反射式共聚焦顯微鏡聯(lián)合皮膚鏡在黃褐斑皮損黑素與血管評估中的應(yīng)用

黃駿 許愛娥

310009杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院皮膚科

反射式共聚焦顯微鏡聯(lián)合皮膚鏡在黃褐斑皮損黑素與血管評估中的應(yīng)用

黃駿 許愛娥

310009杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院皮膚科

目的用反射式共聚焦顯微鏡（RCM）及皮膚鏡觀察黃褐斑皮損中黑素及血管數(shù)量和形態(tài)，探討黑素和血管與皮損顏色的關(guān)系。方法用RCM觀察135例黃褐斑患者皮損中黑素數(shù)量及分布，其中54例患者RCM觀察皮損中黑素形態(tài)和樹突狀黑素細(xì)胞，皮膚鏡觀察皮損中血管數(shù)量和形態(tài)。Spearman相關(guān)分析法分析黑素和血管與臨床皮損顏色的關(guān)系。結(jié)果135例患者表皮層和真表皮交界處黑素均增加，36例（27%）真皮淺層黑素增加，未發(fā)現(xiàn)單純真皮黑素增加而無表皮增加的情況。54例患者中，黑素數(shù)量評分與形態(tài)評分呈正相關(guān)（r=0.73，P＜0.001），血管數(shù)量評分與形態(tài)評分呈正相關(guān)（r=0.87，P＜0.001）；黑素與血管評分總分呈正相關(guān)（r=0.554，P＜0.001）。黑素數(shù)量、黑素形態(tài)、血管數(shù)量、血管形態(tài)均與皮損顏色呈正相關(guān)（r值分別為0.51、0.39、0.46、0.44，均P＜0.05）。結(jié)論反射式共聚焦顯微鏡和皮膚鏡可用于黃褐斑皮損中黑素和血管情況評估，黃褐斑皮損中黑素數(shù)量及形態(tài)與血管數(shù)量及形態(tài)均呈正相關(guān)，黑素及血管數(shù)量和形態(tài)與臨床皮損顏色亦均呈正相關(guān)。

黃褐斑；顯微鏡檢查，共焦；皮膚鏡檢查

近年來新興的無創(chuàng)診斷工具反射式共聚焦顯微鏡（RCM）和皮膚鏡（dermoscopy）已用于皮膚色素性疾病的診斷和病情評估［1?2］。我們用RCM進行黃褐斑分型并觀察黑素顆粒、樹突狀黑素細(xì)胞，結(jié)合皮膚鏡觀察血管數(shù)量和形態(tài)，分析上述指標(biāo)的形態(tài)特點及其與皮損顏色的關(guān)系。

一、病例選擇

收集杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診2014年6月至2015年3月黃褐斑患者，確診患者均符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2003年制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］，并簽署知情同意書。

二、研究方法

用RCM檢測135例黃褐斑患者皮損黑素數(shù)量和分布部位，其中54例用RCM觀察皮損黑素形態(tài)和樹突狀黑素細(xì)胞形態(tài)，用皮膚鏡觀察血管數(shù)量和形態(tài)。

1.檢測方法：采用RCM（vivascope1500，美國Lucid Inc公司）成像系統(tǒng)對患者的典型皮損和正常皮膚進行逐層掃描成像，放大倍數(shù)為30倍，用蒸餾水作為黏合窗與組織之間的浸液。采用德國FotoFinder公司皮膚鏡系統(tǒng)（Medicam 800HD）采集圖像。以70%乙醇［4］作接觸媒介，消除皮膚表面反光。用德國CK公司MPA580多探頭皮膚測試儀檢測皮膚黑素指數(shù)和血紅蛋白指數(shù)。

2.評分方法：見表1。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。黑素和血管數(shù)量及形態(tài)與皮損顏色之間的相關(guān)性比較采用Spearman相關(guān)性分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

