小劑量腰麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純腰麻在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果以及安全性

●陳述梅

小劑量腰麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純腰麻在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果以及安全性

●陳述梅

目的：比較小劑量腰麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純腰麻在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果以及安全性。方法：選取2015年1月至2016年6月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為腰硬聯(lián)合組和單純腰麻組，每組各50例，腰硬聯(lián)合組患者給予小劑量腰麻(0.5%布比卡因1.6ml)復(fù)合低濃度硬膜外麻醉，單純腰麻組患者給予常規(guī)劑量腰麻藥（0.5%布比卡因2ml)，觀察對(duì)比兩種麻醉方式的阻滯起效時(shí)間、阻滯完全時(shí)間、麻醉效果和輔助藥劑量、術(shù)中低血壓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組阻滯起效時(shí)間和輔助藥劑量之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；腰硬聯(lián)合組患者麻醉總有效率顯著高于單純腰麻組（94% VS. 88%），且術(shù)中低血壓（16% VS. 64%）和惡心嘔吐并發(fā)癥更少（12% VS. 30%），術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間更短（160±57min VS.180±49min和210±34min VS.245±56min），兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：與常規(guī)劑量單純腰麻相比，小劑量腰麻復(fù)合硬膜外麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有更好的麻醉效果，且安全性更高。

腰硬聯(lián)合麻醉；單純腰麻；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；麻醉效果；安全性

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，其療效確切，預(yù)后良好，目前已在臨床中得到廣泛應(yīng)用[1]。接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者以老年人為主，老年患者因身體機(jī)能下降，手術(shù)耐受性較差，對(duì)麻醉效果及安全性的要求更高，因此需要選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭源_保手術(shù)的正常進(jìn)行，并提升手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文就小劑量腰麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純腰麻在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果以及安全性進(jìn)行分析比較，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)介紹如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入我院2015年1月-2016年6月因單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，年齡50-80歲，經(jīng)檢查髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)正常；排除合并嚴(yán)重心、腦、腎等方面疾病的患者，排除有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者。 所有患者均簽署知情通知書(shū)，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腰硬聯(lián)合組（50例）和單純腰麻組（50例）。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前6h常規(guī)禁食固體食物，術(shù)前2h禁飲清飲料，不使用術(shù)前藥。患者入手術(shù)室后，常規(guī)建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP），心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），呼氣末二氧化碳（PETCO2），協(xié)助其取側(cè)臥位，患肢在上，在L2-3處行椎管內(nèi)穿刺，腰硬聯(lián)合組患者在蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后注入0.5%的重比重布比卡因1.6毫升，置入硬膜外導(dǎo)管后協(xié)助患者取平臥位，硬膜外緩慢推注1.5%的利多卡因3ml，觀察5分鐘后測(cè)麻醉平面，當(dāng)麻醉平面低于T12時(shí)，追加1.5%利多卡因5ml。5min后再次測(cè)麻醉平面，可重復(fù)給藥，將麻醉平面維持在T10以下。

單純腰麻組患者在蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后注入0.5%的重比重布比卡因2毫升，將患者麻醉平面維持在T10以下[3]。術(shù)中出現(xiàn)不能滿足手術(shù)的情況時(shí)靜脈緩慢注射麻醉輔助用藥芬太尼25μg，間隔30min可重復(fù)給藥一次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者阻滯起效時(shí)間、阻滯完全的時(shí)間，麻醉輔助用藥劑量；記錄兩組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率（血壓低于基礎(chǔ)值30%）[4]，惡心、嘔吐發(fā)生率；對(duì)比腰硬聯(lián)合組和單純腰麻組患者的麻醉效果。麻醉效果判定：顯效：在麻醉后患者肌肉完全呈松弛狀態(tài)，且患者無(wú)不適感，能確保手術(shù)成功完成；有效：在給藥后牽拉患者肌肉，患者出現(xiàn)不適感，但手術(shù)能成功完成；無(wú)效：在給藥后牽拉患者肌肉，患者出現(xiàn)明顯的不適感，且無(wú)法保證充分暴露手術(shù)視野，需要給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物才能成功完成手術(shù)[5]?？傆行?（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。對(duì)比腰硬聯(lián)合組和單純腰麻組患者術(shù)后下肢麻醉恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)腰硬聯(lián)合組和單純腰麻組患者本次實(shí)驗(yàn)所得的各項(xiàng)同類計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料進(jìn)行處理，以例數(shù)（百分率）表示計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計(jì)量資料，分別對(duì)數(shù)據(jù)展開(kāi)卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，如顯著性水平P＜0.05，則資料間的對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

腰硬聯(lián)合組中男性28例，女性22例；年齡50-82歲，平均年齡（69.3±4.7）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ32例，Ⅲ級(jí)12例；病因：股骨頭壞死13例，骨關(guān)節(jié)炎8例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例，股骨頸骨折19例。單純腰麻組中男性30例，女性20例；年齡52-80歲，平均年齡（70.2±5.2）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)10例；病因：股骨頭壞死11例，骨關(guān)節(jié)炎9例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，股骨頸骨折18例。腰硬聯(lián)合組和單純腰麻組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者起效與并發(fā)癥情況

兩組患者阻滯起效時(shí)間之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），單純腰麻組阻滯完全的時(shí)間短于腰硬聯(lián)合組，但術(shù)中低血壓發(fā)生率和惡心、嘔吐發(fā)生率高于腰硬聯(lián)合組（P＜0.05）；麻醉輔助用藥總量?jī)山M間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者起效與并發(fā)癥情況(x±s)，（%）

與單純腰麻組比較，?P＜0.05

腰硬聯(lián)合組麻醉總有效率94.0%，明顯高于單純腰麻組86.0%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉效果比較

