前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者的綜合物理治療 30 例報告

劉麗琨 蔡斌 岳冰 姜鑫 范帥 陸沈吉

前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者的綜合物理治療 30 例報告

劉麗琨 蔡斌 岳冰 姜鑫 范帥 陸沈吉

目的 探討綜合物理治療前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的可行性和臨床療效。方法 選取 2014 年 2 月至 2015 年 6 月，在我院康復(fù)科門診就診的 ACL 術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者30 例，對患膝施以 Kaltenborn 流派的關(guān)節(jié)松動技術(shù)的手法治療為主，固定股骨遠端，沿著脛骨干水平方向做持續(xù)的分離牽伸，并在脛骨粗隆處做脛骨相對股骨向后的滑動，同時輔以干擾電、超聲波治療、蠟療、軟組織松動。手法治療后指導(dǎo)患者進行下肢肌力訓(xùn)練、平衡穩(wěn)定性訓(xùn)練。最后予冰敷結(jié)束治療。每周 3 次，隔日1 次，連續(xù)治療12 周。治療前、治療 4 周和12 周評估：膝關(guān)節(jié)最大主動活動角度（ROM）、視覺模擬疼痛指數(shù)（visual analogue pain score，VAS）（0～10 分）、膝關(guān)節(jié) HSS 功能評分。治療結(jié)束后隨訪1 年。采用 SPSS19.0軟件包，用單因素重復(fù)測量方差分析、卡方檢驗分析治療前、后差異。結(jié)果 ROM：治療前（69.8±15.1）°，治療后 4 周（88.3±13.9）°，治療后12 周（103.0±10.1）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪12 個月 ROM為（117.3±11.6）°。VAS 評分：治療前（2.0±1.3）分，治療后 4 周（0.9±0.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后12 周 VAS 評分為 0 分。HSS 評分優(yōu)良率：治療后 4 周 6.7%，治療后12 周 33.3%，隨訪12 個月 93.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 綜合物理治療膝關(guān)節(jié)鏡 ACL 重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連有一定的療效，可以改善活動度，減輕疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，并且遠期療效良好。

前交叉韌帶重建；膝關(guān)節(jié)；物理治療方法；韌帶，關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是臨床上常見的運動損傷之一。據(jù)報道，在美國，每年有超過 250 000 例 ACL 損傷發(fā)生［1］。而在我國，ACL 損傷占膝關(guān)節(jié)外傷的 27.3%，并且有逐年上升趨勢［2］。ACL 作為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)，若 ACL 損傷，需要及時修復(fù)，目前比較公認的 ACL 斷裂最有效的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建。由于組織修復(fù)過程中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)或其周圍纖維組織異常增生，ACL 重建術(shù)后存在發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的可能。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、肌肉萎縮、腫脹，甚至關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響患者日常活動能力，大大降低生活質(zhì)量。

有研究發(fā)現(xiàn)，ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)病率為 2%～35%［3-4］。在國內(nèi)，由于術(shù)后康復(fù)理念相對滯后，ACL 重建術(shù)后支具制動 2～4 周，而 Hooper等［5］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 2 周開始活動的患者有 46% 發(fā)生關(guān)節(jié)粘連。膝關(guān)節(jié)粘連的病因病機尚不清楚，可能存在的危險因素很多，如損傷嚴重程度、手術(shù)時機、術(shù)后未及時康復(fù)治療、長時間制動等，涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)（關(guān)節(jié)前間隙、內(nèi)外側(cè)支持帶、滑膜囊、髁間窩）和（或）關(guān)節(jié)外（繩肌、股四頭?。?］。目前主要的治療方法有物理治療、麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡松解和開放性松解，相較于有創(chuàng)的手術(shù)治療，無創(chuàng)的物理治療作為首選［7］。故本研究旨在觀察綜合物理治療（物理因子、手法、運動訓(xùn)練）對 ACL 重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的療效，進一步探討該方法的可行性和有效性，以期對 ACL 重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的治療提供一定的臨床依據(jù)。

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：（1）2014 年 2 月至 2015 年 6 月，在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診者；（2）單純 ACL 重建術(shù)患者；（3）ACL 重建術(shù)術(shù)后 4 周者；（4）患膝最大主動活動度＜90° 者；（5）簽署知情同意書者。

