舒適護(hù)理在經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管42例中的應(yīng)用

謝秀湘+麥苗金+王洪嫦

【摘 要】 目的：探討舒適護(hù)理在門診經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)中的應(yīng)用價值。方法：將行PICC治療的腫瘤患者共82例納入研究并隨機(jī)分組，對照組40例患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組42例在此基礎(chǔ)上加用舒適護(hù)理。觀察兩組患者一次穿刺置管成功率，舒適度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者一次穿刺置管成功率，輕中度不舒適率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：舒適護(hù)理可顯著改善門診PICC治療患者舒適度，還可提高一次穿刺置管成功率，有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 舒適護(hù)理；門診；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管；應(yīng)用

【中圖分類號】R248.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）12-0171-02

PICC具有創(chuàng)傷小、易操作、留置時間長、血管定位準(zhǔn)確等優(yōu)點，近年來被廣泛應(yīng)用于目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療病人的治療。自PICC應(yīng)用以來，諸多學(xué)者對此進(jìn)行了不斷的改進(jìn)，導(dǎo)管已從單腔改變?yōu)槟透邏旱碾p腔導(dǎo)管，PICC置管術(shù)也由傳統(tǒng)置管發(fā)展為B超聲、心電圖輔助下塞丁格技術(shù)置管，使成功率顯著提高，并有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度減少了患者痛苦[1]。但作為侵入性操作，仍會造成疼痛，且置管后可引起諸多不便，因而大多患者在治療前常存在不同程度恐懼心理，降低了治療依從性，增大了置管難度[2]。隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理工作不再局限于單純的技術(shù)操作，保障患者的舒適度也已成為研究的重點。筆者應(yīng)用舒適護(hù)理干預(yù)效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月至2016年1月于我院確診為腫瘤（各類腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第6版《外科學(xué)》 [3]）的患者共82例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法進(jìn)行分組。對照組中男24例，女16例，年齡最小29歲，最大79歲，平均年齡（53.02±8.35）歲。腫瘤類別：胃癌8例，乳腺癌6例，肺癌11例，肝癌6例，腸癌6例，胰腺癌2例，淋巴瘤1例。置管方式：前臂置入4例，上臂置入36例。肱靜脈置管8例，貴要靜脈置管29例，經(jīng)頭靜脈置管3例；觀察組中男25例，女17例，年齡最小27歲，最大78歲，平均年齡（54.25±8.68）歲，腫瘤類別：胃癌9例，乳腺癌5例，肺癌10例，肝癌8例，腸癌7例，胰腺癌3例。置管方式：前臂置入6例，上臂置入36例。肱靜脈置管9例，貴要靜脈置管28例，經(jīng)頭靜脈置管5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已知情同意者；②所有患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過；③年齡18-75歲者；④初次治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②曾行PICC失敗者；③嚴(yán)重精神病不配合者；④情緒過于焦慮，緊張，難以配合者。

1.4 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理：①接診時時態(tài)度應(yīng)和藹，接診過程中如遇疑難問題應(yīng)及時詢問PICC專家。②維護(hù)時：換藥時囑患者端坐于座位上，對于初次更換這應(yīng)詢問是否存在安爾碘松節(jié)油、乙醇過敏史，從而選擇消毒溶液，并標(biāo)記于維護(hù)手冊。從上至下將舊敷料拆除。換藥過程應(yīng)觀察導(dǎo)管周圍部分皮膚，觀察穿刺點有無腫脹、發(fā)紅、滲液及滲血，是否存在導(dǎo)管移位，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理。對導(dǎo)管夾進(jìn)行固定處理，擺放體外導(dǎo)管呈“S”型，對位并順勢展平貼膜。將導(dǎo)管及周邊捏牢，按壓整片敷料自內(nèi)向外，采用醫(yī)用膠布對肝素帽及連接器進(jìn)行固定處理。③維護(hù)后：最后記錄維護(hù)手冊，將攜管的注意事項詳細(xì)告知患者。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用舒適護(hù)理。（1）接診時：①專門安排兩名熟悉PICC的專業(yè)護(hù)士接診，并配有1名PICC專家現(xiàn)場指導(dǎo)，提高患者及家屬安全感。②了解患者復(fù)診的時間，結(jié)合其家屬時間安排情況制定維護(hù)時間，減少其等候的時間。③每周安排5d的門診時間，如遇特殊情況可于周末采取相應(yīng)的措施，及時處理，消除其顧慮。④詢問病人就診過程是否存在困難，如有應(yīng)及時與相關(guān)部門聯(lián)系以幫助其解決。（2）維護(hù)時：①：體位：在操作時配備統(tǒng)一舒適的靠背椅，患者臀部手術(shù)后不能坐位時，可采用舒適臥位以減輕疼痛。②撕貼膜時動作應(yīng)輕柔，慢慢將敷料邊緣卷起，180°或0°將膠帶及敷料去除，改善因撕貼膜不當(dāng)所致的疼痛。③換藥時不斷詢問病人是否出現(xiàn)不適感及恐懼、擔(dān)憂，如有不適，及時與PICC專家聯(lián)系，對引起不適的原因進(jìn)行分析，從而給予相應(yīng)治療措施以緩解患者不適。④固定導(dǎo)管夾在穿刺點0.5cm距離處，以免患者上肢活動時，穿刺點被觸及引起疼痛、出血。⑤發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管盤曲，應(yīng)避開前次的位置，以免受壓引起皮膚破潰，依據(jù)患者肌肉收縮情況及穿刺部位選擇“S”型、“U”型、“C”型固定法。⑥用紗布包裹肝素帽后，將紗布墊在接頭機(jī)翼處，以免發(fā)生皮膚被材質(zhì)壓迫引起破損。（3）維護(hù)后：①幫助病人穿刺部位的保護(hù)套套好，整理好患者衣服，注意保暖，協(xié)助患者整理攜帶物品，以防遺漏造成不便。②囑患者定時對穿刺側(cè)的上肢適當(dāng)活動，詢問是否出現(xiàn)不適。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一次穿刺置管成功率，舒適度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。患者舒適度：內(nèi)容包括置管期出現(xiàn)的不適如穿刺側(cè)肢體僵硬、穿刺點疼痛、緊張、肌肉疼痛、麻木、焦慮、恐懼、失眠等10個問題，總分10分。嚴(yán)重不舒適8～10分，中度不舒適 5～7分，輕微不舒適1～4分。