2.3 兩組患者術(shù)后下肢麻醉恢復(fù)情況

與單純腰麻組相比，腰硬聯(lián)合組術(shù)后感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均短于單純腰麻組，分別為160±57min VS.180±49min和210±34min VS.245±56min，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常見(jiàn)的骨科手術(shù)，老年患者因合并疾病多、機(jī)體功能衰退、免疫力下降、并發(fā)癥多等原因，導(dǎo)致手術(shù)耐受性極差，其麻醉困難較大、風(fēng)險(xiǎn)更高，為確保取得理想的麻醉效果，保證患者的安全，對(duì)老年患者的麻醉方法的探討一直是臨床的熱點(diǎn)。與椎管內(nèi)麻醉相比，全身麻醉雖然有利于維持患者的循環(huán)功能和呼吸功能，但會(huì)對(duì)患者的肝腎功能造成不良影響，并導(dǎo)致藥代和藥效動(dòng)力學(xué)的變化，麻醉后藥物的殘余作用還可抑制患者的呼吸功能，這一麻醉方法術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)術(shù)后危險(xiǎn)性較高[6]。因此，椎管內(nèi)麻醉仍然是老年患者的首選。

本文研究表明，單純腰麻組患者雖然阻滯完全的時(shí)間要早于腰硬聯(lián)合組，但由于其對(duì)下肢血管的迅速擴(kuò)張所導(dǎo)致的低血壓和患者的惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯增加。尤其是低血壓對(duì)于高齡老年患者尤其不利，可能導(dǎo)致其心臟功能不能耐受，當(dāng)患者合并有高血壓和糖尿病的外周血管硬化時(shí)，血管彈性明顯下降，劇烈的循環(huán)波動(dòng)將增加患者發(fā)生心腦血管意外事件的發(fā)生率[7]。因此，常規(guī)劑量的單純腰麻對(duì)高齡患者存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。而小劑量的腰麻復(fù)合硬膜外的腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)在蛛網(wǎng)膜下腔注射低于常規(guī)劑量的腰麻藥物，隨后在硬膜外腔緩慢追加低于常規(guī)濃度的利多卡因，逐步起效達(dá)到滿足手術(shù)要求的麻醉效果，雖然阻滯效果完善需要的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但患者術(shù)中低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯下降，提高了麻醉的安全性和患者的舒適性[8]。

同時(shí)，我們也觀察到兩組患者在阻滯效果上雖然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但兩組的總有效率差別并不大，在無(wú)效組通過(guò)追加一次輔助藥物芬太尼后也都能滿足手術(shù)要求，也就是說(shuō)兩種方法均能較好的滿足手術(shù)要求。而且，對(duì)于單純腰麻組其無(wú)效率反而比腰硬聯(lián)合組更高，我們認(rèn)為可能的原因在于腰麻藥物在注射過(guò)程中可能存在少量漏出蛛網(wǎng)膜下腔的情況，而腰硬聯(lián)合組因?yàn)榭赏ㄟ^(guò)硬膜外管追加局麻藥反而可以解決這一問(wèn)題，因此無(wú)效的發(fā)生率更低。

對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)而言，由于腰硬聯(lián)合組蛛網(wǎng)膜下腔用藥量少，硬膜外腔使用的藥物濃度低，因此術(shù)后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)時(shí)間也都均短于單純腰麻組，這對(duì)于老年的術(shù)后恢復(fù)有重要意義，利于老年患者下肢運(yùn)動(dòng)，減少和預(yù)防下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，也有利于對(duì)患者術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體術(shù)中神經(jīng)損傷的及早發(fā)現(xiàn)和診斷。

綜上所述，小劑量腰麻復(fù)合硬膜外的腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果和安全性均優(yōu)于常規(guī)劑量的單純腰麻，這一麻醉方式具有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

（作者單位：渠縣人民醫(yī)院）

[1]岳永猛,陳力,熊陳等.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果比較[J].中國(guó)老年學(xué),2013,33(12):2781-2782.

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Anesthesia effect and safety of low dose combined spinal epidural anesthesia and simple spinal anesthesia in hip replacement

Chen Shumei
Quxian people’s Hospital

Objective: To compare the anesthesia effect and safety of small dose of lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia and simple spinal anesthesia in hip replacement. Methods∶ One hundread cases of patients with hip replacement, from January 2015 to June 2016 in our hospital, using randomly divided into epidural group and simple lumbar anesthesia group, 50 cases in each group, CSEA group was given low-dose spinal anesthesia (0.5% bupivacaine 1.6ml) combined epidural anesthesia with low concentration simple, lumbar anesthesia group were treated with routine dose of spinal anesthesia (0.5% bupivacaine 2ml), observe and compare the two kinds of anesthesia anesthesia onset time, anesthesia time, completely anesthetic effect and auxiliary dosage, incidence of intraoperative hypotension, nausea and vomiting incidence and postoperative recovery of neurological function. Results∶ there was no significant difference between the two groups of block onset time and auxiliary dosage (P＞0.05); combined spinal epidural anesthesia group with total efficiency was significantly higher than that of simple lumbar anesthesia group(94% VS. 88%), and the intraoperative hypotension (16% VS. 64%) and fewer complications of nausea and vomiting (12% VS. 30%), shorter time of recovery of nerve function after surgery (160 + 57min VS.180 + 49min and 210 + 34min VS.245 + 56min), there was significant difference between the two groups (P ＜ 0.05). Conclusion∶compared with routine dose of simple spinal anesthesia, small dosage of spinal anesthesia combined with epidural anesthesia has better anesthesia effect and higher safety in hip replacement.

combined spinal and epidural anesthesia; spinal anesthesia; hip replacement; anesthesia effect; safety