不同劑量低分子肝素對胸心外科患者術后凝血功能的影響

高健

（四川省內江市第一人民醫(yī)院，四川內江641000）

不同劑量低分子肝素對胸心外科患者術后凝血功能的影響

高健

（四川省內江市第一人民醫(yī)院，四川內江641000）

目的探討低分子肝素劑量對胸心外科患者術后凝血功能的影響。方法選擇醫(yī)院2010年5月至2015年5月收治的胸心外科患者90例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（予低分子肝素鈣注射液1 000 U）和觀察組（予低分子肝素鈣注射液2 000 U），各45例。于術前和術后1，4，7 d檢測和比較兩組患者活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-D）、血小板計數(shù)（PLT）水平，觀察治療期間不良反應發(fā)生情況。結果與術前相比，術后兩組患者APTT顯著縮短，PT明顯延長（P＜0.05）；術后兩組患者Fib和D-D水平均明顯增高，其中觀察組Fib增幅較小，D-D增幅較大（P＜0.05）；術后1 d兩組患者PLT水平明顯降低，而術后4，7 d兩組患者PLT水平較術后1 d顯著升高（P＜0.05）；治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。結論皮下注射高劑量低分子肝素能改善胸心外科患者術后的高凝狀態(tài)，預防靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生，且不增加患者的出血風險，安全性較高，值得臨床推廣。

低分子肝素；劑量；凝血功能；胸心外科手術

胸心外科手術的創(chuàng)傷大，手術時間長，術后應激反應強，易導致患者術后凝血功能障礙及纖溶系統(tǒng)紊亂，繼而機體術后出現(xiàn)高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓栓塞性疾?。?］。靜脈血栓栓塞性疾病為胸心外科患者術后的嚴重并發(fā)癥，嚴重影響手術效果及預后質量。低分子肝素作為預防術后靜脈血栓栓塞性疾病的常用藥物，被廣泛應用于臨床，其療效得到了普遍認可［2］，但其劑量對術后靜脈血栓栓塞性疾病預防作用的影響尚不清楚［3］。本研究中，我院給予胸心外科患者不同劑量低分子肝素治療，探討患者術前、術后凝血功能的變化，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準：在術后拔除留置的中心靜脈導管；術后留院觀察2周；治療方法均經我院醫(yī)學倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

排除標準：術前嚴重心、肝、腎、胰腺功能障礙；造血功能障礙；出血性疾病。

病例選擇及分組：選擇我院2010年5月至2015年5月收治的胸心外科患者90例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組中，男25例，女20例；年齡35～69歲，平均（44.7±5.2）歲；體重47～88 kg，平均（61.6±7.3）kg；食管癌手術20例，賁門癌手術14例，肺癌手術11例。觀察組中，男24例，女21例；年齡36～68歲，平均（44.5±5.3）歲；體重46～87 kg，平均（61.5±7.2）kg；食管癌手術19例，賁門癌手術14例，肺癌手術12例。兩組患者的性別、年齡、體重、手術類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對照組患者術后1～7 d，皮下注射低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190，規(guī)格為每支1 mL∶5 000 AXa單位）0.2 mL（1 000 U）；觀察組患者皮下注射低分子肝素鈣注射液0.4 mL（2 000 U）。注射后觀察兩組患者的不良反應，一旦出現(xiàn)過敏、出血等嚴重不良反應，應立即停藥。

1.3觀察指標

于術前及術后1，4，7 d晨起空腹抽取患者外肘靜脈血，利用全自動血凝儀、酶聯(lián)免疫吸附試驗、血細胞分析儀，檢測兩組患者活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-D）、血小板計數(shù)（PLT）水平。

1.4統(tǒng)計學處理

2　結果

2.1APTT及PT水平變化

與術前相比，術后兩組患者APTT明顯縮短，PT明顯延長（P＜0.05）。觀察組術前和術后1，4，7 d的APTT及PT水平與對照組同時點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2Fib及D-D水平變化

與術前相比，兩組患者術后Fib及D-D水平均明顯增高（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組術后1，4，7 d Fib水平增幅較小，而D-D水平增幅較大（P＜0.05）。詳見表2。

2.3PLT水平變化

與術前相比，兩組患者術后1 d PLT水平明顯降低，而術后4，7 d PLT水平與術后1 d比較均顯著升高（P＜0.05），但組間相同時點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4不良反應

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)靜脈血栓栓塞性疾病，過敏，紫癜，血小板嚴重減少等嚴重不良反應。