三、結(jié)果

1.一般情況：135例黃褐斑患者中，男3例，女132例，年齡18～55歲，病程2個月至10年。臨床皮損顏色評分為（-）～（+++）者分別有0、32、59、44例，54例進行黑素和血管數(shù)量及形態(tài)評估的患者皮損顏色評分為（-）～（+++）者分別有0、9、17、28例。

2.135例黃褐斑黑素分布部位：與周邊正常皮膚相比，所有黃褐斑皮損處表皮和真表皮交界處黑素數(shù)量均增多，RCM下表現(xiàn)為表皮和真表皮交界處圓形/橢圓形黑素顆粒（圖1A），真表皮交界處有時可見增大增粗的色素環(huán)（圖1B）。36例真皮淺層可見黑素增加，RCM顯示為散在的高折光噬黑素細(xì)胞（圖1C）。未發(fā)現(xiàn)單純真皮淺層黑素增加而無表皮和表真皮黑素增加的情況（表2）。僅有表皮和真表皮交界處黑素增加的患者（即表皮型）共99例（73.3%），真表皮都有黑素增加的患者（即混合型）共36例（26.7%）。

3.54例黃褐斑黑素情況：

（1）黑素數(shù)量：正常皮膚表皮內(nèi)無異常黑素顆粒，RCM下棘層細(xì)胞排列成典型的蜂窩狀。表皮黑素數(shù)量評分（-）～（+++）者分別有0、13、19、22例，與皮損顏色評分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.51，P＜0.001）。

（2）黑素形態(tài)：表皮棘層細(xì)胞典型的蜂窩狀模式（圖1D）見于正常皮膚。表皮黑素數(shù)量的增加往往伴隨著黑素整體模式的改變。RCM顯示，10例為無結(jié)構(gòu)模式，即黑素散在分布無特征（圖1E）；12例表現(xiàn)為特征性的鵝卵石樣模式（圖1A），或色素環(huán)呈發(fā)夾模式、大圓環(huán)模式（圖1B）；32例黑素顆粒布滿全視野，呈繁星模式（圖1F），或呈融合色素環(huán)模式（圖1G）。黑素形態(tài)與數(shù)量評分呈正相關(guān)（r=0.73，P＜0.001），與皮損顏色評分呈正相關(guān)（r=0.39，P=0.003）。

（3）黑素指數(shù)：黑素指數(shù)評分為（-）～（+++）者分別有0、2、20、32例，與色素數(shù)量及形態(tài)評分均呈正相關(guān)（r=0.49、0.57，均P＜0.001）。

4.54例黃褐斑血管情況：

（1）血管數(shù)量：正常皮膚皮膚鏡下表現(xiàn)為淡黃/白色背景，其上無斑點、斑片，亦無血管影（圖2A）。與周邊正常皮膚相比，皮損處血管數(shù)量評分為（-）～（+++）者分別有13、15、11、15例，與皮損顏色評分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.46，P＜0.001）。

表1 反射式共聚焦顯微鏡（RCM）、皮膚鏡和皮膚測試儀評估黃褐斑皮損計分標(biāo)準(zhǔn)

（2）血管形態(tài)：5例未見血管，皮膚鏡下為淡褐色至深褐色的均勻斑片，背景呈淡黃色/褐色（圖2B）。8例（+），亦未見血管，但背景呈淡紅色至鮮紅色，呈斑片模式（圖2C）。血管清晰可見的情況見于血管形態(tài)評分（++）和（+++）者，其中，28例評分（++），呈條狀模式（圖2D）或分支模式（圖2E）；13例（+++），表現(xiàn)為特征性的網(wǎng)狀模式（圖2F），皮膚鏡下血管改變對應(yīng)組織學(xué)上擴張充血的血管。血管形態(tài)與數(shù)量評分相一致（r=0.87，P＜0.001），與皮損顏色呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.44，P=0.001）。

