不同方式甲狀腺切除術(shù)對甲狀旁腺功能影響

王昱+倪志軍

【摘要】 目的 探討不同方式甲狀腺切除術(shù)對甲狀旁腺功能的影響。方法 300例行甲狀腺切除術(shù)的患者， 根據(jù)患者不同手術(shù)方法分為雙側(cè)腺葉全切組、一側(cè)腺葉全切除+對側(cè)腺葉次全切組、雙側(cè)葉甲狀腺次全切組， 各100例。比較三組術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率；三組術(shù)前術(shù)后血鈣及甲狀旁腺素 （PTH）水平。結(jié)果 雙側(cè)腺葉全切組、一側(cè)腺葉全切除+對側(cè)腺葉次全切組、雙側(cè)葉甲狀腺次全切組術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率分別為100%、82%、8%， 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后1、5 d血鈣及PTH水平比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺切除術(shù)手術(shù)范圍越大， 越容易損傷甲狀旁腺。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；甲狀旁腺；低鈣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.067

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 甲狀腺疾病的檢出率呈逐年升高趨勢， 甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺， 分左右兩葉， 呈“H”形， 約20～30 g。甲狀腺位于喉下部氣管上部的前側(cè)， 吞咽時可隨喉部上下移動。甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素， 調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方， 甲狀旁腺位于甲狀腺后方， 一般有上下兩對， 位于甲狀腺左右葉的背面。成人甲狀旁腺呈棕黃色的扁橢圓形， 總重約120 mg。腺表面包有薄層結(jié)組織被膜， 腺細(xì)胞排列成索團(tuán)狀， 其間富含有孔毛細(xì)血管及少量結(jié)締組織， 還可見散在脂肪細(xì)胞， 并隨年齡增長而增多。甲狀旁腺主要參與機(jī)體鈣磷平衡。由于上述兩個腺體解剖位置相近， 甲狀腺手術(shù)中非常容易誤傷甲狀旁腺術(shù)后產(chǎn)生低鈣血癥[1]。目前甲狀腺手術(shù)方法眾多， 每種手術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的比例不一， 總體低鈣發(fā)生率達(dá)8%～48%。本文以2013年1月～2014年5月本院接受甲狀腺切除術(shù)的患者為研究對象， 分析不同手術(shù)方式對甲狀旁腺功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年5月本院接受甲狀腺切除術(shù)的300例患者為研究對象， 根據(jù)患者不同手術(shù)方法分為：雙側(cè)腺葉全切組、一側(cè)腺葉全切除+對側(cè)腺葉次全切組、雙側(cè)葉甲狀腺次全切組， 各100例。雙側(cè)腺葉全切組平均年齡為（46.8±15.2）歲， 男48例、女52例；一側(cè)腺葉全切除+對側(cè)腺葉次全切組平均年齡（47.1±16.3）歲， 男45例、女55例；雙側(cè)葉甲狀腺次全切組平均年齡（48.9±14.5）歲， 男50例、女50例。三組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>18歲；②入院后完善臨床表現(xiàn)、B 超檢查、甲狀腺抗體， 病理診斷；③低血鈣定義為<2.0 mmol/L； ④低血 PTH定義為<15 ng/L。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有頸部手術(shù)史， 妊娠期、哺乳期女性；②甲狀腺炎者、惡性心律失常者； ③術(shù)后需要使用鈣劑者。