2.排除標準：（1）韌帶斷裂或定位點錯誤需手術(shù)修補；（2）合并關(guān)節(jié)感染者；（3）合并周圍神經(jīng)損傷者；（4）合并心血管、肺、肝等嚴重內(nèi)科疾病者；（5）（患有）精神疾病者；（6）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

本組共納入 30 例，女 9 例，男 21 例，年齡18～49 歲，平均（32±8）歲；膝活動受限病程 4～16 周，平均（7.5±3.3）周。

二、治療方案

1.物理因子：患者平臥于治療床，首先應(yīng)用日本 MINATO 自動律波治療儀，將兩組干擾電吸附于股四頭肌上，治療電流強度為 50 mA，差頻10 Hz，感覺閾，時間15 min。然后應(yīng)用日本歐技技研公司制造的 ES-2 型超聲波治療機，聲頭直徑為 3 cm，于髕上囊、髕腱、內(nèi)外側(cè)支持帶、繩肌處涂抹耦合劑，采用接觸移動法，治療頻率 3 MHz，占空比100%，1.3 W / cm2，每次每個部位 3 min。最后將表面溫度為 53 ℃ 的蠟療包裹于膝關(guān)節(jié)。每周 3 次，隔天1 次，連續(xù)12 周。

2.手法治療：患者平臥于治療床，在膝關(guān)節(jié)周圍做粘連的軟組織松動，在各個方向上推髕骨，每個方向持續(xù)10 s，連續(xù)10 次。用治療帶固定股骨遠端，在患者屈膝至終末端，采用 Kaltenborn 流派的關(guān)節(jié)松動技術(shù)，治療師緊握脛骨遠端，沿著脛骨縱軸方向持續(xù)牽引，I、II 級手法改善關(guān)節(jié)疼痛，III 級手法改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍，并在脛骨粗隆處做脛骨相對股骨向后的滑動。每次15 min，每周 3 次，隔天1 次，連續(xù)12 周。

3.運動訓(xùn)練：為了維持并加強關(guān)節(jié)主動活動度，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

（1）肌肉力量：股四頭肌：分別于仰臥位、患側(cè)臥位，直腿抬高，維持10 s，放松休息10 s。繩?。航?cè)站立，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝至最大時保持10 s，放松休息10 s。臀中肌：健側(cè)臥位，直腿抬高，維持10 s，放松休息10 s。以上訓(xùn)練均10 次 /組，每日 5～6 組?？衫蒙炒饾u增加強度，沙袋綁于腳踝處。

（2）本體感覺：雙足立于平衡板上，與肩同寬，屈膝 0°～30°，盡量維持身體平衡，15 min，每日1～2 組。

訓(xùn)練結(jié)束后，予加壓冰敷15 min。

三、療效評估

所有患者均于治療前、治療后 4 周、12 周采用最大主動膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、視覺模擬疼痛指數(shù)評估（visual analogue pain score，VAS）（0～10 分）、膝關(guān)節(jié) HSS 功能評分進行療效評價。治療結(jié)束后隨訪1 年。

1.最大主動膝關(guān)節(jié)活動度：采用塑料通用量角器測量患者最大主動膝關(guān)節(jié)活動度。患者仰臥位，股骨外側(cè)髁為軸心，固定臂與股骨縱軸平行，腓骨下頭與外踝連線為移動臂，做主動屈膝的最大角度，單位為度（°）。

2.疼痛分值：通過視覺類比評分（visual analogue pain score，VAS）來評估患者在靜息、活動時的疼痛分值。使用一把長約10 cm 的游動標尺，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，囑患者根據(jù)自身情況指出對應(yīng)的疼痛程度。

3.膝關(guān)節(jié)功能評分：患者根據(jù)自身情況選擇并填寫 HSS 功能評分調(diào)查表。評分滿分為100 分，其中疼痛 30 分、功能 22 分、活動范圍18 分、肌力10 分、屈曲畸形10 分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10 分?？鄯猪椖績?nèi)容涉及是否需要助步器，內(nèi)外翻畸形及伸直不全等。分為 4 個等級：優(yōu)：＞85 分，良：70～84 分，中：60～69 分，差：＜59 分。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　果

一、ROM

治療前（69.8±15.1）°，治療后 4 周（88.3±13.9）°，治療后12 周（103.0±10.1）°。

二、VAS 評分

治療前（2.0±1.3），治療后 4 周（0.9±0.8），治療后12 周 0。

治療結(jié)束后隨訪12 個月，ROM 仍在進一步的改善。隨著治療時間的增加，最大主動關(guān)節(jié)活動度增加、VAS 評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