（3）血紅蛋白指數(shù)：54例患者中，血紅蛋白指數(shù)評分為（-）～（+++）者分別有3、24、16、11例，血紅蛋白指數(shù)評分與血管數(shù)量及形態(tài)評分均呈正相關(guān)（r=0.56、0.60，均P＜0.001）。

5.54例黃褐斑皮損黑素與血管的關(guān)系：黑素評分總分（數(shù)量+形態(tài)）與血管評分總分（數(shù)量+形態(tài)）呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.55，P＜0.001）。

6.RCM下樹突狀黑素細(xì)胞特點：進行RCM形態(tài)學(xué)評估的54例患者中，20例未見樹突狀細(xì)胞，14例呈分支模式，為纖細(xì)的帶狀外觀，稀疏分布于毛囊周圍，遠(yuǎn)離毛囊口即難以觀察到（圖3A）。10例呈星爆模式，外觀似爆炸的火星（圖3B）。10例樹突狀細(xì)胞體積較大，形態(tài)夸張，呈桿狀模式（圖3C）或網(wǎng)狀模式（圖3D）。

表2 反射式共聚焦顯微鏡觀察黃褐斑皮損中黑素數(shù)量及分布

四、討論

我們研究發(fā)現(xiàn)，所有黃褐斑皮損表皮層黑素均增加，沒有發(fā)現(xiàn)單純血管改變而無色素改變的情況（即血管型），大多數(shù)患者（49/54）具有血管改變，真皮淺層存在管腔樣結(jié)構(gòu)（有學(xué)者采用組織病理學(xué)檢查證實RCM下的管腔樣血管結(jié)構(gòu)即為增生擴張的血管［7］）。血管無改變是否為黃褐斑病程中暫時的表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展是否會出現(xiàn)血管改變，以及血管改變在黃褐斑個體化治療中的指導(dǎo)意義還有待進一步擴大樣本量研究。

黃褐斑臨床表現(xiàn)為黑/黃褐色，取決于局部黑素和血液中血紅蛋白含量，兩者的改變均會導(dǎo)致膚色變深［8?9］。我們研究發(fā)現(xiàn)，黑素和血管數(shù)量及形態(tài)與皮損顏色均呈正相關(guān)關(guān)系，與既往結(jié)論一致。以往研究多側(cè)重于觀察黑素情況，而較少關(guān)注血管變化。我們采用皮膚鏡觀察皮損血管情況，發(fā)現(xiàn)血管改變出現(xiàn)在大多數(shù)患者（49/54），血管數(shù)量和形態(tài)與黑素數(shù)量和形態(tài)呈正相關(guān)。結(jié)合黑素和血管與皮損顏色的聯(lián)系，我們認(rèn)為皮損顏色越深，其黑素增加越多，血管增生擴張越明顯。有研究顯示，黃褐斑皮損處血管內(nèi)皮生長因子增多且黑素細(xì)胞表達其受體，在臨床上使用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑取得良好療效［10?11］。推測黑素和血管改變共同參與黃褐斑的發(fā)病過程，可能為黃褐斑治療的兩項靶點。

以往關(guān)于黃褐斑的RCM研究中常觀察到形態(tài)各異的樹突細(xì)胞［5，12］，但對其不同形態(tài)所代表的意義研究較少。已有研究采用電鏡和免疫組化等方法證實RCM觀察到的樹突細(xì)胞即活化狀態(tài)下的黑素細(xì)胞［12?13］，而使用 Nd：YAG 激光治療黃褐斑，其中具有樹突細(xì)胞的患者均在8個月內(nèi)復(fù)發(fā)，而無樹突細(xì)胞者不復(fù)發(fā)［14］，我們推測正是由于黑素細(xì)胞處于高度活躍狀態(tài)而導(dǎo)致了激光治療的失敗。為了進一步評估黑素細(xì)胞的活躍程度，我們首次對樹突細(xì)胞形態(tài)進行評估。研究發(fā)現(xiàn)，樹突細(xì)胞只出現(xiàn)于皮損處，有多種不同的形態(tài)，且與臨床密切相關(guān)，54例患者中有10例評為（+++），均有近期（2個月內(nèi)）暴曬史，且暴曬后皮損顏色加深，而評分（-）的患者近期均無暴曬史，亦無病情加重史。推測暴曬刺激了黑素細(xì)胞，致其活化成樹突狀，產(chǎn)生過量的黑素而加深皮損顏色。因此了解樹突細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變，評估其活躍程度對臨床治療可能有所幫助，建議樹突細(xì)胞陽性（≥+）的患者不宜激光治療，需經(jīng)恢復(fù)皮膚屏障等避光治療后再考慮是否需要激光治療。