3　討論

胸心外科手術不僅給患者帶來嚴重的身心壓力，而且手術損傷還會影響患者的凝血、纖溶、血小板等系統(tǒng)功能，導致患者機體處于高凝狀態(tài)，這也是胸心外科手術患者術后易并發(fā)靜脈血栓栓塞性疾病的主要原因［4-5］。

表1　兩組患者術前術后APTT及PT水平變化比較（±s，s，n=45）

表1　兩組患者術前術后APTT及PT水平變化比較（±s，s，n=45）

注：與本組術前相比， P＜0.05。

指標A P T T P T組別觀察組對照組觀察組對照組術前3 8 . 5 ± 3 . 7 3 8 . 6 ± 3 . 4 1 0 . 9 ± 1 . 3 1 1 . 1 ± 1 . 4術后1 d 3 4 . 3 ± 4 . 2 3 4 . 8 ± 4 . 5 1 2 . 4 ± 1 . 3 1 2 . 7 ± 1 . 5術后4 d 3 1 . 2 ± 4 . 5 3 1 . 5 ± 4 . 2 1 2 . 8 ± 1 . 5 1 3 . 2 ± 1 . 4術后7 d 3 2 . 6 ± 3 . 2 3 3 . 1 ± 3 . 8 1 2 . 7 ± 1 . 2 1 2 . 5 ± 1 . 3

表2　兩組患者術前術后Fib及D-D水平變化比較（±s，n=45）

表2　兩組患者術前術后Fib及D-D水平變化比較（±s，n=45）

注：與本組術前相比， P＜0.05；與對照組術后同時點相比，#P＜0.05。

指標F i b（g / L）D -D（ g / L）組別觀察組對照組觀察組對照組術前4 . 3 ± 1 . 8 4 . 2 ± 1 . 7 4 3 2 . 5 ± 4 3 . 9 4 3 6 . 2 ± 5 6 . 7術后1 d 4 . 5 ± 2 . 1#6 . 5 ± 2 . 2 3 1 1 7 . 9 ± 2 3 5 . 8#2 1 4 2 . 3 ± 3 2 1 . 4術后4 d 4 . 7 ± 1 . 9#7 . 4 ± 2 . 5 1 5 3 6 . 9 ± 2 1 0 . 3#9 4 2 . 7 ± 1 4 3 . 4術后7 d 4 . 9 ± 2 . 1#7 . 0 ± 2 . 3 1 7 0 3 . 2 ± 2 2 5 . 4#8 9 2 . 8 ± 1 1 6 . 6

表3　兩組患者術前術后PLT水平變化比較（±s，×109/L，n=45）

表3　兩組患者術前術后PLT水平變化比較（±s，×109/L，n=45）

注：與本組術前相比， P＜0.05；與本組術后1 d相比，#P＜0.05。

組別觀察組對照組術前2 7 4 . 8 ± 8 0 . 7 2 7 7 . 3 ± 8 2 . 4術后1 d 2 3 7 . 8 ± 7 3 . 6 2 2 5 . 3 ± 7 2 . 9術后4 d 2 6 3 . 5 ± 7 5 . 6#2 5 9 . 4 ± 7 4 . 9#術后7 d 2 8 8 . 2 ± 9 0 . 7#2 8 3 . 8 ± 9 1 . 2#

低分子肝素作為臨床常用的具有抗凝血因子Ⅹa及抗凝血因子Ⅱa活性的抗凝血藥物，未降解肝素通過降解或酵解作用形成片段，抑制凝血酶原被激活為凝血酶，從而發(fā)揮抗血栓的臨床作用［6-8］。眾所周知，多種凝血因子參與凝血過程，是一種復雜的蛋白質酶解過程，手術損傷及術后應激都會導致大范圍的血管內皮損傷，以及多種炎性因子的刺激作用，繼而激活外源性凝血途徑，形成機體的高凝狀態(tài)［9-10］。

APTT及PT能代表外源性凝血系統(tǒng)中凝血因子活性及水平。本研究中發(fā)現(xiàn)，術后兩組患者APTT明顯縮短，PT明顯延長（P＜0.05）；觀察組術前及術后1，4，7 d APTT及PT水平與對照組同時點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明胸心外科手術對患者凝血系統(tǒng)有激活作用，而低分子肝素未對外源性凝血途徑發(fā)揮保護作用。

