腸道益生菌類制劑對非酒精性脂肪性肝病療效的Met a分析

梁丹，廖日房，余慕婉

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120）

腸道益生菌類制劑對非酒精性脂肪性肝病療效的Met a分析

梁丹，廖日房，余慕婉

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120）

目的系統(tǒng)評價腸道益生菌類制劑治療非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的有效性。方法計算機(jī)檢索PubMed，EMbase，The Cochrane Library，中國知網(wǎng)（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫，維普網(wǎng)（VIP），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索腸道益生菌類制劑治療NAFLD隨機(jī)對照試驗（RCT）的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限均為建庫至2015年11月。由2位研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取文獻(xiàn)資料和評價納入研究的偏倚風(fēng)險后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入6個RCT研究、411例NAFLD患者。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑可以明顯降低血脂，包括總膽固醇［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］和三酰甘油［MD=-0.36，95%CI（-0.56，-0.16），P=0.000 5］水平，明顯改善肝功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）［MD=-16.58，95%CI（-22.01，-11.16），P＜0.000 01］和天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）［MD=-9.03，95%CI（-9.97，-8.09），P＜0.000 01］水平，以及明顯降低腫瘤壞死因子- （TNF- ）［MD= -0.32，95%CI（-0.47，-0.17），P＜0.000 1］和穩(wěn)態(tài)胰島素評價指數(shù)（HOMA-IR）［MD=-0.50，95%CI（-0.77，-0.23），P= 0.000 3］水平。但治療前后體重指數(shù)（BMI）［MD=0.09，95%CI（-0.14，0.31），P=0.46］和空腹血糖（FBG）［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］改善水平無顯著性差異。結(jié)論腸道益生菌類制劑能有效治療NAFLD，為治療該病提供了新方法。

腸道益生菌類制劑；非酒精性脂肪性肝??；肝功能；胰島素抵抗；Meta分析

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，患者無過量飲酒史，以肝實質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪儲積為特征。NAFLD的臨床表現(xiàn)包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、相關(guān)性肝硬化和肝細(xì)胞癌，可發(fā)生在各年齡段、不同性別和不同種族［1］，普通成人的患病率為20%～30%，在西方國家和亞洲國家約為15%［2］；美國一項兒科患病報告顯示，NAFLD在兒童的患病率約為12.5%［3］。NAFLD的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，Day［4］提出“二次打擊”學(xué)說：第一次打擊主要指肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等及胰島素抵抗，引起單純性脂肪肝；第二次打擊是指脂肪堆積的肝發(fā)生氧化應(yīng)激，脂質(zhì)過氧化損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞酶的活性和線粒體功能受抑制，肝星狀細(xì)胞激活和增殖，從而誘發(fā)炎癥和纖維化。近代研究表明，NAFLD的發(fā)病機(jī)制與腸道菌群數(shù)量和結(jié)構(gòu)的改變有一定相關(guān)性［5］。腸道菌群的改變、腸道屏障功能的缺陷與肝臟的“二次打擊”學(xué)說緊密聯(lián)系，進(jìn)一步促進(jìn)NAFLD的發(fā)生和發(fā)展。目前，已有部分臨床人體和動物試驗研究了腸道益生菌類制劑治療NAFLD的效果，但缺少大型、多中心隨機(jī)對照試驗（RCT）研究。為此，筆者在現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對腸道益生菌類制劑治療NAFLD作一系統(tǒng)性、全面性評價，以期為其臨床應(yīng)用提供更可靠的臨床循證依據(jù)。

1　資料與方法

1.1檢索方法

計算機(jī)檢索PubMed，EMbase，The Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2015年11月，文種限定為中文和英文。檢索主題詞及關(guān)鍵詞，英文檢索詞包括probiotics、NAFLD、NASH、RCT和randomized controlled trial等，中文檢索詞包括非酒精性脂肪性肝病、益生菌、腸道菌群等。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：建庫至2015年11月公開發(fā)表的腸道益生菌類制劑與安慰劑或?qū)φ战M治療NAFLD的RCT研究；研究對象均符合中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，對疾病的嚴(yán)重程度不作具體限定；益生菌制劑需使用8周以上，具體使用方法不作限定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)綜述；摘要等無法獲取全文的文獻(xiàn)；臨床非RCT研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

