DAMIS入路對同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響

高　輝，黃世橋

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西　贛州　341000)

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DAMIS入路對同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響

高輝，黃世橋

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西贛州341000)

目的:探究DAMIS微創(chuàng)入路和傳統(tǒng)前外側(cè)入路對同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)的影響。方法:回顧性分析我科同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例(128髖)患者的病例資料。其中接受DAMIS微創(chuàng)入路(DAMIS組)34例，傳統(tǒng)前外側(cè)入路(對照組)30例，通過比較兩組的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥和Harris髖關(guān)節(jié)評分評估臨床療效，術(shù)后定期復(fù)查X線片評估假體穩(wěn)定性、骨長入等情況。結(jié)果:全部病例隨訪時間1～30個月，平均22.4個月。平均切口長度DAMIS組為(9.62±1.53) cm，對照組為(11.87±2.14) cm(t=4.88，P<0.01)；手術(shù)時間DAMIS組為(168.37±13.54) min，對照組為(172.10±16.81) min(t=0.98，P>0.05)；術(shù)中出血量DAMIS組為(323.57±91.49) mL，對照組為(475.66±121.73) mL(t=5.69，P<0.01)；平均住院時間DAMIS組為(6.50±1.42) d，對照組為(10.40±1.75) d(t=9.84，P<0.01)。Harris髖關(guān)節(jié)評分DAMIS組從術(shù)前(44.60±7.33)分提高至末次隨訪的(94.36±5.51)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=31.64，P<0.01)；對照組從術(shù)前(40.91±8.54)分提高至末次隨訪的(80.58±6.27)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.51，P<0.01)；兩組間末次隨訪評分(t=9.36，P<0.01)差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊咝g(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪期間假體周圍可以看到明顯的骨長入，無1例出現(xiàn)假體松動和感染。結(jié)論:DAMIS同期雙側(cè)微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效滿意，相對于傳統(tǒng)前外側(cè)入路置換術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后無需引流、早期下地活動、恢復(fù)快等優(yōu)點，能明顯改善髖關(guān)節(jié)的功能，有助于術(shù)后早期康復(fù)，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；微創(chuàng)；前外側(cè)入路；術(shù)后康復(fù)；同期

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty, THA)是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段，每年因發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來越多[1-2]。傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點一直困擾著骨科醫(yī)生和患者。隨著微創(chuàng)外科的興起，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來說具有革命性的進(jìn)步，其快速康復(fù)的特點使患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到了極大地改善。本研究回顧性分析同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨訪資料，探究DAMIS微創(chuàng)入路和傳統(tǒng)前外側(cè)入路對雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月～2016年1月于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換；(2)初次人工關(guān)節(jié)置換；(3)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中重度發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)肥胖病人BMI>30 kg·m-2。共入選64例(128髖)，男39例，女25例；年齡38～84歲，平均(65.36±10.62)歲。其中接受DAMIS微創(chuàng)入路34例(DAMIS組)，傳統(tǒng)前外側(cè)入路30例(對照組)；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良14例(21.88%)，股骨頭壞死27例(42.19%)，骨關(guān)節(jié)炎23例(35.94%)。術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分DAMIS組為(44.60±7.33)分，對照組為(40.91±8.54)分。64例患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，均由同一組人員完成手術(shù)，同時置換髖臼和股骨柄假體。兩組年齡、性別、BMI和術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分比較均無差異(P>0.05)(表1)。

表1　兩組病例一般情況統(tǒng)計表±s

注：*為t值，**為χ2值。

1.2手術(shù)方法

1.2.1DAMIS組患者取仰臥位固定在DAMIS牽引床上，全身麻醉，雙下肢消毒鋪巾后，于髂前上棘外下側(cè)2 cm作約7～10 cm縱向皮膚切口。分離股外側(cè)皮神經(jīng)，經(jīng)闊筋膜張肌及縫匠肌間隙、臀中肌及股直肌間隙分離旋股外側(cè)動脈分支進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，截斷股骨頸，取出股骨頭，去除髖臼邊緣骨贅以及多余的盂唇，用偏心距的髖臼銼磨銼髖臼至合適大小，植入髖臼假體和內(nèi)襯。

