右美托咪定術前滴鼻對老年腸造瘺還納術患者術后早期認知功能的影響

牛向陽　潘華

(三門峽市中心醫(yī)院 麻醉科　河南 三門峽　472000)

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右美托咪定術前滴鼻對老年腸造瘺還納術患者術后早期認知功能的影響

牛向陽潘華

(三門峽市中心醫(yī)院 麻醉科河南 三門峽472000)

目的評價右美托咪定術前滴鼻對老年腸造瘺還納術患者術后早期認知功能的影響。方法選擇擬行腸造瘺還納術老年患者40例，按照隨機數(shù)字表法將其分為右美托咪定組(D組，n=20)和咪達唑侖組(M組，n=20)。D組患者全身麻醉開始前10 min經(jīng)兩側鼻腔滴入1 μg/kg右美托咪定(100 μg/ml)；M組誘導時靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，其余操作兩組均相同。記錄麻醉操作前，麻醉誘導后，手術開始1 h，手術結束時患者血流動力學指標；術前及術后采集靜脈血檢測血清S100β蛋白濃度；記錄兩組患者術前1 d，術后 24 h、5 d MMSE評分，計算POCD發(fā)生率。結果兩組患者治療前后各時點血流動力學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組血清S100β濃度術后均較術前升高(P<0.05)，M組較D組低(P<0.05)；兩組術后 24 h、5 d POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論右美托咪定滴鼻對老年腸造瘺還納術患者具有腦保護作用，對術后早期認知功能無明顯影響。

右美托咪定；老年；認知功能

POCD 影響患者特別是老年患者術后康復，且延長住院時間，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，因此研究POCD發(fā)病機制和有效防治措施是麻醉學領域的重要課題。目前針對POCD的預防及治療措施有限。有研究表明，右美托咪定具有神經(jīng)保護作用[1-2]，本研究擬通過右美托咪定術前滴鼻的方法，探究其對老年患者術后早期認知功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會批準和患者及家屬知情同意。選擇2014年3月至2015年9月于三門峽市中心醫(yī)院擇期行腸造瘺還納術老年患者40例，按照隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組(D組)和咪達唑侖組(M組)，各20例。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級、年齡65～74歲，術前高血壓及糖尿病等并存疾病均控制良好。排除標準：①心動過緩者；②患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病者；③近期使用鎮(zhèn)靜藥物者；④肝腎功能不全；⑤長期飲酒或有吸食史者；⑥拒絕參加本研究或術前簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分<27分。

1.2治療方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SPO2、PETCO2。D組患者于手術開始前10 min經(jīng)兩側鼻腔分別滴入右美托咪定2 μg/kg(100 μg/ml)，M組誘導時靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，其余麻醉處理均相同。誘導藥物為依托咪酯0.15～0.2 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，VT 6～8 ml/h，頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2在35～45 mm Hg。兩組術中麻醉維持均采用瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚4～12 mg/(kg·min)持續(xù)泵注，術中根據(jù)手術需求追加順式阿曲庫銨；根據(jù)MAP值采用血管活性藥物，維持MAP浮動于基礎值±20 %；HR慢于50次/min靜推阿托品0.3～0.5 mg。手術結束前給予阿扎司瓊10 mg，地佐辛10 mg?？p皮時停止泵注丙泊酚，縫皮后停用瑞芬太尼。所有患者術畢行PCIA，配方：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊5 mg加生理鹽水稀釋至100 ml，負荷劑量2 ml，追加劑量為每次0.5 ml，鎖定時間為15 min。

記錄麻醉操作前，麻醉誘導后，手術開始1 h，手術結束時患者血流動力學指標；術前及術后采集患者靜脈血3 ml，2 000 r/min，離心半徑5 cm，離心10 min，收集上清液，-80 ℃冰箱保存待測。標本收集完畢后采用ELISA法測定血清S100β蛋白含量。

于手術前1 d，術后24 h、5 d時，由不知情分組的麻醉護士采用簡易精神狀態(tài)評價量表對每位患者行MMSE評分，以MMSE評分較術前下降一個標準差(術前MMSE評分的標準差)及以上為POCD發(fā)生標準[3]。記錄兩組患者術后24 h、5 d時MMSE評分，計算POCD發(fā)生率。

2　結果

2.1各時點血流動力學指標兩組患者各時點血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者各時點血流動力學指標比較±s)

注：與M組比較，aP>0.05。

2.2血清S100β蛋白濃度術前兩組患者血清S100β蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組血清S100β蛋白濃度術后均較術前升高(P<0.05)，術后M 組S100β蛋白濃度低于D組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者術前術后血清S100β蛋白濃度比較

注：與術前比較，bP<0.05；與M組比較，cP<0.05。

2.3POCD發(fā)生率兩組患者術后均配合完成MMSE評分，POCD發(fā)生率比較，術后24 h、 5 d時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組患者術后24 h、5 d POCD發(fā)生率比較[n(%)]

