我院2009年5月～2016年4月門診處方抗菌藥物應用點評分析

李　華　王曉紅

（武警內蒙古總隊醫(yī)院呼和浩特010040）

·調查與分析·

我院2009年5月～2016年4月門診處方抗菌藥物應用點評分析

李華王曉紅

（武警內蒙古總隊醫(yī)院呼和浩特010040）

目的：分析評價我院門診處方抗菌藥物使用的合理性。方法：采用回顧性調查方法，隨機抽取我院2009年5月～2016年4月每月門診的100張?zhí)幏?，共?400張，依照原衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法（試行）》（2007年3月）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（2010年2月）和有關文件對處方中抗菌藥物使用情況、合理性進行評價分析。結果：7年間使用抗菌藥物處方占總處方的比例分別為32.8％、36.4％、34.7％、34.8％、23.6％、21.8％、19.1％；不合理使用處方比例分別為33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％。結論：我院門診抗菌藥物使用率明顯下降，用藥基本趨于合理，但還存在個別不合理用藥現象，有待于進一步提高。

門診處方 合理性 評價

抗菌藥物的濫用一直是臨床診療行為中的一大頑疾，我院也存在此類問題。為規(guī)范臨床診療行為，貫徹《處方管理辦法》，提高合理用藥水平，我院從2007年5月起對門診處方實行評價制度，并進行干預，抗菌藥物濫用現象得以改善。現將7年來抗菌藥物應用情況的評價結果報道如下：

1　資料與方法

1.1資料來源與數據處理：隨機抽取我院門診2009年5月～2016年4月每月11～12日（逢星期六、日順延）的處方100張，每年1200張，7年共計8400張?zhí)幏?，按照原衛(wèi)生部2007年3月頒布的《處方管理辦法》及2010年2月頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求填寫處方點評工作表，由處方點評小組成員檢查處方的合理性并進行點評分析。

1.2點評依據及標準：按照原衛(wèi)生部2007年3月《處方管理辦法（試行）》及2010年2月《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的點評工作表，對處方抗菌藥物應用合理性進行點評分析。參考衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)生部），《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號），第16、17版《新編藥物學》及藥品說明書；抗菌藥物統(tǒng)計只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌），不包含植物類有抗菌成分的藥物及抗結核、抗病毒、抗寄生蟲的藥物，不包括抗皮膚感染、眼科抗感染藥。

1.3干預方法：將每月處方點評的結果，反饋給科室醫(yī)師，指出其存在的問題以便改進，并上報醫(yī)務處，醫(yī)務處TQC辦（全面質量管理辦公室）每月進行全院通報并實施獎懲。

2　結果

照前述抽樣方法隨機抽取處方每年1200張，使用抗菌藥物處方占總處方的百分率分別為32.8％、36.4％、34.7％、34.8％、23.6％、21.8％、19.1％，單聯使用抗菌藥物占使用抗菌藥物處方的百分率分別為72.7％、67.5％、64.8％、71.5％、80.9％、88.5％；二聯使用抗菌藥物占使用抗菌藥物處方的百分率分別為27.0％、31.1％、33.9％、28.3％、19.1％、11.5％，三聯使用抗菌藥物占使用抗菌藥物處方百分率分別為0.3％、1.4％、1.3％、0.2％、0％、0％；不合理使用抗菌藥物處方數占抗菌藥物處方比例分別為33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％，不合理處方中以不適宜所占比例較大，不適宜處方中主要表現為用法用量不合理、聯合用藥不合理、無指征用藥及選用不恰當，不規(guī)范及超常處方所占比例見表2。

表1　抗菌藥物使用情況統(tǒng)計表Tab.1 Statistics of Antibacterial Agents Use

表2　抗菌藥物不合理使用處方統(tǒng)計Tab.2 Statistics of Irrational Use of Antibacterial Agents

3　討論

3.1抗菌藥物的使用率：經統(tǒng)計分析2009年5月～2012年4月我院門診使用抗菌藥物處方占總處方百分率始終在34％左右徘徊，無論是單用還是聯用抗菌藥物使用率與文獻報道基本相同[1]。自《抗菌藥物臨床管理辦法（征求意見稿）》頒布執(zhí)行后，我院加強抗菌藥物應用管理，抗菌藥物的使用率呈逐年下降趨勢，基本符合原衛(wèi)生部三級醫(yī)院門診抗菌藥物使用率20％的要求，不合理使用抗菌藥物比例逐年下降。

