丁丙諾啡透皮貼劑對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

彭印文,陳棉智,崔邦勝

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨二科， 廣東　順德　528300)

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丁丙諾啡透皮貼劑對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

彭印文,陳棉智,崔邦勝

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院骨二科， 廣東順德528300)

目的:評估丁丙諾啡透皮貼劑對全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：62例全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后隨機(jī)分為治療組和對照組。兩組術(shù)中均采用關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”(配方為鹽酸羅哌卡因注射液300 mg、鹽酸腎上腺素注射液0.5 mL、嗎啡10 mg和生理鹽水配制成的混合鎮(zhèn)痛液80 mL)鎮(zhèn)痛，術(shù)后治療組在此基礎(chǔ)上給予丁丙諾啡透皮貼劑，對照組給予曲馬多緩釋片，二組術(shù)后根據(jù)患者的要求均不限制鹽酸哌替啶注射液肌注作為疼痛補(bǔ)救。比較術(shù)后二組患者靜息及活動時(shí)的視覺模擬疼痛評分(VAS)、關(guān)節(jié)活動度(ROM)、膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)、肌注哌替啶注射液的次數(shù)和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。 結(jié)果：治療組與對照組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1、2天靜息及活動時(shí)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3～7天，兩組VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患者膝關(guān)節(jié)活動度ROM顯著大于對照組(P<0.05);發(fā)生不良反應(yīng)小于對照組，使用替啶注射液的頻次兩組對比無明顯差異。結(jié)論：丁丙諾啡透皮貼劑應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，有利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的恢復(fù)，不良反應(yīng)少，操作簡單，方便，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛；丁丙諾啡透皮貼劑；曲馬多緩釋片

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛受到廣泛推崇和肯定，疼痛不僅給患者帶來心理和身體上的諸多痛苦，更影響患者及早進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)。“無痛治療”顯得尤為重要[1]。目前臨床上常采用的鎮(zhèn)痛方法有鎮(zhèn)痛藥口服、肌肉或靜脈注射、椎管內(nèi)使用等。鎮(zhèn)痛模式很多，但每種鎮(zhèn)痛方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。丁丙諾啡注射液在臨床術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果已得到充分認(rèn)可[2-4]，對于外用的丁丙諾啡透皮貼劑成為不少學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，為此，筆者對要行全膝關(guān)節(jié)置換的患者，運(yùn)用隨機(jī)、對照、前瞻性方法，使用丁丙諾啡透皮貼劑對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年12月至2015年6月我院完成的初次單側(cè)TKA患者62例，其中男25例，女37例，平均年齡62歲，隨機(jī)分為治療組和對照組各31例。2組在年齡、性別、體重、麻醉、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中用藥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲、ASAⅠ～Ⅱ級、膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)TKA患者，知情并同意參加本試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括翻修患者、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者、有明顯重要臟器功能不全、血液系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、精神類疾病、有藥物依賴、患肢神經(jīng)肌肉疾病以及對本研究任何之一藥物過敏的患者。所有的患者均由同一組醫(yī)師完成，采用硬膜外麻醉，全部采用膝關(guān)節(jié)前正中切口及內(nèi)側(cè)髕旁入路、選用后穩(wěn)定型骨水泥假體(Styker，美國)，均未置換髕骨表面，僅修整髕骨骨贅。

