-4、INF-γ、氧化應(yīng)激指標(biāo)及MCP-1水平變化情況，統(tǒng)計(jì)2組近期療效及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果2組治療后痛經(jīng)、經(jīng)血紫暗、形寒肢冷、月經(jīng)量少、性交痛、非經(jīng)期下腹痛及神疲乏力積分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)積分均顯著低于對照組(P均<0.05)；2組治療后性激素、IL-2、IL-4、INF-γ、氧化應(yīng)激指標(biāo)及MCP-1水平均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。觀察組近期總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合溫腎活血中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥可有效減輕臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，并有助于調(diào)節(jié)性激素、氧化應(yīng)激指標(biāo)及MCP-1水平。

中藥；腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；溫腎活血

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女常見病、多發(fā)病之一，患者以痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)及不孕為主要臨床特征；流行病學(xué)研究顯示，我國子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈逐年增高趨勢，部分地區(qū)可達(dá)5%～10%，而其中不孕比例高達(dá)10%～50%，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[1-2]。腹腔鏡手術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥主要方法之一，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險居高不下[3]。近年來中醫(yī)藥開始被廣泛用于子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后輔助治療，并取得令人滿意療效[4]。2014年3月—2015年5月，筆者觀察了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合溫腎活血中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥療效及對血清Th1/Th2、氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院和第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院上述時期收治子宮內(nèi)膜異位癥患者共170例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]中寒凝血瘀證標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～40歲。排除入組前3個月服用研究相關(guān)中藥制劑及激素者，伴盆腔炎、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮或卵巢手術(shù)史、輸卵管堵塞、惡性腫瘤、重要臟器功能不全、精神系統(tǒng)疾病者，男方精液異常、妊娠哺乳期及臨床資料不全者。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。將患者隨機(jī)分為2組：對照組85例，年齡20～36(31.23±4.70)歲；病程1～6(3.44±1.07)年。觀察組85例，年齡21～38(32.32±4.74)歲；病程1～5(3.36±1.04)年。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均行單純腹腔鏡手術(shù)治療，即患者擺放膀胱截石位，常規(guī)四孔法置入Trocar，建立氣腹壓力為11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。首先對盆腔進(jìn)行全面探查，根據(jù)病變范圍及盆腔粘連程度選擇具體術(shù)式，包括盆腔粘連松解術(shù)、盆腔異位病灶電凝術(shù)及卵巢異位囊腫剝除術(shù)，異位病灶清除后再以0.9%醫(yī)用氯化鈉溶液對腹腔進(jìn)行徹底沖洗。觀察組在術(shù)后給予溫腎活血中藥治療，組方：肉蓯蓉15 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、葫蘆巴15 g、丹參15 g、莪術(shù)10 g、雞血藤10 g、益母草10 g、姜黃10 g、菟絲子10 g、補(bǔ)骨脂10 g及肉桂3 g，1劑/d,水煎早晚分2次服，連用3個月經(jīng)周期，如妊娠則停藥。

1.3觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]分別于治療前和治療后3個月對痛經(jīng)、經(jīng)血紫暗、形寒肢冷、月經(jīng)量少、性交痛、非經(jīng)期下腹痛及神疲乏力癥候進(jìn)行評分，其中主癥(痛經(jīng)、經(jīng)血紫暗、形寒肢冷)每項(xiàng)分值0，2，4，6分，次癥(月經(jīng)量少、性交痛、非經(jīng)期下腹痛及神疲乏力)每項(xiàng)分值0，1，2，3分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。②性激素水平：分別于治療前和治療后3個月采用化學(xué)發(fā)光法檢測黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)水平。③血清Th1/Th2水平：分別于治療前和治療后3個月采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-2、IL-4及INF-γ水平。④氧化應(yīng)激指標(biāo)和MCP-1水平：分別于治療前和治療后3個月采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ROS、SOD及MCP-1水平。⑤近期療效：參照文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)評定。顯效：相關(guān)癥狀體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減分率>70%，且隨訪期間妊娠；有效：相關(guān)癥狀體征有所改善，中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。⑥術(shù)后復(fù)發(fā)率：隨訪12個月，記錄復(fù)發(fā)情況。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較2組治療后痛經(jīng)、經(jīng)血紫暗、形寒肢冷、月經(jīng)量少、性交痛、非經(jīng)期下腹痛及神疲乏力積分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)證候積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后性激素水平比較2組治療后性激素水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較±s，分)