以往的研究多以RCM觀察黑素數(shù)量以評估黃褐斑皮損處黑素增加情況，該分級主要依靠觀察者的主觀感覺進行，缺乏詳細(xì)客觀的評分標(biāo)準(zhǔn)，主觀性較強［5?6］，我們嘗試觀察黑素顆粒形態(tài)的變化，使評估標(biāo)準(zhǔn)更客觀和具體。另外，我們用皮膚鏡觀察黃褐斑血管數(shù)量和形態(tài)變化，彌補RCM難以計數(shù)血管數(shù)量的缺陷，也為黃褐斑的血管研究做了補充。當(dāng)然，由于樣本量的限制及缺乏病理學(xué)支持，我們的研究結(jié)果及黃褐斑血管與色素評分間的關(guān)系有待進一步驗證。

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Application of reflectance confocal microscopy combined with dermoscopy in assessing melanin and blood vessels in chloasma lesions

Huang Jun,Xu Ai′e
Department of Dermatology,Third People′s Hospital of Hangzhou,Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310009,China

Xu Ai′e,Email:xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo investigate the morphology and quantity of melanin and blood vessels in chloasma lesions by using reflectance confocal microscopy（RCM）and dermoscopy,and to explore the relationship of melanin and blood vessels with lesion color.MethodsRCM was used to evaluate the quantity and distribution of melanin in lesions of 135 patients with chloasma,and to observe the morphology of melanin and dendritic melanocytes in 54 of the 135 patients,and dermoscopy was performed to assess the quantity and morphology of blood vessels in lesions of the 54 patients.Statistical analysis was carried out by Spearman correlation analysis to assess the relationship of melanin and blood vessels with lesion color.ResultsIncreased quantity of melanin was observed in both the epidermal layer and dermo?epidermal junction in all the 135 patients,and in only the superficial dermis in 36（27%）patients.No patients showed increased quantity of melanin in only the dermis without epidermal involvement.Among the 54 patients,there was a positive correlation between the quantity score and morphology score of melanin（r=0.73,P＜ 0.001）,between the quantity score and morphology score of blood vessels（r=0.87,P＜ 0.001）,as well as between the total melanin score and total blood vessel score（r=0.554,P＜ 0.001）.Lesion color was positively correlated with the quantity and morphology of melanin（r=0.51,0.39,respectively,bothP＜ 0.05）and blood vessels（r=0.46,0.44,respectively,bothP＜ 0.05）.Conclusions RCM and dermoscopy can be used to evaluate melanin and blood vessels in chloasma lesions.There is a positive correlation between the quantity and morphology of melanin and between those of blood vessels in chloasma lesions,and lesion color is positively correlated with the quantity and morphology of melanin and blood vessels.

Chloasma;Microscopy,confocal;Dermoscopy

許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.08.015

國家自然科學(xué)基金（81271758、81472887）；衛(wèi)生部科學(xué)研究基金——浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技計劃（WKJ2012?2?036）；杭州市重大科技創(chuàng)新項目（20122513A02）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81271758,81472887）;the Scientific Research Fund of the Ministry of Health--Major Science and Technology Projects of Zhejiang Province（WKJ2012?2?036）;the Major Science and Technology Innovation Projects of Hangzhou（20122513A02）

2015?09?15）

（本文編輯：尚淑賢）