文獻(xiàn)篩選和提取由2位研究者獨立進(jìn)行，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，用事先設(shè)計的提取表格提取信息，如遇分歧，討論或查看原文協(xié)商解決，如研究報告的資料不全則排除。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價參考修訂版Jadad量表，修訂版Jadad評分量表分值共計7分，低質(zhì)量研究為1～3分，高質(zhì)量研究為4～7分［6］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用連續(xù)性變量，劑量相同單位采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%置信區(qū)間（CI）作為療效分析統(tǒng)計量；計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及其95%CI作為療效分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗對各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，如各研究間存在異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.1），應(yīng)分析異質(zhì)性來源和原因，如無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，如存在較大異質(zhì)性則進(jìn)行描述性分析；如無異質(zhì)性或異質(zhì)性較小（I2≤50%，P≥0.1），可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。當(dāng)納入研究足夠時，則用倒漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)348篇，經(jīng)篩選后最終納入6篇［7-12］，共411例患者，其中206例隨機(jī)分配到腸道益生菌治療組，205例隨機(jī)分配到空白對照組或安慰劑組。文獻(xiàn)篩選及結(jié)果流程圖見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1對體重指數(shù)（BMI）的影響

共4篇文獻(xiàn)［7，10-12］報道了腸道益生菌制劑對NAFLD患者BMI的影響，共納入223例患者。各研究間無臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.79），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑對NAFLD患者BMI的影響，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.09，95%CI（-0.14，0.31），P=0.46］。

2.2.2對空腹血糖（FBG）的影響

表1　納入研究基本特征

共4篇文獻(xiàn)［7-8，11-12］報道了腸道益生菌制劑對NAFLD患者FBG的影響，共納入283例患者。各研究間無臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.94），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑對NAFLD患者FBG的影響，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］。

圖2　兩組患者BMI水平變化的Meta分析森林圖

圖3　兩組患者FBG水平變化的Meta分析森林圖

圖4　兩組患者TC水平變化的Meta分析森林圖

2.2.3對總膽固醇（TC）的影響

共4篇文獻(xiàn)［7-8，11-12］報道了腸道益生菌制劑對NAFLD患者TC的影響，共納入283例患者。各研究間無臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.86），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖4。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑對NAFLD患者TC的影響，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.22，95%CI（-0.31，-0.14），P＜0.000 01］。腸道益生菌制劑可顯著改善NAFLD患者TC水平。

2.2.4對三酰甘油（TG）的影響

共4篇文獻(xiàn)［7-8，11-12］報道了腸道益生菌制劑對NAFLD患者TG的影響，共納入283例患者。異質(zhì)性檢驗提示研究間有中度異質(zhì)性（I2=52%，P=0.10），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見圖5。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑對NAFLD患者TG的影響，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.36，95%CI（-0.56，-0.16），P=0.000 5］。腸道益生菌制劑可顯著改善NAFLD患者TG水平。

2.2.5對丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）的影響

共5篇文獻(xiàn)［8-12］報道了腸道益生菌制劑對NAFLD患者ALT的影響，共納入302例患者。異質(zhì)性檢驗提示研究間有中度異質(zhì)性（I2=68%，P=0.01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，詳見圖6。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑對NAFLD患者ALT的影響，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-16.58，95%CI（-22.01，-11.16），P＜0.000 01］。腸道益生菌制劑可顯著改善NAFLD患者ALT水平。

2.2.6對天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的影響

共4篇文獻(xiàn)［8-9，11-12］報道了腸道益生菌制劑對NAFLD患者AST的影響，共納入282例患者。各研究間無臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.44），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖7。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑對NAFLD患者AST的影響，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-9.03，95%CI（-9.97，-8.09），P＜0.000 01］。腸道益生菌制劑可顯著改善NAFLD患者AST水平。

圖5　兩組患者TG水平變化的Meta分析森林圖

圖6　兩組患者ALT水平變化的Meta分析森林圖

圖7　兩組患者AST水平變化的Meta分析森林圖

圖8　兩組患者TNF- 水平變化的Meta分析森林圖

2.2.7對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響

共3篇文獻(xiàn)［10-12］報道了腸道益生菌制劑對NAFLD患者TNF-α的影響，共納入114例患者。各研究間無臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.52），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖8。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑對NAFLD患者TNF-α的影響，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.32，95%CI（-0.47，-0.17），P＜0.000 1］。腸道益生菌制劑可顯著改善NAFLD患者TNF-α水平。

