前置胎盤剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血24例分析

何素麗，楊寰，于桂琴

（揚州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇225000）

前置胎盤剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血24例分析

何素麗，楊寰，于桂琴

（揚州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇225000）

目的了解前置胎盤所致產(chǎn)后出血的相關因素，尋求減少產(chǎn)后出血的應對策略。方法回顧性分析2013年4月至2015年4月該院東、西兩分院所收治的51例剖宮產(chǎn)終止妊娠的前置胎盤產(chǎn)婦，其中24例剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血。結(jié)果前置胎盤剖宮產(chǎn)時間與產(chǎn)后出血量、人工流產(chǎn)次數(shù)、有無剖宮產(chǎn)史有關，與年齡、有無產(chǎn)前出血無關，胎盤附著前壁、中央型前置胎盤產(chǎn)后出血略高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論人工流產(chǎn)次數(shù)增加胎盤粘連，從而增加剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后出血概率；胎盤附著前壁剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后出血概率大，同時合并剖宮產(chǎn)史者易發(fā)生產(chǎn)后出血，出血量較大；中央型前置胎盤較非中央型前置胎盤易發(fā)生產(chǎn)后出血。

前置胎盤；剖宮產(chǎn)術；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位，占分娩總數(shù)的2%～3%［1］。前置胎盤是引起產(chǎn)后出血的重要原因之一，本研究選取前置胎盤剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血的51例產(chǎn)婦作為研究對象，分析其相關因素。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2015年4月本院東、西兩分院所收治的51例剖宮產(chǎn)終止妊娠的前置胎盤產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血的24例作為病例組，選取同期剖宮產(chǎn)時前置胎盤無產(chǎn)后出血的27例產(chǎn)婦作為對照組。所有病例均行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。由術中2名主治以上醫(yī)師根據(jù)剖宮產(chǎn)術后檢查胎盤確定。所有病例孕周29+6周；年齡19～41歲，中位年齡29歲；51例產(chǎn)婦中年齡大于或等于35歲7例，＜35歲44例；有產(chǎn)前出血28例，無產(chǎn)前出血23例；有剖宮產(chǎn)史18例，無剖宮產(chǎn)史33例；18例附著前壁，33例附著非前壁；中央型前置胎盤30例，非中央型前置胎盤21例；有妊娠史43例，無妊娠史8例。有胎盤粘連9例，無胎盤粘連42例。病例組產(chǎn)婦術中出血量大于或等于500 mL，出血量500～2 500mL，中央型前置胎盤17例，非中央型前置胎盤7例；年齡大于或等于35歲4例，＜35歲20例；胎盤附著前壁15例；附著于非前壁（側(cè)壁、后壁或子宮體部）9例；有剖宮產(chǎn)史9例，無剖宮產(chǎn)史15例；有產(chǎn)前出血16例，無產(chǎn)前出血8例；有胎盤粘連9例，無胎盤粘連15例。

1.2方法產(chǎn)后出血量計算采用稱質(zhì)量法。觀察分析產(chǎn)后出血量與年齡、有無產(chǎn)前出血、有無剖宮產(chǎn)史、胎盤附著位置、前置胎盤類型、有無胎盤粘連、妊娠史的關系。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.151例前置胎盤產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)術中出血量的相關因素51例產(chǎn)婦中年齡、產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)、胎盤附著位置、胎盤附著類型、妊娠與產(chǎn)后出血量無關（P＞0.05）。胎盤粘連的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 51例前置胎盤產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)術中出血的相關因素

2.2病例組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量的相關因素病例組24例產(chǎn)婦術中出血量與年齡、產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)史、胎盤附著前壁、妊娠史無關（P＞0.05）。前置胎盤類型及胎盤粘連與產(chǎn)后出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　病例組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量的相關因素

2.3產(chǎn)后出血量與孕次相關性產(chǎn)后出血量與孕次相關，相關系數(shù)（r）=0.231，F(xiàn)=14.428，P＜0.05。見圖1。

圖1　術中出血量與孕次相關性

3　討論

產(chǎn)后出血是危及孕產(chǎn)婦生命的首要因素，前置胎盤是導致產(chǎn)后出血的重要原因之一。分娩時前置胎盤的發(fā)生率為0.24%～1.57%，有報道前置胎盤引起產(chǎn)后出血的發(fā)生率22.6%［2］。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟將滿35歲分娩的孕婦定義為高齡孕產(chǎn)婦［3］。本文以此為界，分析產(chǎn)后出血與年齡無顯著相關性，有待于進一步研究。本研究中有剖宮產(chǎn)史與產(chǎn)后出血無明顯關系，與有些報道［4-5］不一致，本研究中有剖宮產(chǎn)史者胎盤著床位置多為非前壁，但其中有2例胎盤著床前壁瘢痕處，即大家所說的兇險性前置胎盤，術中出血較多，均大于1 000 mL，其中1例行全子宮切除術，另1例經(jīng)輸血等保守治療后成功。作者認為，有剖宮產(chǎn)史的分娩前一定要結(jié)合B超確定胎盤著床是否前壁，若是即確定具體位置，分娩前需做好充分準備工作［6-7］。