組別n性交痛治療前治療后非經(jīng)期下腹痛治療前治療后神疲乏力治療前治療后對照組852.71±0.891.54±0.42①2.59±0.961.60±0.42①2.33±0.561.41±0.35①觀察組852.80±0.920.91±0.21①②2.52±0.930.88±0.21①②2.27±0.530.82±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組治療前后性激素水平比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清Th1/Th2水平比較2組治療后IL-2、INF-γ水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，IL-4水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后血清Th1/Th2水平比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)和MCP-1水平比較2組治療后ROS、MCP-1水平均顯著降低(P均<0.05)，SOD水平明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)和MCP-1水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組近期療效比較觀察組近期總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5　2組近期療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.62組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)3例(3.53%)，對照組復(fù)發(fā)14例(16.47%)，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。

3　討　　論

目前醫(yī)學(xué)界對于子宮內(nèi)膜異位癥具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為機(jī)體Th1/Th2穩(wěn)態(tài)失衡和腹腔內(nèi)環(huán)境氧化應(yīng)激水平異常在其發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[8]。已有研究顯示，當(dāng) Th1和Th2間平衡被打破并出現(xiàn)Th2偏移時，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，可加速子宮內(nèi)膜異位癥病情進(jìn)展[9]。其中INF-γ和IL-2 是Th1型細(xì)胞因子，而IL-4 則屬于Th2型細(xì)胞因子；INF-γ可有效刺激NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及CD8+T 細(xì)胞等參與機(jī)體免疫反應(yīng)；IL-2能夠顯著提高NK細(xì)胞細(xì)胞毒性作用，誘導(dǎo)INF- γ產(chǎn)生，對于子宮內(nèi)膜異位癥病情進(jìn)展具有明顯抑制作用；IL-4則具有促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th2細(xì)胞分化，抑制Th1細(xì)胞增殖及應(yīng)答等炎癥調(diào)節(jié)作用[10-11]。以ROS和SOD為代表氧化應(yīng)激指標(biāo)水平異常已被證實(shí)廣泛參與到子宮內(nèi)膜異位癥病情進(jìn)展過程中，ROS屬于有氧代謝產(chǎn)物，在機(jī)體缺血或線粒體功能下降時可出現(xiàn)過量合成、局部蓄積，進(jìn)而誘發(fā)或加重組織氧化損傷；而SOD作為主要抗氧化酶類之一，可有效清除體內(nèi)過量自由基，減輕繼發(fā)損害及加快損傷細(xì)胞修復(fù)進(jìn)程[12-13]。近年來趨化因子已被證實(shí)與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病關(guān)系密切，MCP-1是一種化學(xué)趨化及激活因子，具有引導(dǎo)單核細(xì)胞及纖維母細(xì)胞與子宮內(nèi)膜異位灶浸潤等作用，可通過刺激單核細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平上調(diào)，超氧陰離子及溶酶體酶大量釋放，誘發(fā)巨噬細(xì)胞活化[14]；其可提高盆腹腔巨噬細(xì)胞水平，促進(jìn)盆腔粘連形成[15]。

腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥具有手術(shù)視野清晰，可有效清除微小及隱匿病灶等優(yōu)勢，已成為臨床首選術(shù)式之一；但患者手術(shù)效果受病變嚴(yán)重程度、手術(shù)操作熟練度及術(shù)后盆腔粘連等多因素影響，個體間療效差異較大，且有較高復(fù)發(fā)率[16]。如何有效改善子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將子宮內(nèi)膜異位癥歸于“癥瘕”“痛經(jīng)”及“無子”等范疇，認(rèn)為瘀血阻滯胞宮胞脈，兩精難以結(jié)合，則導(dǎo)致不孕；瘀血內(nèi)結(jié)，久必及腎，腎虛無以生精化氣，氣不足則血行遲滯，進(jìn)而加重血瘀而形成惡性循環(huán)[17-18]?！端貑枴け哉摗吩唬骸安【萌肷?，營血之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”[19]；而精不足則可使卵泡發(fā)育受阻，陰陽轉(zhuǎn)化失調(diào)，久之則致月經(jīng)紊亂及不孕[20]；患者除不孕、月經(jīng)失調(diào)及痛經(jīng)等癥狀外，常伴畏寒肢冷、手足不溫及神疲乏力等表現(xiàn)，辨證當(dāng)屬寒凝血瘀之證，即虛實(shí)夾雜、寒瘀互結(jié)[21]；故中醫(yī)治療應(yīng)以溫腎滋陰、活血通絡(luò)為主。本研究所用溫腎活血中藥中葫蘆巴溫腎散寒，肉蓯蓉補(bǔ)陽消癥，菟絲子滋陰益髓，補(bǔ)骨脂溫腎祛寒，肉桂補(bǔ)陽除冷，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，丹參活血散瘀，莪術(shù)活血行氣，雞血藤養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，益母草行血止痛，姜黃破血通經(jīng)。諸藥合用共奏溫陽補(bǔ)腎、通經(jīng)散瘀之功效。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后痛經(jīng)、經(jīng)血紫暗、形寒肢冷、月經(jīng)量少、性交痛、非經(jīng)期下腹痛及神疲乏力積分均顯著低于治療前，且觀察組各項(xiàng)證候積分均顯著低于對照組；2組治療后性激素、IL-2、IL-4、INF-γ、ROS、SOD及MCP-1水平均顯著改善，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組近期總有效率顯著高于對照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。證實(shí)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合溫腎活血中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥可有效減輕臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，并有助于調(diào)節(jié)性激素、氧化應(yīng)激指標(biāo)及MCP-1水平。

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Effect of laparoscopic surgery combined with Wenshen Huoxue prescription on endometriosis and influence on levels of TH1/TH2 and oxidative stress

HU Xinghuan1，ZOU Wei2

(1. The First Hospital of Hanbin District, Ankang 725000, Shaanxi, China;2. Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,Shaanxi,China)

Objective It is to investigate the clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with Wenshen Huoxue prescription in the treatment of patients with endometriosis and influence on levels of Th1/Th2 and oxidative stress. Methods 170 patients with endometriosis were chosen and randomly divided into 2 groups including control group (85 patients) which were treated with laparoscopic surgery alone and observation group (85 patients) treated with Wenshen Huoxue prescription on the basis of therapy in control group. The clinical effects for short-term, the recurrence rate after operation, the TCM symptoms scores, the levels of sex hormone, IL-2, IL-4, INF-γ, oxidative stress index and MCP-1 before and after treatment of both groups were compared. Results The clinical effects for short-term of observation group was significantly higher than that in control group (P<0.05). The recurrence rate after operation of observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). The TCM symptoms scores after treatment of both groups were significantly lower than that before treatment (P<0.05). The TCM symptoms scores after treatment of observation group were significantly lower than that in control group(P<0.05). The levels of sex hormone, IL-2, IL-4, INF-γ, oxidative stress index and MCP-1 after treatment of both groups were significantly better than before treatment (P<0.05). The levels of sex hormone, IL-2, IL-4, INF-γ, oxidative stress index and MCP-1 after treatment of observation group were significantly better than that in control group(P<0.05). Conclusion Laparoscopic surgery combined with Wenshen Huoxue prescription in the treatment of endometriosis can efficiently relieve the clinical symptoms and signs, reduce the risk of recurrence rate and be helpful to regulate the levels of sex hormone, IL-2, IL-4, INF-γ, oxidative stress index and MCP-1.

Chinese medicine; laparoscopic surgery; endometriosis; warming kidney and promoting blood circulation

胡興煥，女，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.006

R711.71

A

1008-8849(2016)29-3208-04

2016-04-30