2.2.8對穩(wěn)態(tài)胰島素評價指數(shù)（HOMA-IR）的影響

共2篇文獻(xiàn)［11-12］報道了腸道益生菌制劑對NAFLD患者HOMA-IR的影響，共納入94例患者。各研究間無臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.93），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖9。Meta分析結(jié)果顯示，腸道益生菌制劑對NAFLD患者HOMR-IR的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.50，95%CI（-0.77，-0.23），P=0.000 3］。腸道益生菌制劑可顯著改善NAFLD患者HOMA-IR水平。

2.3發(fā)表偏倚分析

以各個研究效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）為縱坐標(biāo)、各個研究效應(yīng)量（MD）為橫坐標(biāo)，制作本研究Meta分析漏斗圖。腸道益生菌制劑對NAFLD患者TG及ALT水平影響的Meta分析漏斗圖分布對稱性不佳，詳見圖10、圖11，提示可能存在發(fā)表偏倚；其余Meta分析漏斗圖分布對稱性較好，提示無明顯的發(fā)表偏倚。

2.4敏感性分析

由于納入的研究均為小樣本研究，逐一刪除各研究后重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示分析數(shù)據(jù)未發(fā)生較大變化，以上結(jié)論均無改變。為進(jìn)一步對本研究進(jìn)行深入的敏感性分析，本研究中改變統(tǒng)計效應(yīng)模型對以上各指標(biāo)進(jìn)行合并分析，結(jié)果亦未發(fā)生改變，表明本研究中各指標(biāo)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較高。

圖9　兩組患者HOMA-IR水平變化的Meta分析森林圖

圖10　TG水平變化的倒漏斗圖

圖11　ALT水平變化的倒漏斗圖

3　討論

隨著人們生活水平的日益提升，肥胖、2型糖尿病及其相關(guān)的代謝性疾病患病率不斷上升，NAFLD已成為全球的主要公共衛(wèi)生問題之一。NAFLD的發(fā)病人群主要集中在肥胖的兒童和成人［13］，且與肥胖和胰島素抵抗密切相關(guān)，是目前公認(rèn)的肝代謝綜合征的表現(xiàn)，治療方案主要包括生活方式干預(yù)和藥物輔助治療。生活方式干預(yù)往往難以堅持，目前美國食品藥物管理局（FDA）也無注冊藥物明確用于NAFLD。

近年來的研究［7-12］發(fā)現(xiàn)，腸道益生菌制劑可改善腸道微生態(tài)平衡，對治療NAFLD有一定療效，為治療該病開拓了新思路。NAFLD患者伴有腸道菌群數(shù)量和結(jié)構(gòu)改變，病變發(fā)生的機(jī)制主要包括“腸-肝軸”膽鹽循環(huán)、“二次打擊”學(xué)說、代謝紊亂、肥胖和營養(yǎng)共同參與上皮細(xì)胞的屏障功能、腸道炎癥、氧化應(yīng)激或免疫系統(tǒng)等誘導(dǎo)肝臟炎癥和脂肪變性，共同導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生與發(fā)展［14-16］。腸道益生菌制劑所維護(hù)的腸道屏障功能可降低腸道的通透性腸道細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥、胰島素抵抗，從而改善肝臟脂肪變性、炎癥和肝纖維化。

本研究中對6項腸道益生菌制劑治療NAFLD的臨床RCT進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，與對照組相比，腸道益生菌制劑能顯著改善NAFLD患者的TC、TG，ALT，AST，TNF-α和HOMA-IR水平，但對患者的BMI和FBG水平無改善作用。本研究結(jié)果表明，益生菌制劑治療NAFLD，能改善血脂水平、減輕肝臟炎癥水平和胰島素抵抗，為臨床使用腸道益生菌制劑治療NAFLD提供了較可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

但本研究仍存在以下局限性：研究者對患者飲食控制、運動和體育活動未作具體描述；超聲檢查和肝穿刺活組織檢查是確診NAFLD的主要方法，但僅1篇文獻(xiàn)包含肝穿刺活組織檢查試驗前后結(jié)果對比；納入研究的各試驗干預(yù)措施的品種、劑量和療程不完全相同；樣本量偏低。上述因素皆有可能產(chǎn)生發(fā)表偏倚。今后有待開展更大規(guī)模的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗，從而更全面地評價腸道益生菌制劑治療NAFLD的臨床療效。

［1］Browning JD，Szczepaniak LS，Dobbins R，et al.Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States：impact of ethnicity［J］.Hepatology，2004，40（6）：1 387-1 395.

