重癥監(jiān)護(hù)室患者黏膜壓力性損傷的研究進(jìn)展

劉天貺,劉 歡,李坪春,劉逸文

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure injury, MDRPI)是由患者的支持治療設(shè)備引起的,分為醫(yī)療器械相關(guān)皮膚壓力性損傷(MDR-S injury)和醫(yī)療器械相關(guān)黏膜壓力性損傷(mucosal membrane pressure injury, MMPI)[1]。MDRPI近年來得到了學(xué)者更多的關(guān)注,尤其是疫情發(fā)生后,但對黏膜上發(fā)生的壓力性損傷(pressure injury, PI)關(guān)注仍非常有限。黏膜壓力性損傷的發(fā)生可增加患者痛苦和加重醫(yī)療負(fù)擔(dān),且由于其發(fā)生部位較隱匿,不易被醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù),從而導(dǎo)致患者及家屬不理解而引發(fā)醫(yī)療糾紛。重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)患者因病情危重,常依賴于多種監(jiān)護(hù)設(shè)備和支持治療儀器,是醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷和黏膜壓力性損傷的高發(fā)人群[2]。2016年國際壓力性損傷患病率數(shù)據(jù)的回顧性分析,89%的數(shù)據(jù)報告來自于ICU[1]。Barakat[3]研究也顯示68%MDRPI發(fā)生在ICU。另外多個研究表明黏膜壓力性損傷在ICU患者中更為普遍[2,4,5]。ICU患者的黏膜壓力性損傷問題值得關(guān)注。現(xiàn)對ICU患者黏膜壓力性損傷的研究進(jìn)行綜述,以期提高其臨床關(guān)注度、指導(dǎo)臨床實踐,為黏膜壓力性損傷的分期、評估、治療、預(yù)防等進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 黏膜壓力性損傷概念的提出

美國壓力損傷顧問小組((National Pressure Injury Advisory Panel,NPIAP)在2008和2011年相繼發(fā)表的關(guān)于黏膜壓力性損傷聲明中認(rèn)識到,舌、胃腸道、尿道、鼻孔、陰道管壁等黏膜組織容易受到氣管插管等其他醫(yī)療設(shè)備的影響。2014年壓力性損傷國際指南發(fā)布,引發(fā)了相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者對黏膜壓力性損傷的進(jìn)一步關(guān)注,并建議將黏膜壓力性損傷納入患病率和發(fā)病率的研究[6]。2016年4月,NPIAP在對壓力性損傷的定義中正式提出了“醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷”和“黏膜壓力性損傷”兩個概念[1]。黏膜壓力性損傷被定義為損傷部位位于黏膜,并且該部位具有相關(guān)醫(yī)療器械使用史[1]。黏膜組織易受到醫(yī)療設(shè)備的壓力而發(fā)生缺血并導(dǎo)致潰瘍。黏膜損傷后,難以檢測到非分支性紅斑、不形成瘢痕、發(fā)生部位較隱蔽,致其嚴(yán)重性未得到臨床重視。在更新的2019年國際指南中,再一次強調(diào)PI不僅發(fā)生在皮膚表面,也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)、黏膜下;醫(yī)務(wù)人員不局限于關(guān)注體表皮膚,也應(yīng)重視醫(yī)療器械引起的黏膜(呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道)壓力性損傷[7]。由上可見,黏膜壓力性損傷作為一種醫(yī)源性傷害,在近10多年正逐漸受到關(guān)注,但對其認(rèn)識還處于初級階段。