本研究對比分析了胎盤著床位置與產(chǎn)后出血的關系，著床于前壁的產(chǎn)后出血量多于非前壁者，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在有產(chǎn)后出血的病例中，著床于前壁與非前壁者出血量無明顯區(qū)別。51例中胎盤附著于前壁者有18例，其中發(fā)生剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后出血15例，發(fā)生率為83.3%（15/18），明顯高于附著于后壁者產(chǎn)后出血的發(fā)生率［27.3%（9/33）］。故胎盤附著前壁還是應引起醫(yī)務人員的重視。51例病例中中央型前置胎盤的產(chǎn)后出血量多于非中央型，且中央型前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的概率［56.7%（17/30）］明顯高于非中央型前置胎盤［33.3%（7/21）］，與程蔚蔚等［2］中研究一致。但分析顯示有產(chǎn)后出血的24例病例，非中央型前置胎盤出血量明顯多于中央型前置胎盤。這與諸多研究中報道不一致［8-9］。分析這7例非中央型前置胎盤病例中有2例胎盤粘連嚴重，出血量大于2 000 mL，4例胎盤位于前壁，2例兇險性前置胎盤。加之例數(shù)偏少，統(tǒng)計有偏差在所難免。有待收集更多的資料進一步研究。

本研究中不管是否發(fā)生產(chǎn)后出血，有胎盤粘連者產(chǎn)后出血量均明顯多于無胎盤粘連者。且51例中共有9例胎盤粘連者，術中均有產(chǎn)后出血現(xiàn)象。發(fā)生產(chǎn)后出血的24例中有妊娠史者多數(shù)為人工流產(chǎn)史，產(chǎn)后出血量多于無相應病史者，且隨妊娠次數(shù)及流產(chǎn)次數(shù)增加，產(chǎn)后出血量有所增加。與陳惠儀［10］的研究相一致。目前人工流產(chǎn)作為避孕失敗或意外妊娠的補救，未生育的年輕人人工流產(chǎn)次數(shù)及重復流產(chǎn)次數(shù)增加、生育年齡的延后、流產(chǎn)操作時無菌觀念不強或術后不注意衛(wèi)生，子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性病變及炎性改變，從而引起胎盤著床位置異常或胎盤面積增大，發(fā)生前置胎盤或合并胎盤粘連或合并胎盤植入，引起胎兒娩出后子宮收縮乏力或大面積出血或滲血，引起產(chǎn)后出血。

產(chǎn)前出血是前置胎盤的常見癥狀，尤其是中央型前置胎盤，本研究中產(chǎn)前出血的前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的出血量略多于無產(chǎn)前出血者，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。為盡量避免及減少前置胎盤患者分娩時的大出血，應事先做好評估工作，程蔚蔚等［2］提及的高危評分法值得借鑒學習。有無流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史，是否為中央型前置胎盤，胎盤附著位置，附著前壁中有無剖宮產(chǎn)史，是否為兇險性前置胎盤等，做好與患者及家屬的溝通，征求其發(fā)生意外情況時的積極配合。高危的前置胎盤患者分娩時最好有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在場主持工作，術中切口的選擇盡量避免胎盤部位或血管膿張部位，備好搶救藥品。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：50-60.

［2］程蔚蔚，李笑天.高危評分法預測前置胎盤的產(chǎn)后出血［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2004，7（5）：262-264.

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［5］王巍.對瘢痕子宮孕產(chǎn)婦進行再次剖宮產(chǎn)手術的并發(fā)癥發(fā)生情況分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2016，14（2）：170-171.

［6］馬曉麗.兇險型前置胎盤臨床處理及妊娠結(jié)局分析［J］.中國實用醫(yī)刊，2014，41（14）：68-69.

［7］侯倩男，常林利，周輝.兇險型前置胎盤中胎盤主體附著位置對母體預后的影響［J/CD］.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2014，10（2）：83-86.［8］劉藝，鄧冰.148例前置胎盤妊娠結(jié)局臨床分析［J］.中國婦幼保健，2015，30（18）：2923-2925.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.042

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1009-5519（2016）19-3046-03

（2016-04-06）