手術(shù)床降低使恥骨聯(lián)合以上保持水平、雙下肢下垂45°，患肢屈膝、內(nèi)收、外旋90°。用特殊拉鉤暴露股骨端，用骨鉤提起股骨近端以輔助暴露股骨近端，用具有彎曲角度的擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后用帶有偏心距的擴(kuò)髓把持器進(jìn)行試模，試模合適大小，調(diào)整前傾角打入股骨假體。選擇并放置合適的股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查雙下肢長度，關(guān)閉切口，以同樣的方法行對側(cè)置換，術(shù)后無需放置引流管，雙下肢穿“丁”字橫板鞋保持外展中立位。

1.2.2對照組患者取側(cè)臥位，全身麻醉，在大轉(zhuǎn)子下作約10～12 cm縱向切口，縱行分離闊筋膜張肌，離斷部分臀中肌前緣，顯露髖關(guān)節(jié)，截斷股骨頸，取出股骨頭，去除髖臼邊緣骨贅以及多余的盂唇，用髖臼銼磨銼髖臼至合適大小，植入髖臼假體和內(nèi)襯。

患肢屈膝、內(nèi)收外旋，充分暴露股骨近端，常規(guī)擴(kuò)髓，調(diào)整前傾角打入股骨假體。放置合適的股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查雙下肢長度，關(guān)閉切口，術(shù)后放置引流管。術(shù)中翻身換體位，重新消毒鋪巾，以同樣的方法行對側(cè)置換，術(shù)后雙下肢穿“丁”字橫板鞋保持外展中立位。

1.3術(shù)后處理及隨訪方法所有患者常規(guī)給予預(yù)防感染、抗凝治療。DAMIS組術(shù)后第1天即可扶拐下地鍛煉；對照組術(shù)后1天拔除引流管，開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，5天后逐漸扶拐下地活動。評估兩組的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥等，并分別在術(shù)后1、3、6、12、18個月進(jìn)行隨訪，采用Harris髖關(guān)節(jié)評分和X線片評估。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)后并發(fā)癥情況全部病例隨訪時間1～30個月，平均22.4個月?；颊咝g(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪期間假體周圍可以看到明顯的骨長入，無1例出現(xiàn)假體松動和感染。

2.2術(shù)后各項隨訪指標(biāo)比較見表2。對同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，DAMIS微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)前外側(cè)入路相比，具有切口小、出血少、無需引流、術(shù)后康復(fù)快、縮短住院時間，早期下地活動等顯著優(yōu)點，能明顯改善髖關(guān)節(jié)的功能。

表2　兩組病例各項隨訪指標(biāo)比較±s

3　討　論

3.1DAMIS微創(chuàng)手術(shù)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近十年來發(fā)展起來的一種新式的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有小切口、軟組織損傷和術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛較輕、術(shù)后脫位率低、縮短住院時間、醫(yī)療費(fèi)用少等優(yōu)勢[3-4]。

希臘醫(yī)生Geoge A Macheras開創(chuàng)了一種新的髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)技術(shù)，即AMIS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Anterior minimum invasive surgery,AMIS)，該術(shù)式采用了獨(dú)特的前入路技術(shù)，不切斷髖部任何肌肉即可顯露髖關(guān)節(jié)，有效避開髖部重要的肌肉與神經(jīng)，明顯降低了對肌腱、血管和神經(jīng)損傷的發(fā)生率，是真正意義上的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