1. 4 觀察指標(biāo) 記錄比較不同手術(shù)方法組術(shù)后低鈣的發(fā)生率；不同手術(shù)方法組術(shù)前術(shù)后血鈣及PTH水平。患者手術(shù)后立刻抽取靜脈血， 血液送檢實驗室， 離心后取上層血清。放入冰箱中統(tǒng)一存放。血鈣采取鄰甲酚酞絡(luò)合法進(jìn)行測定， PTH采取甲基麝香草酚藍(lán)法進(jìn)行測定。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 不同手術(shù)方法組術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率 雙側(cè)腺葉全切組、一側(cè)腺葉全切除+對側(cè)腺葉次全切組、雙側(cè)葉甲狀腺次全切組術(shù)后低鈣發(fā)生率比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 不同手術(shù)方法組術(shù)前術(shù)后低鈣血癥及PTH水平 雙側(cè)腺葉全切組、一側(cè)腺葉全切除+對側(cè)腺葉次全切組、雙側(cè)葉甲狀腺次全切組術(shù)前血鈣及PTH水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；雙側(cè)腺葉全切組、一側(cè)腺葉全切除+對側(cè)腺葉次全切組、雙側(cè)葉甲狀腺次全切組術(shù)后1、5 d血鈣及PTH水平比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺是人體非常重要的腺體， 屬于內(nèi)分泌器官， 位于頸部甲狀軟骨下方、氣管兩旁， 甲狀腺形似蝴蝶， 與體內(nèi)蛋白質(zhì)、能量代謝關(guān)系密切。甲狀腺疾病以女性患者高發(fā)。近年來， 甲狀腺癌的發(fā)病率逐步增加， 據(jù)統(tǒng)計甲狀腺癌占所有惡性腫瘤的2.3%。甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體， 每人有 2～6 枚不等， 大小約 3.0 mm×2.4 mm×1.45 mm， 重量約 150～200 mg， 主要調(diào)節(jié)血液中鈣、磷離子， 血液供應(yīng)來自上、下甲狀旁腺動脈。甲狀旁腺細(xì)胞分為：主細(xì)胞、C 細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞[2]。

2009 年美國ATA頒布《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》， 指南推薦的多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全/近全切除術(shù)已為外科醫(yī)生所接受。但是甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥。據(jù) Rajinikanth 等報道， 甲狀腺術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為1.6%～50.0%、1.5%～4.0%。主要臨床表現(xiàn)為手足、顏面部麻木感， 手足抽搐、甚至喉痙攣。而且發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退后， 需要患者終身服藥藥物， 副作用會影響患者正常生活和學(xué)習(xí)。

本次研究中針對不同甲狀腺手術(shù)進(jìn)行分析， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腺葉全切術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺損傷最高， 即手術(shù)范圍越大， 甲狀旁腺損傷發(fā)生率越高。同樣有學(xué)者指出甲狀腺全切術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率達(dá)到13%～45%[3]。

有研究指出發(fā)生甲狀旁腺損傷與鉗夾、縫扎、灼傷血管及誤切有關(guān)。有研究顯示對甲狀腺過度擠壓后會造成甲狀腺間質(zhì)濾泡旁細(xì)胞應(yīng)激性分泌降鈣素。也有學(xué)者指出誤切或血供受損是引起甲狀旁腺損傷的主要原因[4]。在手術(shù)中要外科醫(yī)生要做好以下幾點：①游離過程中仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺， 如 Zuckerkandl 結(jié)節(jié)， 區(qū)分脂肪、淋巴結(jié)[5]。②緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺分支血管， 辨認(rèn)甲狀腺上、下動脈[6]。③術(shù)后預(yù)防性給予鈣劑、骨化三醇。④發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切時， 立即做自體移植[7-9]。

對于術(shù)后發(fā)生永久性的低鈣血癥治療方法如下：①葡萄糖酸鈣+維生素D藥物服用。②外科甲狀旁腺組織移植。 ③ 移植免疫等。胸鎖乳突肌為較多選擇的部位， 手術(shù)方式上可分為種植法和注射法。種植法首先要分離甲狀旁腺附著的脂肪組織， 然后剪成1 mm的薄片， 將腺體種植于肌纖維內(nèi)， 種植法操作方便[10]。注射法是將甲狀腺組織制成懸液通過12號針頭注射于同側(cè)肌腹內(nèi)， 該方法更加快捷、簡便， 操作時不會產(chǎn)生肌肉切割和出血， 且存活率高。

綜上所述， 本文認(rèn)為甲狀腺切除術(shù)手術(shù)范圍越大， 越容易損傷甲狀旁腺。

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[收稿日期：2016-07-07]