1.6 統(tǒng)計方法 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計分析，均用雙側(cè)檢驗，統(tǒng)計前對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢測，計量資料以（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料率用百分?jǐn)?shù)表示，比較用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和一次性穿刺成功率的對比 觀察組導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥的總發(fā)生率更低，穿刺成功率更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者舒適度對比 觀察組輕中度不舒適的例數(shù)更多，但重度不舒適例數(shù)明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的巨大轉(zhuǎn)變，人們對服務(wù)質(zhì)量需求的提高，對于腫瘤患者的治療不再僅局限于軀體癥狀的改善。由于腫瘤疾病的特殊性，且PICC治療屬于侵襲性操作，令腫瘤患者受到心理及生理的雙重壓力，不利于病情康復(fù)。近年來醫(yī)患糾紛發(fā)生率呈抬高趨勢，資料表明其中相當(dāng)一部分比例與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。有學(xué)者對住院患者進(jìn)行有關(guān)舒適護(hù)理需求度的調(diào)查問卷，發(fā)現(xiàn)更多的患者樂于接受舒適護(hù)理模式，并表示會因此更愿意配合治療[4]。舒適護(hù)理模式起源于臺灣，是蕭豐富醫(yī)師結(jié)合臨床患者的需求和護(hù)理特點創(chuàng)立的，幫助患者在生理、心理上均達(dá)到最舒暢的狀態(tài)行之有效的的護(hù)理模式，巧妙地將人性化護(hù)理與日常護(hù)理相結(jié)合，受到了患者的普遍好評[5]。

本研究將我院門診行PICC治療的患者納入研究，觀察組采用舒適護(hù)理模式，結(jié)果顯示，患者一次穿刺置管成功率高于對照組；舒適率比較：觀察組輕中度不適的發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組，重度不適感發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻更低，與沈峰平[6]的研究結(jié)果相一致，均證實了舒適護(hù)理模式的優(yōu)勢。本研究立足臨床，對于術(shù)后并發(fā)癥情況及一次性穿刺成功率進(jìn)行探討，研究指標(biāo)更全面，數(shù)據(jù)更為翔實，具有一定的臨床及科研價值。筆者認(rèn)為，作為一種新的護(hù)理模式，舒適護(hù)理具有全程干預(yù)，更具個性化的創(chuàng)造性的特點，護(hù)理工作不再僅停留于技術(shù)層面，患者在心理上、生理上及社會適應(yīng)等方面的感受逐漸受到醫(yī)護(hù)人員的重視，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式的不足[7]。PICC多用于輔助化療病人的臨床治療，大多患者由于化療、手術(shù)創(chuàng)傷等因素使機(jī)體體力降低，且PICC換藥所需時間較長，期間患者易出現(xiàn)乏力不是等癥狀。同時，由于患者在操作過程中不得不在較長時間里保持一個固定姿勢而感到牽涉痛。筆者發(fā)現(xiàn)，患者在操作過程中出現(xiàn)的不適主要有以下幾方面：接頭機(jī)翼處皮膚易破損、撕貼膜時感到疼痛、活動過程牽拉感等，因此在操作過程中密切觀察患者的不適主訴，從而改善其舒適度。PICC的應(yīng)用患者的治療帶來諸多益處，但置管期間如何維護(hù)，并發(fā)癥如何處理等問題給病人帶來困惑而產(chǎn)生焦慮與緊張。在舒適護(hù)理過程中筆者從患者角度思考問題，安排PICC專業(yè)護(hù)士及專家，并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高職業(yè)素養(yǎng)。同時，為了更好地贏得患者及家屬的信任，研究實施首診負(fù)責(zé)制，接診護(hù)士態(tài)度和藹，尊重患者，全程負(fù)責(zé)患者。主動詢問患者在維護(hù)過程中的疑慮及困惑，對于情緒焦慮的患者及時給予針對性的心理干預(yù)，拉近與患者的距離，提高其治療依從性。為了減少患者不必要的往返，筆者根據(jù)患者及家屬時間情況，安排合理的就醫(yī)流程，最大程度方便了患者。上述經(jīng)優(yōu)化的舒適護(hù)理方法，以人為本，從各細(xì)節(jié)入手，令患者在生理、心理、社會等方面均處于舒適的狀態(tài)，改善了焦慮情緒，使治療依從性顯著提高，令操作更順利，在提高護(hù)理滿意度的同時提高了穿刺成功率。

綜上，筆者認(rèn)為舒適護(hù)理可提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)患和諧，值得推廣。但我國護(hù)理教育起步較晚，護(hù)理人員梯隊結(jié)構(gòu)不合理，因此為了保障研究的順利進(jìn)行，研究前應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員的統(tǒng)一培訓(xùn)。

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（收稿日期：2016.05.25）