三、膝關(guān)節(jié)功能 HSS 評分

治療后 4 周，HSS 的優(yōu)良率為 6.7%；治療后12 周，HSS 的優(yōu)良率為 33.3%；治療結(jié)束后隨訪12 個月，HSS 的優(yōu)良率為 93.3%。經(jīng)卡方檢驗，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

討　論

膝關(guān)節(jié)粘連是 ACL 重建術(shù)后一個較為嚴重的并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動度的減少，一定程度上會影響患者的生活質(zhì)量，甚者不能完成最基本的人類活動。在對正常步態(tài)的屈膝角度分析研究中發(fā)現(xiàn)［8］，擺動相67°，上樓梯 83°，下樓梯 90°，從椅子上站起來需要93°。而伸膝受限會出現(xiàn)跛行，雙下肢不等長。關(guān)節(jié)活動受限會造成膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，進一步產(chǎn)生膝骨關(guān)節(jié)炎，甚至永久性的后遺癥。

從病理角度看來，關(guān)節(jié)粘連被認為是一種神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)［9］，創(chuàng)傷后激活正常的組織修復(fù)，肥大細胞被活化，釋放的活性物質(zhì)激活成纖維細胞，促進其分化為肌成纖維細胞，進一步募集肥大細胞，待修復(fù)完成后，肌成纖維細胞進入程序性凋亡過程。而對于高危患者，這一過程失去了正常調(diào)控，關(guān)節(jié)囊及周圍結(jié)締組織神經(jīng)末梢持續(xù)釋放 P 物質(zhì)，導(dǎo)致肥大細胞持續(xù)激活，導(dǎo)致了肌成纖維細胞介導(dǎo)的結(jié)締組織纖維化級聯(lián)反應(yīng)。所以，積極控制炎癥反應(yīng)、控制纖維化形成是關(guān)鍵。而物理因子的治療在這方面有一定的作用。Kuyucu 等［10］在對60 例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隨機對照研究證實，冰敷可以減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。早在《本草綱目》中曾有記載：“用蠟二斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢可合腦大小，搭頭致額，其病立止也。于破傷風(fēng)濕、暴風(fēng)身冷、腳上凍瘡……均有奇效。”蠟療可以影響上皮組織生長，促進再生過程，并保持皮彈性和柔軟，對瘢痕有軟化作用，促進其功能恢復(fù)［11］。利用超聲的溫熱效應(yīng)，使局部的組織溫度升高，增加血液循環(huán)，加速代謝，改善局部的組織營養(yǎng)，增加瘢痕組織的延展性，從而改善關(guān)節(jié)活動度［12］。

表1 治療前、后最大主動膝關(guān)節(jié)活動度、VAS 評分比較（±s）TTab.1 Comparison of maximum active ROM and VAS scores before and after the treatment（±s）

表1 治療前、后最大主動膝關(guān)節(jié)活動度、VAS 評分比較（±s）TTab.1 Comparison of maximum active ROM and VAS scores before and after the treatment（±s）

評價指標治療前治療 4 周后治療12 周后治療后12 個月ROM（°）69.8±15.188.3±13.9103.0±10.1117.3±11.6aVAS 評分 2.0± 1.3 0.9± 0.800a注：a與治療前相比，P＜0.01 Notice:aCompared with the results before the treatment，P ＜ 0.01

