不同術(shù)式治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果對比研究

馮雨　賈新萍　趙慶新

(新鄉(xiāng)中心醫(yī)院 眼科　河南 新鄉(xiāng)　453000)

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不同術(shù)式治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果對比研究

馮雨賈新萍趙慶新

(新鄉(xiāng)中心醫(yī)院 眼科河南 新鄉(xiāng)453000)

目的對比分析超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)與超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)對閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療效果。方法選取31例(31眼)閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，其中行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的17例設(shè)為房角分離組，行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)的14例設(shè)為小梁切除組。分別觀測兩組患者手術(shù)前后眼壓、視力、前房深度及房角，同時記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果手術(shù)前后組內(nèi)眼壓、視力、房角差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)前后組間的眼壓、視力、房角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，房角分離組并發(fā)癥發(fā)生率低于小梁切除組(P<0.05)。結(jié)論超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障是一種快捷、安全有效的手術(shù)方式。

閉角型青光眼；超聲乳化吸除術(shù)；前房角分離術(shù)

青光眼在我國是一種常見病和多發(fā)病，它是一種病理性眼壓升高伴視功能損害的致盲性眼病，發(fā)病者多為老年人，并且往往同時伴有白內(nèi)障及急性前房角關(guān)閉所致的周邊虹膜前粘連(peripheral anterior synechiae，PAS)[1]。因我國閉角型與開角型青光眼的比例為3.7∶1.2[2]，故此文僅討論原發(fā)性閉角型青光眼范疇。其傳統(tǒng)的治療方法是小梁切除術(shù)或虹膜周邊切除手術(shù)[3]，而隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療有了新的進展，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可以解除瞳孔阻滯、開放房角、加深前房[4]，現(xiàn)將超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)與超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)的臨床效果進行比較，探討超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的有效性及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料所有病例均為2011年7月至2013年7月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院眼科手術(shù)治療的原發(fā)性閉角性青光眼合并白內(nèi)障患者，經(jīng)同質(zhì)化篩選后，共31例31只眼，其中男性12例12只眼，女性19例19只眼，年齡47～66歲，平均(57.0±5.6)歲。其中行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)17例，設(shè)為房角分離組，行超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)的14例，設(shè)為小梁切除組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2設(shè)備超乳設(shè)備：美國Bausch & Lomb公司MILLENNIUM MICROSURGICAL SYSTE超乳玻切一體機。采用電腦控制，程序化設(shè)計，利用超聲波將混濁的晶體核和皮質(zhì)乳化，再用吸附器吸出，一并植入人工晶體。綜合驗光儀：SHIN-NIPPON。非接觸式眼壓計：尼德克NT-2000。裂隙燈：德國蔡司SL130。人工晶體：為了研究群體的同質(zhì)化，研究對象均采取透明角膜切口(3.2 mm)植入Akreos AO晶狀體(美國Bausch & Lomb公司)

1.3手術(shù)前后檢查項目包括視力、主客觀驗光、眼壓、裂隙燈、眼底鏡、角膜地形圖、眼部A/B超、晶體度數(shù)測量及對比敏感度等檢查。

1.4手術(shù)方法①超聲乳化吸除白內(nèi)障過程：術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，4 g/L奧布卡因滴眼液表面麻醉2次后，手術(shù)通過在12點位角膜緣做3.2 mm透明微切口，常規(guī)注入黏彈劑，2點位15°穿刺刀做側(cè)切口后，環(huán)形撕囊，水分離分層后，利用超聲波將混濁的晶體核和皮質(zhì)乳化，再用吸附器吸出，并拋光后囊，之后使用推注器植入Akreos AO晶狀體[5-7]。②房角分離組采取房角分離術(shù)：超乳術(shù)后卡米可林縮瞳，對前房角粘連關(guān)閉范圍>180°者再用鈍性器械下壓虹膜根部，或用撕囊鑷夾住近根部虹膜略向下向瞳孔方向牽引以進一步分離PAS。術(shù)畢眼球筋膜下注射慶大霉素2萬U加地塞米松2 mg[8]。③小梁切除組采取小梁切除術(shù)：超乳術(shù)后卡米可林縮瞳，做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，再做以角膜緣為基底6 mm×5 mm大小、厚達1/3層的梯形鞏膜瓣，能清楚地辨認鞏膜突、濾簾區(qū)和透明角膜，從而準確地用顯微手術(shù)剪，剪除3 mm×2 mm，以角膜透明區(qū)止端為前界，鞏膜突起始端為后界的小梁組織，然后做虹膜周邊切除，復位虹膜，縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，慶大霉素2萬U[9-10]。

1.5觀察指標手術(shù)前檢查項目包括視力、非接觸眼壓、前房角鏡檢查、視野、裂隙燈、眼底鏡。為求結(jié)果統(tǒng)一有效，術(shù)后1個月時指標包括非接觸眼壓、前房角鏡檢查、視野、裂隙燈、眼底鏡，視力情況記錄術(shù)后第1天、第2周、第1個月指標。