我們將AMIS入路改良為DAMIS入路(Direct anterior minimum invasive surgery,DAMIS)，同時也是在直接前方入路(Direct anterior approach,DAA)的基礎(chǔ)上改良的一種微創(chuàng)入路，DAMIS入路和DAA入路都是通過闊筋膜張肌及縫匠肌間隙、臀中肌及股直肌間隙直達(dá)髖關(guān)節(jié)，對肌肉起到了很好地保護(hù)作用[5-8]。但是，有不少文獻(xiàn)[9-11]報道DAA入路存在股外側(cè)皮神經(jīng)損傷和股骨端暴露困難等缺陷。DAMIS入路的改進(jìn)在一定程度上解決了以上兩個不足，對于股外側(cè)皮神經(jīng)的保護(hù)，我們在髂前上棘外下側(cè)2 cm作切口[12-13]避開了股外側(cè)皮神經(jīng)，本組34例患者中無1例出現(xiàn)該神經(jīng)損傷癥狀；另一方面，我們采用特殊的手術(shù)床，于恥骨聯(lián)合以下將患肢放低下垂45°、外旋90°以充分暴露股骨端，當(dāng)然暴露前可以對周圍如組織做一定的松解[14]，本研究中未發(fā)生術(shù)中骨折等并發(fā)癥。

3.2DAMIS在同期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的優(yōu)勢對于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病且均有手術(shù)指征的患者，在治療計劃上采取同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或是分期進(jìn)行仍存在爭議[15]。認(rèn)為應(yīng)分期進(jìn)行的學(xué)者指出同期置換存在對患者損傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等風(fēng)險。但本研究結(jié)果顯示，64例同期雙側(cè)置換的患者均取得了較好的療效。因此，我們可以認(rèn)為在患者身體條件、圍手術(shù)期管理、手術(shù)技術(shù)等良好的情況下，同期雙側(cè)置換是安全可行的，其術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生率均未增加，甚至在住院時間、住院費(fèi)用等方面優(yōu)于分期置換。

DAMIS微創(chuàng)入路相對于傳統(tǒng)前外側(cè)入路對患者術(shù)后的康復(fù)具有突出的優(yōu)勢。同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，DAMIS微創(chuàng)入路采用仰臥位可同臺進(jìn)行手術(shù)而不需要變換患者體位，相對于前外側(cè)入路的側(cè)臥位，其縮短手術(shù)時間的同時也減少了污染的可能。在手術(shù)出血方面，DAMIS組因未切斷肌肉，對軟組織損傷較小，術(shù)中出血量遠(yuǎn)低于對照組，術(shù)后滲血亦較少，所以無需放置引流管，減少傷口感染的機(jī)會并有助于早期功能鍛煉。由于DAMIS微創(chuàng)入路不損傷任何肌肉，術(shù)后縫合關(guān)節(jié)囊，保證了患者早期下肢的功能鍛煉，術(shù)后第1天即可扶拐下地活動，有效防止下肢深靜脈血栓形成、感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，對術(shù)后雙下肢的康復(fù)有著明顯的促進(jìn)作用，大大縮短了住院時間；對照組采取的前外側(cè)入路離斷了部分臀中肌并破壞了關(guān)節(jié)囊，對雙下肢的肌力有一定的影響，而影響早期的功能鍛煉，臥床時間和住院天數(shù)明顯延長。

雖然術(shù)后近期隨訪Harris髖關(guān)節(jié)評分較術(shù)前有明顯提高，但兩組之間還是有差異的，由此可見DAMIS微創(chuàng)入路對患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能的改善顯著，有助于髖關(guān)節(jié)功能早期的快速康復(fù)。從本研究數(shù)據(jù)來看，手術(shù)時間兩組差異不大，理論上DAMIS微創(chuàng)手術(shù)要比傳統(tǒng)手術(shù)更節(jié)約手術(shù)時間的，其術(shù)中無需變換體位、髖關(guān)節(jié)暴露迅速、術(shù)中出血少均能減少手術(shù)時間，由于該項技術(shù)是近兩年才開展的，手術(shù)操作不如傳統(tǒng)手術(shù)熟練、相關(guān)器械不配套等原因?qū)е率中g(shù)時間的延長，當(dāng)然，我們相信這種新型微創(chuàng)術(shù)式會日臻完善。

3.3DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證任何外科治療都要依據(jù)其相應(yīng)的適應(yīng)證來決定手術(shù)方案，DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)其適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于DAMIS入路是在DAA的基礎(chǔ)上改良的一種微創(chuàng)入路，已有部分學(xué)者[16-17]提出肥胖、股骨近端嚴(yán)重畸形的患者為DAA的禁忌證。