表2 膝關(guān)節(jié)功能 HSS 評分Tab.2 Evaluation of the HSS knee scores

從骨骼肌肉動力學(xué)看來，膝關(guān)節(jié)在屈伸活動過程中，伴隨有關(guān)節(jié)內(nèi)的附屬運動，滾動、滑動和轉(zhuǎn)動，兩者相互影響［13］。當膝關(guān)節(jié)發(fā)生粘連后，生理活動減少，附屬運動也相應(yīng)地減少。而有文獻報道［7］，膝關(guān)節(jié)粘連常見于肌源性和關(guān)節(jié)源性，包括關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)囊、股四頭肌 / 髕腱攣縮、髁間窩 Cyclops 病變等。針對關(guān)節(jié)外的粘連，可以通過軟組織松動術(shù)恢復(fù)組織彈性，減輕疼痛；關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連，主要以關(guān)節(jié)松動術(shù)為主，通過分離關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連，逐漸擴張已攣縮的關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)容積在一定程度上得以恢復(fù)，同時可以增加關(guān)節(jié)面之間的相互活動，達到改善關(guān)節(jié)功能的作用。本研究采用的是 Kaltenborn 流派的關(guān)節(jié)松動技術(shù)，強度為 III 級，分離或滑動的力使關(guān)節(jié)附屬末端有緊繃感，通過牽張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大范圍的活動［14］。此外，ACL 具有神經(jīng)傳導(dǎo)功能，通過神經(jīng)反射進一步維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，所以，伴隨著 ACL 的損傷，相應(yīng)的本體感覺也會不同程度的下降，Katayama 等［15］利用 Biodex 對本體感覺進行直接測量比較，發(fā)現(xiàn)健側(cè)和患側(cè)平均角度有顯著差異。而且即使 ACL 得到修復(fù)，手術(shù)后一段時間里，本體感覺是缺陷的，而且具體恢復(fù)時間尚不清楚［16］。Angoules 等［17］在對40 例 ACL 重建術(shù)后的觀察中發(fā)現(xiàn)，本體感覺的恢復(fù)需要 6 個月。故 ACL 術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的患者需要加強本體感覺訓(xùn)練，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進患者早日回到生活工作中。

總之，綜合物理治療膝關(guān)節(jié)鏡 ACL 重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連有一定的療效，可以改善活動度，減輕疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，并且遠期療效良好，值得臨床推廣。本研究樣本量較少，缺少對照組，故需擴大樣本量，完善臨床設(shè)計，進行進一步的相關(guān)研究。

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（本文編輯：李貴存）

Comprehensive physical therapy on arthrofibrosis following anterior cruciate ligament reconstruction: report of30 cases

LIU Li-kun，CAI Bin，YUE Bing，JIANG Xin，F(xiàn)AN Shuai，LU Shen-ji.Department of Rehabilitation Medicine，Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai，200011，PRC

CAI Bin，Email: shrehab@163.com

Objective To evaluate the clinical possibility and results of the comprehensive physical therapy on arthrofibrosis following anterior cruciate ligament（ACL）reconstruction.Methods The 30 patients with arthrofibrosis following ACL reconstruction in the outpatient clinic from Feb.2014 to Jun.2015 were included in the study.They were treated by Kaltenborn manual mobilization of the joints.The distal femur was fixed on the treatment table，continuous traction was performed along the longitudinal axis of the tibial diaphysis，and the tibia was pushed backward from the femur on the tibial tuberosity，which were aided by interferential current therapy，ultrasound，wax therapy and mobilization of soft tissues.After the manual therapy，the patients did some exercises under the guidance，including lower limb strength and stability and balance training.The knee was treated with ice compress in the end.The treatment was continued for12 weeks，3 times a week and once every 2 days.Before the treatment and 4 and12 weeks after the treatment，the maximum active range of motion（ROM）scale，visual analogue scale（VAS）（0 -10 points）and hospital for special surgery（HSS）score were used to evaluate the function of the knee.All the patients were followed up for1 year.SPSS19.0 statistical software package was used for data processing.The data were compared before and after the treatment with repeated-measures single factor analysis of variance and chi-square test.Results The ROM scores were（69.8 ±15.1）°，（88.3 ±13.9）° and（103.0 ±10.1）° before the treatment and at 4 and12 weeks after the treatment.The differences were statistically significant（P ＜ 0.01）.And at12 months afterthe treatment，the ROM score was increased to（117.3 ±11.6）°.The VAS scores were（2.0 ±1.3）points and（0.9 ± 0.8）points before the treatment and at 4 weeks after the treatment.The differences were statistically significant（P ＜ 0.01）.And at12 months after the treatment，the VAS score was 0 points.According to the HSS，the good and excellent rates were 6.7%，33.3% and 93.3% at 4，12 and 48 weeks after the treatment.The differences were statistically significant（P ＜ 0.01）.Conclusions The results indicate that comprehensive physical therapy can help to improve mobility，relieve pain and restore the function of the knee for the patients with arthrofibrosis following ACL reconstruction.Moreover，there are good long-term outcomes.

Anterior cruciate ligament reconstruction；Knee joint；Physical therapy modalities；Ligaments，articular

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.10.006

R687.4

上海市重要薄弱學(xué)科建設(shè)項目（2015ZB0404）

200011 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科（劉麗琨、蔡斌、姜鑫、范帥、陸沈吉），骨科（蔡斌、 岳冰）

蔡斌，Email: shrehab@163.com

（2016-08-26）