1.2治療方法

1.2.1鎮(zhèn)痛方法患者術(shù)前接受健康教育、同時(shí)簽署知情同意書。所有的患者術(shù)中截骨完成后分別在后關(guān)節(jié)囊(避免注射入腘血管內(nèi))、內(nèi)外側(cè)副韌帶、內(nèi)外側(cè)髕支持帶、髕韌帶、股四頭肌切口、皮下組織鹽酸羅哌卡因注射液300 mg、鹽酸腎上腺素注射液0.5 mL、嗎啡10 mg和生理鹽水配制成的混合鎮(zhèn)痛液80ml。治療組在手術(shù)后立即給予丁丙諾啡貼劑[批號：H20120558，萌蒂(中國)制藥有限公司，規(guī)格5 mg]貼于患者上臂外側(cè)、前胸上部或胸部側(cè)方?jīng)]有過敏的完好無毛發(fā)或較少毛發(fā)的皮膚。有毛發(fā)使用剪刀剪除，清水洗凈。根據(jù)患者疼痛程度(VAS>3)，可在另一部位加用一帖丁丙諾啡透皮貼劑以達(dá)理想的劑量；對照組術(shù)后6 h給予曲馬多緩釋片[批號：H20120383，萌蒂(中國)制藥有限公司，規(guī)格100 mg]100 mg Bid, 根據(jù)患者疼痛程度(VAS>3)，曲馬多緩釋片可加大口服劑量，每日最大劑量通常不超過400 mg。二組術(shù)后根據(jù)患者的要求均不限制鹽酸哌替啶注射液肌注作為疼痛補(bǔ)救。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染、消腫、預(yù)防深靜脈血栓等治療；術(shù)后立即給予冷凍加壓包扎；術(shù)后當(dāng)日開始踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后48h拔除負(fù)壓引流后，步行器的輔助下床活動，同時(shí)進(jìn)行CPM機(jī)和主動康復(fù)訓(xùn)練。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1用視覺模擬評分(Visual analog scale,VAS)的方法來定量描述患者術(shù)后切口疼痛的程度。分別在術(shù)后1、2、3、4、5、6、7天進(jìn)行評分，記錄靜息及活動時(shí)評分，其中無痛為0分，1～2分為輕微疼痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。

1.3.2膝關(guān)節(jié)術(shù)后被動及主動活動度(ROM)采用膝關(guān)節(jié)ROM測量法于術(shù)后1、3、5、7 d對主動屈膝度進(jìn)行測量統(tǒng)計(jì)。

1.3.3膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)術(shù)后7天觀察膝關(guān)節(jié)功能評分，評分滿意度為100分，疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分?？鄯猪?xiàng)目內(nèi)容涉及是否需要助步器、內(nèi)外翻畸形及伸直不等。優(yōu)：85～100分；良：70～84分；中：60～69分；差：<60分。

1.3.4記錄圍手術(shù)期止痛藥物不良反應(yīng)(主要包括：惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、疲倦無力、尿潴留、呼吸抑制、便秘、嗜睡等)。

1.3.5記錄所有患者鹽酸哌替啶注射次數(shù)。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)后VAS評分2組術(shù)前、術(shù)后1～2天，靜息及活動時(shí)VAS評分無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3～7天，靜息及活動時(shí)治療組優(yōu)于對照組，VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～2。

2.2膝關(guān)節(jié)ROM評分及HSS評分術(shù)后1、3、5、7天治療組膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)、術(shù)后7天HSS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組藥物不良反應(yīng)比較丁丙諾啡透皮貼劑與曲馬多緩釋片主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、疲倦、乏力等，治療組發(fā)生藥物不良反應(yīng)率明顯低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均無呼吸抑制、尿潴留、便秘等病例。見表4。