注：與M組比較，dP>0.05。

3　討論

右美托咪定靜脈給藥起效快、半衰期短，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、易于被喚醒和穩(wěn)定血流動力學[4]等優(yōu)點，現(xiàn)被廣泛應用于臨床鎮(zhèn)靜和術中用藥。右美托咪定有著較為復雜的血流動力學作用：作用于交感神經(jīng)突觸前及中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸后α2受體從而舒張血管；通過作用于血管平滑肌細胞突觸后α2受體收縮血管[5]。初始血壓變化與用藥方式具有較大相關性，給予負荷量易引起一過性的高血壓或低血壓[6]。

經(jīng)鼻給藥無創(chuàng)且簡便易行，藥物通過鼻腔黏膜直接吸收入血，藥物起效速度快且無肝臟首過效應，對胃腸道無刺激，患者配合度高且易耐受。有研究表明，經(jīng)鼻或經(jīng)靜脈使用右美托咪定均可達到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)鼻滴入5～20 min起效，30 min達到高峰，雖慢于經(jīng)靜脈注射，但鎮(zhèn)靜作用減弱并不明顯[7]。Yuen等[8]發(fā)現(xiàn)在成人中經(jīng)鼻滴入右美托咪定1 μg/kg可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜作用。本研究選擇1 μg/kg滴鼻給藥，研究結果顯示，各時點兩組患者血流動力學指標差異無統(tǒng)計學意義，且兩組數(shù)據(jù)均在正常范圍內(nèi)，表明經(jīng)鼻給藥不影響患者血流動力學，可安全使用。

大腦損傷后血液和腦脊液中S100β濃度升高，因此認為S100β是腦創(chuàng)傷、血腦屏障破壞、腦缺血等腦損害的生物標記物，而且與腦損害的程度成正比。有研究證實，血清S100β濃度升高與術后患者認知功能降低、POCD發(fā)生明顯相關[9]。本研究結果顯示兩組患者血清S100β蛋白濃度術后均較術前升高，術后M 組S100β蛋白濃度低于D組，結果表明右美托咪定可降低血清S100β蛋白濃度，提示右美托咪定可減少腦組織損害，對圍術期腦功能具有保護作用。Sato等[10]的研究證實右美托咪定能夠通過降低海馬CA1區(qū)神經(jīng)損害，起到神經(jīng)保護作用。

POCD在老年患者中發(fā)生率較高，POCD增加摔倒等意外傷害的風險，提高護理要求，延遲患者自主活動時間，增加住院時間和醫(yī)療費用，甚至增加死亡率和致殘率，因此，做好POCD防控工作具有十分重要臨床意義。然而目前尚未發(fā)現(xiàn)治療POCD確切有效的措施。本研究結果發(fā)現(xiàn)，術后24 h、5 d時POCD發(fā)生率無差異，原因可能為樣本量偏小；MMSE量表只能反映認知功能的一部分，采用MMSE量表不能客觀、全面反映POCD發(fā)生情況；麻醉深度對POCD發(fā)生率有一定影響[11]，而本研究未采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀指標監(jiān)測麻醉深度。因此，本課題組將在后續(xù)研究中開展多中心、大樣本臨床研究，監(jiān)測麻醉深度，確保組間麻醉深度一致，并采用多種客觀指標評估患者術后認知功能改變，進一步評價右美托咪定與咪達唑侖對老年患者術后POCD發(fā)生率的影響。

綜上，右美托咪定滴鼻對老年腸造瘺還納術患者具有一定腦保護作用，對術后早期認知功能無明顯影響。

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The effects of intranasal administration of dexmedetomidine to POCD in elderly with reduction of enterostomy

Niu Xiangyang，Pan Hua

(DepartmentofAnaesthesiology，CentralHospitalofSanmenxia，Sanmenxia472000，China)

ObjectiveTo Investigate the effects of intranasal administration of dexmedetomidine to POCD in elderly patients with reduction of enterostomy.MethodsFor the total of 40 older patients undergoing reduction of enterostomy were randomly divided into two groups, group D and group M, 20 cases in each group.1 μg/kg dexmedetomidine (100 μg/ml) were dripped into each nasal cavity 10 min before induction, and 0.05 mg/kg midazolam were given in the duration of induction, and the rest were the same. The hemodynamic index before anesthesia, after the induction,1 h after the beginning of the operation, the end of the operation were recorded; venous blood to test serum S100β protein was collected. The MMSE score was recorded; The incidence rate of POCD was calculated.ResultsThere were no significantly differences of the hemodynamic index of patients between D group and M group (P>0.05). Serum S100β protein were rised postoperative (P<0.05), and there were significantly differences between group D and group M(P<0.05). There were no significantly differences of the incidence rate of POCD postoperative 24 h, 5 d(P>0.05).ConclusionIntranasal administration of dexmedetomidine to elderly patients with reduction of enterostomy cerebral protection is effective.【Key words】dexmedetomidine；aging；cognitive function

牛向陽，E-mail：niuxiangyang2013@163.com。

R 614doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.006

2015-11-05)