2 ICU患者黏膜壓力性損傷發(fā)生率

雖然早有指南建議將黏膜壓力性損傷單獨納入患病率和發(fā)病率研究[6],然而國際壓力性損傷發(fā)生率(International Pressure Ulcer Prevalence,IPUP)調(diào)查中最初將黏膜壓力性損傷報告為PI的“不確定”階段,至2018年其調(diào)查數(shù)據(jù)表中才加上了“黏膜上的PI”字段[8]。目前的相關(guān)研究中還沒有以黏膜壓力性損傷為主要結(jié)局指標(biāo)的流行病學(xué)調(diào)查,僅在少數(shù)醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷研究中提到了黏膜壓力性損傷的發(fā)生情況。Barakat等[3]對179例ICU患者進(jìn)行觀察,最終發(fā)生黏膜壓力性損傷患者20例,發(fā)生率為11.2%。Coyer等[9]對澳大利亞和美國6個重癥監(jiān)護(hù)室的483例患者調(diào)查顯示,黏膜壓力性損傷發(fā)生率為1.45%(7/483),該學(xué)者在其后續(xù)研究又報道了黏膜壓力性損傷發(fā)生率為3.7%(11/296)[2]。另一項研究結(jié)果顯示在美國心臟ICU兒科患者中,黏膜壓力性損傷發(fā)生率為1.19%(8/674)[10]。國內(nèi)學(xué)者Dang等[11]對廣東省30家ICU黏膜壓力性損傷總體患病率報道為2.16%(15/694)。由上可見,不同地區(qū)、不同人群報道的ICU 黏膜壓力性損傷發(fā)生率略有差異。僅一項報道結(jié)果差異較大,超過10%,可能與其研究樣本量較小有關(guān)。最新的一項系統(tǒng)評價也表明,目前嚴(yán)重缺乏黏膜壓力性損傷研究,沒有足夠證據(jù)來估計重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中黏膜壓力性損傷的發(fā)病率和患病率[12]。雖然黏膜壓力性損傷發(fā)病率和患病率報告較少,但值得關(guān)注的是,在多個研究[2,4,10,12,13]中均提到黏膜壓力性損傷在PI或者M(jìn)DRPI中所占比例不容忽視。一項在ICU的研究中報道,在101個醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷部位中,黏膜壓力性損傷占42個,占比42%[13]。而在對ICU先心病兒科患者M(jìn)DRPI隊列研究中顯示,黏膜壓力性損傷占14%[4]。Coyer[2]研究也顯示在ICU患者PI的發(fā)生中,黏膜壓力性損傷所占比例(22%)明顯高于非ICU患者(2%)。不同研究中ICU患者黏膜壓力性損傷所占比例差異較大,可能與各研究的觀測手段、評價標(biāo)準(zhǔn)、研究對象及地域的不同有關(guān)。

3 ICU黏膜壓力性損傷的分期

國際壓力性損傷分期系統(tǒng)是基于皮膚解剖學(xué)特征制定,區(qū)分皮膚的部分或者全層組織缺損[7]。黏膜由上皮層和固有層組成,缺乏皮膚的保護(hù)性角化層,且不再上皮化。黏膜壓力性損傷一旦發(fā)生,隨即形成淺表的開放性的創(chuàng)面,視覺上無法與更深層次的潰瘍區(qū)別,且黏膜中如有凝塊形成,類似III期PI中觀察到的腐肉,但實為軟血凝塊,因而不可使用皮膚PI分期系統(tǒng)進(jìn)行分期[14]。包括NPIAP、EPUAP等組織在多個聲明和指南[6,7]中均明確說明,由于黏膜組織學(xué)特征,壓力性傷損傷分期系統(tǒng)不能用于黏膜壓力性損傷的分期。

目前還沒有公認(rèn)的黏膜壓力性損傷分類系統(tǒng)。Reaper等[15]通過重癥醫(yī)生、重癥護(hù)理人員、護(hù)理教育者、傷口管理專家、ICU氣管插管患者組成的MDT團隊,開發(fā)了可用于評估口腔黏膜壓力性損傷嚴(yán)重程度量表(The Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale, ROMPIS)。該量表將口腔黏膜壓力性損傷程度劃分為3個階段。但該研究為單中心小樣本調(diào)查,其內(nèi)容的有效性、評估者的可靠性等需要進(jìn)一步的驗證和改進(jìn)。另外Shapira-Galitz[16]及其研究團隊在ICU置入鼻胃管造成的鼻黏膜壓力性損傷的患者中,對患者損傷程度進(jìn)行了分級。然而研究未報道分級制定的依據(jù)和流程,沒有對分級的臨床實用性進(jìn)行評價驗證,分級內(nèi)容較為籠統(tǒng),需要更深入的研究進(jìn)行完善。