2　結(jié)果

2.1眼壓及前房深度術(shù)后1個月，房角分離組中，眼壓明顯低于術(shù)前(P<0.01)；小梁切除組中，術(shù)后眼壓明顯低于術(shù)前(P<0.01)；兩組之間比較，術(shù)前及術(shù)后眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1個月時，房角分離組中，術(shù)后前房深度高于術(shù)前(P<0.05)；小梁切除組中，術(shù)后前房深度高于術(shù)前(P<0.05)；兩組之間比較，術(shù)前及術(shù)后前房深度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組手術(shù)前后眼壓及前房深度比較±s)

2.2視力變化情況設(shè)定術(shù)后視力恢復≥0.5為視力恢復良好。術(shù)后第1天，房角分離組視力恢復良好人數(shù)明顯高于小梁切除組(P<0.05)，但術(shù)后第1周及第1個月，視力恢復良好人數(shù)組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組視力恢復良好人數(shù)比較[n(%)]

2.3前房角檢查術(shù)后1個月對兩組患者行前房角鏡檢查，前房角均增寬，虹膜平坦，可見睫狀小帶，術(shù)前房角關(guān)閉部分也已經(jīng)開放，兩組房角開放情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4并發(fā)癥情況房角分離組以術(shù)中分離房角進時前房少量出血和術(shù)后虹膜與晶狀體囊膜粘連為多見，其中房角少量出血1例，虹膜與晶體粘連1例，共計2例；小梁切除組以術(shù)中前房出血，術(shù)后淺前房、虹膜后粘連及高眼壓多見，其中術(shù)中前房出血1例，術(shù)后淺前房3例，虹膜后粘連2例，共6例。房角分離組并發(fā)癥發(fā)生率低于小梁切除組(P<0.05)。

3　討論

青光眼是一種致盲性眼病，嚴重危害人類健康，給患者及國家?guī)沓林刎摀?，而在中國?0%的青光眼患者為原發(fā)性閉角型青光眼(Primary angle-closure glaucoma，PACG)，因此，在中國對閉角型青光眼進行預防和治療研究有重要的臨床意義[11]。

到目前為止，普遍認為PACG的主要發(fā)病機制由以下眼前段的解剖結(jié)構(gòu)異常因素造成：小角膜、淺前房、窄房角、厚晶狀體及晶狀體位置相對靠前等[12]。而晶狀體在閉角型青光眼發(fā)病機制中起著相當重要的作用，因為隨著年齡的增大，晶狀體在不斷增厚和前移，同時晶狀體虹膜的接觸面積不斷增加，這樣持續(xù)發(fā)展就會形成瞳孔阻滯，使房水流出通道受阻或關(guān)閉，引起眼壓升高[13]。由此可見，以上解剖學證據(jù)成為白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼的理論依據(jù)，并且可從發(fā)病機制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生。晶狀體的摘除可徹底解除瞳孔阻滯，使虹膜后退，房角變寬，在一定程度上可減輕房角的擁擠，有利于恢復小梁網(wǎng)功能，控制眼壓升高，阻止房角粘連進一步發(fā)展[14]。

超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)改變了以往先行青光眼手術(shù)后再行白內(nèi)障手術(shù)的傳統(tǒng)方式，既達到降眼壓的目的，又可恢復有用視力，也避免了單眼多次手術(shù)[15]。超聲乳化技術(shù)具有切口小、時間短、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且又是在閉合狀態(tài)下進行手術(shù)，可減少脈絡(luò)膜上腔大出血的可能，同時術(shù)中黏彈劑對前房角的鈍性分離作用及超聲乳化灌注液對前房角的沖擊壓力使虹膜周邊前粘連易于分開，灌注液的沖洗效應(yīng)致小梁網(wǎng)通透性增大，使周邊粘連的房角能重新開放，增加房水引流，從而雙管齊下，達到降低眼壓的目的。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后組內(nèi)眼壓、視力、房角差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；手術(shù)前后組間的眼壓、視力、房角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，房角分離組并發(fā)癥發(fā)生率低于小梁切除組(P<0.05)。綜上，與超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)相比，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，同樣可以達到降低眼壓的效果，而且其手術(shù)損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥及恢復時間更短，是安全有效的手術(shù)措施。

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Comparison of different operation methods in the treatment of angle-closure glaucoma with cataract

Feng Yu， Jia Xinping，Zhao Qingxin

(DepartmentofOphthalmology，theCentralHospitalofXinxiangCity，Xinxiang453000，China)

ObjectiveTo compare the efficacy between phacoemulsification combined with goniosynechialysis and phacoemulsification combined with trabeculectomy in the treatment of angle-closure glaucoma with cataract.MethodsIn 31 cases (31 eyes) of angle-closure glaucoma with cataract, there were 17 patients underwent phacoemulsification combined with goniosynechialysis (goniosynechialysis group) and 14 patients underwent phacoemulsification combined with trabeculectomy (trabeculectomy group). The intraocular pressure, vision, anterior chamber depth were detected and compared before and after surgery. The complications after surgery were recorded. The results were statistically analyzed. ResultsThe vision, intraocular pressure, anterior chamber depth changed more significantly in both groups after surgery (P<0.01). Between two groups，the intraocular pressure, vision, anterior chamber depth and anterior chamber angle had no significant difference (P>0.05). The complication in goniosynechialysis group was less than trabeculectomy group(P<0.05). ConclusionThe phacoemulsification combined with goniosynechialysis is the surgical method which is more safety and effective.

angle-closure glaucoma；phacoemulsification；goniosynechialysis

R 779.6doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.010

2016-01-01)