我們又依據(jù)相關(guān)的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用范圍較廣，對于肥胖患者BMI>30 kg·m-2的，考慮到腹部脂肪較多，影響髖關(guān)節(jié)暴露，同時增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用該術(shù)式；而對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或中重度發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，由于本身暴露困難，加上骨質(zhì)和股骨近端解剖的異常，術(shù)中容易造成骨折，也應(yīng)盡量避免使用該術(shù)式。除此之外，其他髖關(guān)節(jié)疾病患者甚至是髖關(guān)節(jié)翻修的患者均可作為DAMIS的手術(shù)適應(yīng)證。當(dāng)然，隨著手術(shù)器械的改良和手術(shù)經(jīng)驗的積累，其手術(shù)適應(yīng)證會不斷放寬。

綜上，任何微創(chuàng)手術(shù)都需要一個相對較長的學(xué)習(xí)曲線，要求主刀醫(yī)師必須掌握解剖特點，DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技術(shù)要求較高，而且仍有需要改進(jìn)的地方。本研究結(jié)果表明DAMIS入路同期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后無需引流、縮短住院時間、早期下地活動、快速康復(fù)等優(yōu)點，能明顯改善髖關(guān)節(jié)的功能，有助于術(shù)后的早期康復(fù)；但是本研究為回顧性分析，病例資料術(shù)前有一定的篩選，并且隨訪時間較短、樣本量較少，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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The Effect of DAMIS Approach on Postoperative Rehabilitation for Patients with Simultaneous Bilateral Total Hip Arthroplasty

GAOHui,HUANGShi-qiao

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To explore the effect of DAMIS approach and anterolateral approach on postoperative rehabilitation for patients with simultaneous bilateral total hip arthroplasty. Methods: Sixty-four patients (128 hips) undergoing simultaneous bilateral total hip arthroplasty were selected from Department of Orthopedics of the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University. Of them, 34 cases were operated through DAMIS approach (DAMIS group) and 30 cases through anterolateral approach (control group). Length of incision, operative time, intraoperative blood loss, hospitalization days, complications, and Harris scores were evaluated respectively. The stability of the prosthesis and bone ingrowth was determined according to the radiographic observation. Results: All patients were followed up with the mean duration of 22.4 months (range 1 to 30 months). The average length of incision was (9.62±1.53) cm in DAMIS group and (11.87±2.14) cm in control group (t=4.88,P<0.01). Operation time was (168.37±13.54) minutes in DAMIS group and (172.10±16.81) minutes in control group (t=0.98,P>0.05). Intraoperative blood loss was (323.57±91.49) mL in DAMIS group and (475.66±121.73) mL in control group (t=5.69,P<0.01). The average hospitalization days were (6.50±1.42) days in DAMIS group and (10.40±1.75) days in control group (t=9.84,P<0.01). In DAMIS group, the Harris scores were (44.60±7.33) points preoperatively and (94.36±5.51) points in the last follow-up. There were statistically significant compared to the preoperative scores (t=31.64,P<0.01). In control group, the Harris scores were (40.91±8.54) points preoperatively and (80.58±6.27) points in the last follow-up. There were also statistically significant compared to the preoperative scores (t=20.51,P<0.01). Between two groups, the last follow-up scores (t=9.36,P<0.01) were obviously different. All cases were achieved healing of incision by first intention without deep venous thrombosis and nerve injury. There were no prosthetic loosening, infection or bone ingrowth around the implantation area during the follow-up period. Conclusion: The short-term clinical outcomes of simultaneous bilateral total hip arthroplasty through DAMIS approach are satisfactory. Compared to traditional anterolateral approach, it has several advantages including less intraoperative blood loss, early ambulation, quicker recovery and no postoperative drainage. It can improve hip function obviously and can be beneficial to postoperative rehabilitation. However, further follow-up is required for long-term therapeutic effects.

Bilateral total hip arthroplasty; Minimally invasive; Anterolateral approach; Postoperative rehabilitation; Simultaneous

R687.4

A

1001-5779(2016)04-0585-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.024

2016-05-28)(責(zé)任編輯：敖慧斌)