4 ICU黏膜壓力性損傷的風(fēng)險評估

目前還沒有專門的黏膜壓力性損傷風(fēng)險評估量表。多位學(xué)者開發(fā)的ICU患者專用的壓力性損傷風(fēng)險評估量表,如COMHON量表、PURPOSE T量表、Cubbin&Jackson量表等[17],在危重患者PI風(fēng)險評估中較有優(yōu)勢,但均缺乏器械相關(guān)因素的評估條目,因此對黏膜壓力性損傷的風(fēng)險評估適用性差。而Braden[14]表量作為普適性壓力性損傷風(fēng)險評估量,也被研究證明其在評估器械壓力性損傷中不具有特異性。國內(nèi)有學(xué)者[18]構(gòu)建的ICU患者醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險評估量中,包括了器械的種類、材質(zhì)、使用時間、接觸部位的感知覺、壓力等級等指標(biāo),可為ICU患者的黏膜壓力性損傷風(fēng)險評估提供一定的參考,但量表針對皮膚損傷,缺乏黏膜損傷風(fēng)險的特征性。Choi等[19]基于機器學(xué)習(xí)法構(gòu)建ICU氣管插管患者口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型,顯示口腔上頜黏膜壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型由3個因素(牙墊、氣管插管固定器、皮質(zhì)類固醇的使用)組成,模型開發(fā)準(zhǔn)確率為79%,敏感性和特異性分別為60.0%和89.1%。晏蓉等[20]通過德爾菲法建立了鼻黏膜壓力性損傷的風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn),劃分為0級,正常,黏膜光滑,濕潤,淡紅色;1級,患者主訴疼痛,刺激感,干燥,無壓痕;2級,有壓痕,停止壓迫時壓痕會消失,黏膜完整;3級,有壓痕,停止壓迫時壓痕不消失,黏膜破損,或可見骨/軟骨組織。因此,盡管有研究開始關(guān)注黏膜壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測問題,仍缺乏指導(dǎo)性的風(fēng)險評估工具,亟需開發(fā)相關(guān)工具量表來指導(dǎo)臨床工作。

5 ICU黏膜壓力性損傷的影響因素

5.1 生物力學(xué)因素文獻(xiàn)[19]報道器械或者固定支架質(zhì)地堅硬,彈性小,型號與患者不匹配等均會增加黏膜壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。器械材質(zhì)過硬或型號不符,可能會改變器械與黏膜部位的接觸面積,加大對黏膜的壓力,發(fā)生血管阻滯,導(dǎo)致黏膜壓力性損傷的發(fā)生和發(fā)展[1,21]。而Hanonu等[22]研究顯示器械留置時間越長,黏膜損傷越嚴(yán)重。同時學(xué)者Bonfim等[23]對新生兒重癥患者研究中也發(fā)現(xiàn),患兒鼻黏膜損傷的嚴(yán)重程度與持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療時間呈正相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者李環(huán)[24]等發(fā)現(xiàn),黏膜壓力性損傷的發(fā)生率與醫(yī)療器械使用的數(shù)量有關(guān)。由此可見,醫(yī)療器械的使用時間和使用數(shù)量也為ICU患者黏膜壓力性損傷發(fā)生的影響因素。另外黏膜壓力性損傷還與醫(yī)療器械的固定方式有關(guān),韓國研究者[25]指出ICU氣管插管患者,使用氣管插管固定器者比使用綿繩或橡膠帶固定者更易發(fā)生口腔黏膜壓力性損傷,可能因為綿繩或橡膠帶更貼合患者面部,施加的壓力更小。

5.2 患者生理因素多個研究[3,23,26]報道,黏膜壓力性損傷發(fā)生與患者年齡有關(guān)。Barakat[3]研究顯示,年齡小于3歲或大于60歲的ICU患者更易發(fā)生黏膜壓力性損傷。另一項關(guān)于PICU早產(chǎn)兒研究說明,早產(chǎn)兒黏膜脆弱,在出生2～4天最易發(fā)生損傷,胎齡越小越容易發(fā)生黏膜壓力性損傷[26]。文獻(xiàn)[16,19,27]顯示,患者的意識水平、APACHE-II評分、血清白蛋白水平均與黏膜壓力性損傷的發(fā)生呈顯著相關(guān)性。患者意識狀況越好,越容易感知器械帶來負(fù)面感受,發(fā)生躁動、牽拉、咬合等行為[25,27],APACHE-II評分越高代表患者病情越嚴(yán)重,可能需要的支持生命的治療設(shè)備越多[28]。而血清白蛋白水平是傳統(tǒng)的被認(rèn)為影響PI愈合的營養(yǎng)指標(biāo)[19]。