Fib及D-D作為患者術后機體高凝狀態(tài)的特異性指標，能反映機體纖溶亢進和高凝狀態(tài)，其中Fib激活后轉化為纖維蛋白多聚體，與多種血細胞交聯(lián)成血凝塊，又可與血小板膜表面的糖蛋白結合，從而介導血小板活化反應，而D-D的存在表明體內纖維蛋白形成和溶解，即形成血栓及溶解［2，11］。本研究中發(fā)現(xiàn)，術后兩組患者的Fib及D-D水平均明顯增高（P＜0.05），表明胸心外科手術及術后應激能激活機體的凝血系統(tǒng)，形成血栓，體內產生大量Fib，而血栓的纖溶亢進則產生大量D-D；炎癥因子激活內皮細胞及血小板，產生纖溶抑制劑，從而抑制Fib降解，通過抑制Ⅹa因子活性及抑制Fib形成而抑制纖溶系統(tǒng)被激活。與對照組相比，觀察組患者術后1，4，7 d Fib水平增幅較小，而D-D水平增幅較大（P＜0.05）。表明高劑量低分子肝素較低劑量治療存在明顯的抑制作用，其療效更佳。

PLT作為骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落形成的活性小塊，直接參與血栓形成，具有黏附、聚集、釋放等作用［12-13］。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后1 d PLT水平明顯降低，這可能與術中出血、術后滲血所致的PLT消耗及術后早期較多輸液所致的PLT稀釋性減少等因素有關［14-15］；與術后1 d相比，兩組患者術后4，7 d PLT水平均顯著升高（P＜0.05）。表明術后4，7 d隨著出血、滲液、輸液量的減少，PLT水平也明顯增高，但組間相同時點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明高劑量低分子肝素不會造成PLT的明顯減少，也不會形成嚴重不良反應。

總之，皮下注射高劑量低分子肝素能發(fā)揮持久的抗血栓作用，而與血漿蛋白的非特異性結合力較低，對機體凝血及脂質代謝也無明顯影響，且皮下注射不良反應小。本研究中，患者在治療期間未出現(xiàn)靜脈血栓栓塞性疾病，過敏，紫癜，血小板嚴重減少等嚴重不良反應。表明高劑量低分子肝素治療和預防胸心外科手術患者靜脈血栓栓塞性疾病的同時，還具有較高的安全性，值得臨床推廣。

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Influence of Different Dose of Low Molecular Weight Heparin on Coagulation Function of Patients After Thoracic Surgery

Gao Jian
（Neijiang First People′s Hospital，Neijiang，Sichuan，China641000）

ObjectiveTo study the dose influence of low molecular weight heparin on coagulation function of patients after thoracic surgery.Methods90 patients with thoracic surgery from May 2010 to May 2015 were divided into the control group（low molecular weight heparin injection，1 000 U）and the observation group（low molecular weight heparin injection，2 000 U）according to the random number method，45 cases in each group.On pre-surgery，1 d post-surgery，4 d post-surgery，7 d post-surgery，the levels of activated partial thromboplastin time（APTT），prothrombin time（PT），fibrinogen（Fib），D-dimer（D-D）and platelet count（PLT）in the two groups were detected and compared.The adverse reactions during the treatment period in two groups were observed.ResultsCompared with the pre-surgery，the level of APTT was significantly decreased and the level of PT was significantly prolonged on post-surgery in two groups（P＜0.05）；compared with the pre-surgery，the levels of Fib and D-D were obviously increased on post-surgery in two groups，however，the increasing degree of Fib was slighter and the increasing degree of D-D was larger in the observation group（P＜0.05）；compared with the pre-surgery，the level of PLT was obviously reduced on 1 d post-surgery in two groups（P＜0.05）；comparedwith 1dpost-surgery，thelevelsof PLTon 4dand 7dpost-surgeryweresignificantlyincreasedin twogroups（P＜0.05）；there were no obvious adverse reactions in the treatment period in the two groups.ConclusionThe subcutaneous injection of high dose of low molecular weight heparin can improve the postoperative hypercoagulable state of patients after thoracic surgery and prevent the occurrence of venous thromboembolic disease without increasing the patients′bleeding risk.It is safe and is worthy of clinical promotion.

low molecular weight heparin；dose；coagulation function；thoracic surgery

R969.4；R973+.2

A

1006-4931（2016）16-0060-03

高?。?979-），男，漢族，四川內江人，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向為胸心外科疾病的防治，（電子信箱）1251870904@qq.com。

（2016－03－25；

2016－05－13）