表1　兩組患者靜息VAS評分比較/分

表2　兩組患者活動VAS評分比較/分

表3　兩組患者HSS評分及活動度比較/分

表4　兩組患者藥物不良反應(yīng)比較

2.4兩組患者術(shù)后肌注鹽酸哌替啶次數(shù)治療組42次，對照組43次，4 d后兩組患者均無肌注鹽酸哌替啶病例。兩組比較無明顯差異。

3　討　論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已成為治療中老年終未期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法之一[5]，其手術(shù)成功與否與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有著直接的關(guān)系，良好的鎮(zhèn)痛可減少患者的痛苦、早期積極主動的功能鍛煉、減少心腦血管等并發(fā)癥，從而達(dá)到早期康復(fù)。阿片類止痛藥物是手術(shù)后止痛的常用藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、曲馬多等，但使用這類藥容易引起惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)，還有成癮之憂。非類固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)常用的藥有消炎痛、布洛芬、塞來昔布等，其在發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的同時(shí)，對消化道、血小板和腎臟也會產(chǎn)生不同程度的影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛的“雞尾酒”療法具有鎮(zhèn)痛效果好，無明顯不良反應(yīng)，促進(jìn)功能康復(fù)鍛煉，得到廣大學(xué)者的認(rèn)可[6-8]。丁丙諾啡透皮貼劑是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是μ受體部分激動劑，對κ、δ受體的有弱的拮抗作，當(dāng)量劑量鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75～100倍[9]，具有良好的皮膚滲透力、高效鎮(zhèn)痛、療效持久性，無明顯胃腸道反應(yīng)，無成癮性，外貼使用方便，2013年7月進(jìn)入中國市場。Tommaso Setti等[10]對大劑量丁丙諾啡透皮貼劑用于婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療研究中發(fā)現(xiàn),三種劑量均能有效降低術(shù)后疼痛,術(shù)后初期補(bǔ)充解救鎮(zhèn)痛藥隨著劑量增大減少。Privitera等[11]對丁丙諾啡透皮貼劑用于老年人骨科術(shù)后疼痛管理的研究中發(fā)現(xiàn),丁丙諾啡透皮貼劑應(yīng)用于20例老年人骨科術(shù)后，12、24、48 h后疼痛評分明顯降低，改善睡眠，患者滿意度高，可以得出丁丙諾啡透皮貼劑能夠提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)和其他止痛藥物的需求。李艷軍等[12]對丁丙諾啡透皮貼劑與鎮(zhèn)痛泵在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛比較研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼劑的觀察組患者術(shù)后6、12、24、48 h時(shí)靜息狀態(tài)及活動狀態(tài)下VAS評分與使用自控鎮(zhèn)痛泵的對照組比較均有明顯減少，且差異顯著。

本研究結(jié)果表明，治療組與對照組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1、2天靜息及活動時(shí)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)意義，分析原因可能是丁丙諾啡透皮貼劑第1、2天血清藥物濃度未達(dá)到最高峰值，從而影響其鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后3～7天，兩組VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)方面，治療組與對照組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因不良反應(yīng)少，患者精神狀態(tài)好，患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后更能積極主動的配合功能鍛煉，從而達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能更早的恢復(fù)。

綜上所述，丁丙諾啡透皮貼劑作為一種合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)皮給藥，一片貼劑使用一周，具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長，不良反應(yīng)小，使用方便[13-15]，具有比口服藥、肌注或靜注止痛類藥明顯的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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A Study on Curative Effects of Buprenorphine Transdermal Patch for Analgesia after Total Knee Arthroplasty

PENGYin-wen,CHENMian-zhi,CUIBang-sheng

(Dept.ofOrthopaedicII,ShundeChineseMedicineHospital,Fushan,Guangdong528300)

Objective: To evaluate the effect of Buprenorphine transdermal patch for analgesia after total knee arthroplasty. Methods: Sixty-two patients with total knee arthroplasty were randomly divided into treatment group and control group. Two groups were injected with "cocktail" around joints analgesia during operation (Formula is made of 300 mg Ropivacaine Hydrochloride Injection, 0.5 mL Adrenaline hydrochloride injection, 10 mg Morphine, and 80 mL saline mixed analgesic liquid). Treatment group were given buprenorphine transdermal patches after surgery, and the control group were given tramadol Hydrochloride sustained-release tablets. According to the requests of the patients, two groups of patients could use pethidine hydrochloride intramuscular injection to remedy the pain. Postoperative resting and activities of the visual analog score (VAS), range of motion (ROM), the Hospital for Special Surgery (HSS) knee score, Pethidine Hydrochloride intramuscular injection times, and the incidence of adverse drug reactions were evaluated. Results: Visual Analog Score at 1 and 2 days after total knee arthroplasty when resting and activities was no statistically significant different between two groups. There was statistically significant difference between two groups at 3 to 7 days after surgery. Knee joint mobility (ROM) was significantly greater in treatment group than in control group (P<0.05); Side effects of treatment group was less than those of control group, and Pethidine Hydrochloride intramuscular injection times was no different between the two groups. Conclusion: In comparison with controls, buprenorphine transdermal patches for analgesia after knee arthroplasty have better recovery of knee joint function, less side effect, simpler operation. Therefore, the use of buprenorphine transdermal patches is a safe, convenient, and effective.

Total knee arthroplasty; Analgesic;Buprenorphine transdermal patch; Tramadol Hydrochloride sustained-release tablets

R687.4

A

1001-5779(2016)03-0392-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.017

2015-12-06)(責(zé)任編輯：劉仰斌)