3.2抗菌藥物不合理使用原因分析：按照《處方管理辦法》要求進行處方點評，門診處方不合理使用抗菌藥物處方表現在各個方面，但主要分為不適宜處方，即用法用量、聯合用藥、選藥不恰當及無指征用藥等不合理現象，調查顯示我院7年來抗菌藥物的不合理應用占抗菌藥物處方的比例分別為33.4％、37.3％、32.7％、33.4％、23.7％、18.7％、15.7％，雖然呈逐年下降趨勢，但門診不合理使用抗菌藥物的現象還存在，抗菌藥物不合理應用持續(xù)的原因有很多，一是醫(yī)師出于自我保護同時也為了迎合患者及其家屬的需求，門診過敏或感冒的患者應用抗菌藥物，增加了抗菌藥物無指征的使用率。二是部分醫(yī)師對抗菌藥物的藥效學及藥動學的知識不夠了解，片面認為廣譜抗菌藥物優(yōu)于窄譜抗菌藥物，三代頭孢抗菌作用優(yōu)于一代頭孢，時間依賴性抗菌藥物的給藥時間間隔過長，沒有根據患者的病情、感染部位以及可能致病的病原菌選擇抗菌藥物，使得抗菌藥物的用法用量、給藥時間、藥物的選擇以及聯合用藥不合理。三是藥師隊伍在專業(yè)技術上的優(yōu)勢還沒有完全得到認可，同時由于藥房的藥師年齡偏輕，知識水平參差不齊，醫(yī)院藥師參與查房及開展藥物咨詢的經驗不足，醫(yī)師往往是在治療效果不明顯時才希望藥師介入，藥師在合理用藥過程中的作用未完全體現出來或仍處于被動局面。尤其是門診患者，藥師發(fā)現處方有問題往往由患者自行攜帶處方與醫(yī)師溝通，這樣會使患者對醫(yī)院產生不信任感，造成藥師與醫(yī)師及患者之間的溝通不暢。以上原因主要與我國醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體系、醫(yī)患矛盾以及醫(yī)務人員自我保護、專業(yè)人員抗菌藥物知識不足、普通人群對抗菌藥物認知有關[2]。我國居民的合理用藥水平和認知能力普遍較低，藥品錯誤使用和安全隱患大量存在[3]，加強合理用藥公眾教育十分重要。建議國家衛(wèi)生行政部門及時調整現行的藥物政策和公眾教育政策，把公眾合理用藥知識普及納入衛(wèi)生部門的工作，在醫(yī)學院校加強藥理學知識的比重，在中小學校加強合理用藥常識教育等，提高全民合理用藥知識水平。

3.2.1用法用量不適宜：①在使用時間依賴性抗菌藥物時，每日僅給藥1次，不增加給藥次數而是加大給藥劑量，門診輸液的患者此現象尤為突出，究其原因主要是患者為減少往返的路途以節(jié)約時間。大多數時間依賴性抗菌藥物，療效與給藥方式直接相關，應將1日劑量分成2～4次使用，才能保持血藥濃度及持續(xù)接觸細菌[4]。②劑量不合理，按照藥品說明書或應用指南規(guī)定的劑量，醫(yī)師在患者無嚴重感染或預防用藥時往往劑量偏大，如1例牙齦炎老年患者，頭孢唑林鈉5g.iv qd.；另一例老年男性患者63歲，因手外傷應用克林霉素1.8g，每日1次靜滴。100mL液體攜帶，兩例均存在給藥次數及劑量不合理現象?？肆置顾?.6g至少用液體量為100mL，如果濃度過大，輸液太快，會增加神經肌肉接頭的毒性，抑制呼吸[4]。③給藥次數不合理，如羅紅霉素緩釋片0.3g.tid.po，醫(yī)師對藥品的劑型不了解，還是慣用的口服抗菌藥物給藥方式。

3.2.2聯合用藥不合理：車禍外傷預防用藥頭孢類+硝基咪唑類藥物抗菌藥物聯合應用。如1例泌尿系結石選用克林霉素+替硝唑注射液；因兩者均有抗厭氧菌作用?？咕幬锫摵蠎帽仨氂忻鞔_的指征，無指征聯合用藥，不但不增加療效，還會增加不良反應。經臨床藥師干預近兩年無論門診還是住院患者聯合應用抗菌藥物比例大大降低，基本杜絕了三聯使用抗菌藥物。

3.2.3無指征用藥：①普通感冒伴發(fā)熱患者應用抗菌藥物，尤其是中小學生感冒患者為減少缺課，家長大都要求應用抗菌藥物治療以縮短病程；②過敏性鼻炎應用抗菌藥物，因地域及其他因素影響，過敏性疾病越來越多，治療時醫(yī)生一般開具抗菌藥物+激素，使抗菌藥物無指征使用率提高。③門診簡單外傷經處理后應用抗菌藥物預防感染。