6 ICU黏膜壓力性損傷的預(yù)防措施

6.1 加強醫(yī)務(wù)人員黏膜壓力性損傷知識培訓(xùn)臨床醫(yī)務(wù)人員對黏膜壓力性損傷的認(rèn)知和關(guān)注度不足。大多醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的質(zhì)控體系未將黏膜壓力性損傷作為單獨的指標(biāo)項目[12]。這提示管理者應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的黏膜壓力性損傷的概念、目前已有的分期方法、流行病學(xué)特征、醫(yī)療器械的使用方法進(jìn)行培訓(xùn),提高臨床對黏膜壓力性損傷的關(guān)注度。特別是在尿道黏膜、氣道黏膜和消化道黏膜等難以發(fā)現(xiàn)和評估損傷的部位,需給予更多的關(guān)注。研究[10]顯示,預(yù)防黏膜壓力性損傷需要多學(xué)科參與,加強教育培訓(xùn),使護(hù)士可以實施基于循證的監(jiān)測方案和干預(yù)措施。

6.2 調(diào)整器械的放置位置一項關(guān)于氣管插管應(yīng)放于口腔中心還是嘴角對比研究中發(fā)現(xiàn),兩位置口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異,表明氣管插管在口腔中無“安全”的放置位置,建議定時更換插管位置,預(yù)防黏膜壓力性損傷的發(fā)生[21]。而另一項關(guān)于鼻胃管對黏膜損傷研究中同樣推薦鼻胃管應(yīng)在兩個鼻孔中交替放置,如鼻黏膜已經(jīng)存在PI,則推薦經(jīng)口安置胃管[16]。重新定位黏膜上的醫(yī)療器械,使機械壓力重新分布,可有效預(yù)防黏膜壓力性損傷的發(fā)生與發(fā)展[29]。

6.3 器械的合理選擇和預(yù)防性敷料的使用文獻(xiàn)[20,28]報道,對器械材料、型號及改良型用具的合理選擇可預(yù)防黏膜壓力性損傷的發(fā)生。國內(nèi)有研究建議,選擇適合患者的鼻導(dǎo)管型號、材料選用聚氨酯或硅膠等器械,以預(yù)防黏膜壓力性損傷發(fā)生[20]。Sayan等[28]研究顯示新生兒持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療選用鼻罩替代雙鼻塞導(dǎo)管,可降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生率。Cherng[30]使用的改良型鼻氣管插管,鼻腔外露部插管呈直角,管角的方向轉(zhuǎn)向鼻子側(cè)面,可減少對鼻腔直接壓迫。而關(guān)于預(yù)防性敷料的使用,分為涂劑和敷料兩種。多個有研究[16,31]分別采用了石蠟油、凝乳激素、脂性復(fù)合物軟膏、生物活性保護(hù)劑或者中藥涂抹劑等,均顯示了一定的預(yù)防黏膜壓力性損傷發(fā)生的作用。另有研究[32～34]采用柔軟的聚乙烯海綿緩沖墊、聚乙烯醇(PVA)海綿,水活性敷料等特殊制定的預(yù)防性緩沖墊也可預(yù)防黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

綜上,黏膜壓力性損傷在近年來得到了該領(lǐng)域國際組織和研究者更多的關(guān)注,然而相關(guān)研究還很局限。各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控指標(biāo)體系還沒有納入黏膜壓力性損傷的發(fā)生及發(fā)展程度,無以黏膜壓力性損傷發(fā)病率和患病率為主要結(jié)局指標(biāo)研究,缺乏有針對性的干預(yù)措施。還沒有權(quán)威的黏膜壓力性損傷的風(fēng)險評估工具和損傷分級系統(tǒng)。已有的黏膜壓力性損傷相關(guān)研究,大多未說明在使用器械前黏膜的情況,且無法區(qū)分是器械所致的創(chuàng)傷性的黏膜損傷,還是壓力性的黏膜損傷。ICU患者病情危重,生命支持和監(jiān)測儀器設(shè)備多,黏膜壓力性損傷的發(fā)生率高,對患者傷害大。因此,未來需完善黏膜壓力性損傷的管理方案,開發(fā)科學(xué)的評估工具和分級系統(tǒng),建立基于循證的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防管理策略,完善黏膜壓力性損傷的上報流程,同時加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),從而降低ICU患者黏膜壓力性損傷的發(fā)生率。