改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷的療效觀察

邢偉

(鄲城縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科　河南 周口　477150)

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改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷的療效觀察

邢偉

(鄲城縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科河南 周口477150)

目的探討改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷的臨床療效及安全性。方法選取2012年7月至2014年7月鄲城縣人民醫(yī)院收治的70例特重型顱腦對(duì)沖傷患者作為研究對(duì)象，分為研究組和對(duì)照組，研究組行改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，對(duì)照組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，比較兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組治療優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷療效確切，能顯著降低顱內(nèi)壓，提高術(shù)后存活率，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)；特重型顱腦對(duì)沖傷；療效

在重型顱腦損傷中，重型顱腦對(duì)沖傷是最常見(jiàn)類型，多系高能量沖擊所致，臨床多表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、腦挫傷、顱內(nèi)高壓等，患者致殘率和死亡率高[1]。目前，臨床尚無(wú)特效藥物治療，降低顱內(nèi)高壓是治療該病的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)具有視野廣、并發(fā)癥少、預(yù)后好、骨窗范圍大等優(yōu)勢(shì)，可有效消除患者腦水腫，減少急性細(xì)胞毒性。本研究探討改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年7月至2014年7月鄲城縣人民醫(yī)院收治的70例特重型顱腦對(duì)沖傷患者的臨床資料，CT檢查顯示大腦挫傷、著力部位骨折、顱內(nèi)出血和硬膜外血腫等特征。其中男37例，女33例；年齡12～74歲，平均(44.2±3.6)歲；GCS評(píng)分5～8分，平均(7.11±1.49)分。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各35例，兩組年齡、性別、GCS評(píng)分等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法研究組行改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)。操作方法：取仰臥位，抬頭后仰并高過(guò)心臟水平，墊高肩下。全層切開(kāi)頭皮，骨膜下剝離行皮肌瓣一同下翻固定，暴露眉弓外側(cè)、額骨顴突、顴弓、顳骨巖骨部等。去骨瓣后近顱底部骨窗稍加咬除，暴露顱底外側(cè)，減壓窗13 cm×10 cm～15 cm×12 cm。打開(kāi)硬腦膜充分減壓。之后清除硬腦膜下血腫，清除病灶和腦挫裂傷。最后取顳淺筋膜減張縫合硬腦膜，去骨瓣外減壓。對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)：根據(jù)患者血腫部位進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開(kāi)顱減壓，將失活的腦組織及血腫清除，骨窗范圍控制在10 cm×10 cm內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定①應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后情況。GOS分級(jí)：良好、輕殘、中殘、重殘、植物生存和死亡6級(jí)。優(yōu)良率=(良好+輕殘)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1GOS評(píng)分兩組治療優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)后GOS評(píng)價(jià)情況比較(n，%)

2.2并發(fā)癥隨訪3～6個(gè)月，研究組并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率11.4%，其中腦積水2例，急性腦膨出1例，外傷性癲癇1例；對(duì)照組7例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，其中顱內(nèi)感染3例，外傷性癲癇2例，腦積水1例，急性腦膨出1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3　討論

重型對(duì)沖性顱腦損傷是重型顱腦損傷的主要表現(xiàn)，由于高能量對(duì)沖，往往造成患者對(duì)沖部位嚴(yán)重腦挫裂傷，并伴急性硬膜下血腫，由于對(duì)沖力的傳導(dǎo)又會(huì)損傷腦深部結(jié)構(gòu)，迅速聚集的血腫會(huì)不斷壓迫致腦干、下丘腦功能受損以及腦中線偏移等，造成死亡。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Glasgow評(píng)分<6分時(shí)，患者的死亡率超過(guò)50%，而其中評(píng)分大于3分時(shí)甚至高達(dá)100%，即使生存下來(lái)，患者也普遍為智障、重度殘疾甚至植物生存狀態(tài)[2-3]。

盡早清除顱內(nèi)血腫對(duì)解除腦疝，提高搶救成功率至關(guān)重要。目前臨床多采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣顱內(nèi)減壓術(shù)，多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也一致支持標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓治療。近年來(lái)也有Meta分析表明，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓治療的重型顱腦損傷患者的病死率、有效生存率和遠(yuǎn)期存活率普遍要高于其他手術(shù)，尤其是顱內(nèi)壓下降速率、程度表現(xiàn)良好[4-6]。不過(guò)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓也存在一定的爭(zhēng)議，爭(zhēng)議之一是骨窗大小。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣所形成的骨窗一般為15 cm×12 cm，雖然骨窗相對(duì)較大，但后部骨窗存在弧性切跡致使顳后底部暴露不充分，在對(duì)該部回流靜脈出血的止血時(shí)有一定的困難。本文采用改良外傷大骨瓣減壓，該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)顳部軟組織、血管及神經(jīng)影響較小，能夠充分保護(hù)頭皮神經(jīng)和血管；②術(shù)中減壓、暴露效果更充分，骨窗面積大能更好地暴露顱底后部，利于徹底清除顱底及周圍的積血，進(jìn)而改善腦脊液循環(huán)[4]。本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓的患者與改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓的患者GOS優(yōu)良率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明一方面特重型顱腦對(duì)沖傷患者預(yù)后普遍較差，另一方面無(wú)論改良大骨瓣減壓還是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓，對(duì)改善患者預(yù)后效果并無(wú)太大的差異。不過(guò)，在植物生存和死亡方面，改良大骨瓣開(kāi)顱減壓具有一定的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)安全性也是特重型顱腦對(duì)沖傷手術(shù)關(guān)注的指標(biāo)之一。改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓組并發(fā)癥為11.4%，低于標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱組的20.0%(P<0.05)，提示改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療特重型顱腦對(duì)沖傷的安全性更有保證，這或與術(shù)中骨窗更大，暴露更充分有關(guān)。

綜上，改良外傷大骨瓣開(kāi)顱減壓與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)均是治療重型顱腦對(duì)沖傷良好術(shù)式選擇，但改良術(shù)式在減少術(shù)后并發(fā)癥方面更有保證，可作為臨床的首選。

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R 651.1+5doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.118

2015-12-26)