［2］Chitturi S，Wong VW，F(xiàn)arrell G.Nonalcoholic fatty liver in Asia：Firmly entrenched and rapidly gaining ground［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（Suppl 1）：163-172.

［3］Ruhl CE，Everhart JE.Epidemiology of nonalcoholic fatty liver［J］. Clin Liver Dis，2004，8（3）：501-519.

［4］Day CP.Non-alcoholic steatohepatitis（NASH）：where are we now and where are we going芽［J］.Gut，2002，50（5）：585-588.

［5］Solga SF，Diehl AM.Non-alcoholic fatty liver disease：lumenliver interactions and possible role for probiotics［J］.J Hepatol，2003，38（5）：681-687.

［6］Jia YL，Huang FY，Zhang SK，et al.Is danshen（Salviamiltiorrhiza）dripping pill more effective than isosorbide dinitrate in treating angina pectoris？A systematic view of randomized controlled trials［J］. Int J Cardiol，2012，157（3）：330-340.

［7］楊文，王玉柱，于曉紅，等.腸道益生菌對非酒精性脂肪肝的影響［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23（2）：227-229.

［8］溫晉鋒，葉國良，張海霞，等.雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療非酒精性脂肪性肝炎的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（11）：13-15.

［9］姚惠香，陳維雄，陳瑋，等.益生菌治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（3）：221-223.

［10］Vajro P，Mandato C，Licenziati MR，et al.Effects of Lactobacillus rhamnosus Strain GG in Pediatric Obesity-related Liver Disease［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2011，52（6）：740-743.

［11］Aller R，De Luis DA，Izaola O，et al.Effect of a probiotic on liver aminotransferases in nonalcoholic fatty liver disease patients：a double blind randomized clinical trial［J］.European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2011，15（9）：1 090-1 095.

［12］Malaguarnera M，Vacante M，Antic T，et al.Bifidobacterium longum with Fructo-oligosaccharides in patients with non alcoholic steatohepatitis［J］.Dig Dis Sci，2012，57（2）：545-553.

［13］Clark JM.The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults［J］.J Clin Gastroenterol，2006，40（Suppl 1）：S5-S10.

［14］陳默，孔銀，王君，等.腸道菌群與非酒精性脂肪肝相關(guān)性的研究進(jìn)展［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2015，27（8）：989-993.

［15］Tannock GW，Wilson CM，Loach D，et al.Resource partitioning in relation to cohabitation of Lactobacillus species in the mouse forestomach［J］.ISME J，2012，6（5）：927-938.

［16］Abu-Shanab A，Quigley EM.The role of the gut microbiota in nonalcoholic fatty liver disease［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7（12）：691-701.

Meta-Analysis of the Efficacy of Probiotics on Nonalcoholic Fatty Liver Disease

Liang Dan，Liao Rifang，Yu Muwan
（Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong，China510120）

ObjectiveTo systematically review the efficacy and relationship of probiotics and nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）. MethodsPubMed，EMbase，TheCochraneLibrary，CNKI，WanFang data，CBM，VIP weresearched to collect randomized controlled trials（RCTs）on probiotics for nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）from inception to November 2015.Two reviewers independently screened literature，extracted data and assessed the risk of bias of included studies.Then meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 6 RCTs and 411 patients were included.The results showed that probiotic therapy significantly decreased the level of total-cholesterol［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］，triglyceride［MD=-0.36，95%CI（-0.56，-0.16），P=0.0005］，thehepaticfunctionofalanineaminotransferase（ALT）［MD=-16.58，95%CI（-22.01，-11.16），P＜0.000 01］，aspartate transaminase（AST）［MD=-9.03，95%CI（-9.97，-8.09），P＜0.000 01］，tumor necrosis factor-α（TNF-α）［MD=-0.32，95%CI（-0.47，-0.17），P＜0.0001］and homeostasis model assessment of insulin resistance（HOMA-IR）［MD=-0.50，95%CI（-0.77，-0.23），P=0.0003］.However，the use of probiotics was not associated with changes in body mass index（BMI）［MD=0.09，95%CI（-0.14，0.31），P=0.46］andfastingbloodglucose（FBG）［MD=-0.06，95%CI（-0.14，0.02），P=0.14］.ConclusionProbiotic is an effective treatment of NAFLD.Modulation of the gut microbiota represents a new treatment for NAFLD.

probiotics；nonalcoholic fatty liver disease；liver function；insulin resistance；meta-analysis

R969.4；R975+.1

A

1006-4931（2016）16-0043-06

（2016－03－20）