3.2.4藥物選擇不合理：①無青霉素或頭孢類藥物過敏史患者預防用藥；②選用阿奇霉素、頭孢三代和其他含有β-內酰胺酶抑制劑類、氟喹諾酮類藥物作為門診外傷預防用藥；應明確指出氨曲南為窄譜抗菌藥物，主要抗革蘭氏陰性菌[5]，而頭孢三代對革蘭氏陽性菌作用不如頭孢Ⅰ、Ⅱ代，也不適宜選擇抑菌劑阿奇霉素作為Ⅰ類切口的預防用藥，選擇手術預防用藥應盡量選擇預防革蘭氏陽性菌感染的殺菌劑[6]。氟喹諾酮類藥物使用方便在臨床應用較廣泛，但原衛(wèi)生部強調氟喹諾酮類藥物不宜作為非泌尿系手術預防用藥，除藥敏試驗敏感[7]。由此說明醫(yī)師在選擇藥物時對抗菌藥物的抗菌譜、作用機理還不十分明確，不僅增加患者的經濟負擔，還提高了藥物不良反應發(fā)生率。

3.2.5不規(guī)范及超常處方：①抗菌藥物處方超過7d量，尤其口服的抗菌藥物；②醫(yī)師越級使用抗菌藥物超過1d；③處方填寫漏項，這幾項所占比例始終處于20％左右，尤其是處方填寫漏項，還是處方合格率低的一大因素。

3.3干預的方式及效果：2011年4月原衛(wèi)生部頒布了《2011年全國抗菌藥物臨床專項整治活動方案》以規(guī)范抗菌藥物臨床應用、限制不合理使用、制止濫用，繼而又發(fā)布了《抗菌藥物臨床管理辦法（征求意見稿）》，與此同時原衛(wèi)生部將抗菌藥物使用作為考核醫(yī)院醫(yī)療行為重要指標。我院以此為契機，首先成立了抗菌藥物臨床應用管理工作組，制定了本院抗菌藥物專項整治方案：一是在醫(yī)務人員中開展抗菌藥物合理使用管理制度及法規(guī)的學習，組織所有人員進行抗菌藥物考核，考核不合格者沒有開具及調配抗菌藥物的權利；二是建立了抗菌藥物處方（醫(yī)囑）的點評制度及抗菌藥物超常預警機制，加強了抗菌藥物分級使用管理及抗菌藥物處方權限管理；三是建立抗菌藥物臨床應用管理獎懲制度，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行誡勉談話及經濟處罰，對連續(xù)三個月排名在第一位的抗菌藥物采取停供6～12個月等措施，使我院2011年抗菌藥物使用率明顯下降，二聯使用抗菌藥物比例逐漸下降，基本杜絕了三聯使用抗菌藥物，整治起到了預期效果，現我院抗菌藥物使用率已基本達到原衛(wèi)生部要求門診抗菌藥物使用率為20％的要求?？咕幬锏暮侠硎褂檬且豁楅L期而艱巨的任務，需要社會、醫(yī)師、藥師共同努力。

通過近7年的處方評價分析，我院落實處方點評制度及抗菌藥物管理制度，并將相關信息及時反饋和干預，切實加強了抗菌藥物的使用管理，提高了處方質量，達到了促進用藥、保障醫(yī)療安全的目的。但也發(fā)現抗菌藥物的使用還存在一些不合理現象，今后還應加強管理和干預，提高合理用藥水平。

[1]孫志強，張偉民.我院門診抗菌藥物應用情況分析[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（25）：97-98.

[2]肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應用現狀與思考[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（4）:4-9.

[3]殷凱生.實用抗感染藥物治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：433.

[4]張石革.抗菌藥物的臨床應用亟待規(guī)范[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11（8）：673.

[5]許恒忠，張鑒.抗菌藥物臨床合理應用指南[M].北京：化學工業(yè)出版社，2008：139.

[6]許恒忠，張鑒.抗菌藥物臨床合理應用指南[M].北京：化學工業(yè)出版社，2008：51.

[7]衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

An Investigation Analysis on the Antibacterial Agents Use in the Outpatients Prescriptions（May，2007-April，2014）in Our Hospital

LI Hua Wang Xiaohong（Inner Mongolia Autonomous Region Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Huhhot，Inner Mongolia，China 010040）

Objective:To analyze and evaluate the rationality of antibacterial agents use in the outpatients prescription in our hospital. Method:A retrospective survey is used.8400 prescriptions，dated from May 2009 to April 2016，i.e.100 prescriptions monthly，were randomly selected，then an analysis was conducted according to Good Practice on the Management of Prescriptions（try-out，Mar，2007）and Good Practice on Management of Hospital Prescription Review（try-out，Feb，2010）and regulations related.Results:In the period of 7years，the prescriptions using antibacterial agents accounts for 32.8％，36.4％，34.7％，34.8％，23.65，21.8％，19.1％;Irrational drug use accounts for 33.4％，37.3％，32.7％，33.4％，23.7％，18.7％，15.7％.Conclusion:The rate of antibacterial agents use in prescription is dropping dramatically.The drug use in the hospital has become more and more rational.However，irrational drug use still exists. Measures should be taken to improve the quality of prescriptions.

Outpatients’prescription Rationality Evaluate

R969.3

B

1672-8351（2016）10-0164-02