牛學(xué)恩教授治療急性藥物性肝損傷經(jīng)驗(yàn)舉隅

劉玲+李凱

【摘 要】 藥物性肝損傷為藥源性疾病，以急癥居多。損肝藥物作為外來(lái)毒邪，首先犯脾胃，進(jìn)而影響肝膽，致使肝失條達(dá)，膽失疏泄。導(dǎo)師牛學(xué)恩教授根據(jù)“經(jīng)氣如輪，中氣如軸”理論，以“清熱祛濕、健脾和胃、解毒調(diào)肝”為治療大法，選方元滑苓甘湯治療本病，臨證每獲良效。

【關(guān)鍵詞】 急性藥物性肝損傷；元滑苓甘湯；經(jīng)氣如輪；中氣如軸

【中圖分類號(hào)】R322.4+7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）12-0078-01

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指在疾病治療過(guò)程中，由于藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝細(xì)胞毒性損害或肝臟對(duì)藥物及代謝產(chǎn)物的變態(tài)反應(yīng)所致的疾病。DILI可因各類處方或非處方化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及代謝產(chǎn)物而誘發(fā)，是常見(jiàn)和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一，迄今仍缺乏簡(jiǎn)便、客觀、特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)和特效治療手段[1]。中醫(yī)的整體觀念和辨證論治對(duì)藥物性肝損傷的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為 “正氣存內(nèi)，邪不可干”，對(duì)于發(fā)生藥物性肝損傷的患者，選擇中醫(yī)治療，目的不僅在于保肝，同時(shí)還可針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行干預(yù)，整體調(diào)理，既可以達(dá)到保肝的效果，又可以避免再一次肝損傷的發(fā)生。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)藥物性肝損害這一病名，但金元時(shí)期，張從正從理論上明確提出“藥邪”學(xué)說(shuō)，并認(rèn)為多因藥物自身毒邪或誤用藥物造成。

牛學(xué)恩教授，河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科主任，碩士、博士研究生導(dǎo)師。他認(rèn)為引起DILI的原因有二。其一，機(jī)體稟賦異常、正氣不足，常人可耐受的藥量對(duì)其就可產(chǎn)生藥物毒性；其二，對(duì)于常人，無(wú)法耐受的藥邪侵入機(jī)體，機(jī)體氣機(jī)逆亂，不循常道產(chǎn)生此病，并以急癥者居多。牛教授根據(jù)“經(jīng)氣如輪，中氣如軸”理論辨證施治，靈活化裁。“中氣如軸經(jīng)氣輪，旋轉(zhuǎn)升降是平人”[2]。人身十二臟腑之經(jīng)氣，行于全身上下左右，左升右降，如輪一般。中氣則位于人身胸之下、臍之上，居中樞之地，如輪軸一般，中土作為軸心，把控四維，使升者升，降者降，調(diào)節(jié)外圍輪轉(zhuǎn)和緩有序。楊志敏教授認(rèn)為在陰升陽(yáng)降、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換的過(guò)程中，中焦脾胃之樞是氣機(jī)運(yùn)化的關(guān)鍵動(dòng)力，脾升胃降，樞轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)，使得升降協(xié)調(diào)，四維輪轉(zhuǎn)才能和緩有序[3]?！捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也”[4-5]。

1 臨證選方

牛教授根據(jù)辨證選用元滑苓甘湯為基礎(chǔ)方靈活運(yùn)用。組方：元明粉10g，滑石10g，茯苓8g，甘草6g，大麥6g。玄明粉辛甘而涼，去胃腸濕熱；滑石色白質(zhì)滑潤(rùn)而軟，味甘淡，性沉降而散，能泄氣且令下行，能清三焦表里之火，利六腑，分水道，通九竅，實(shí)為通利六腑九竅之專劑，與玄明粉共為君藥。茯苓色白質(zhì)堅(jiān)，金之象也，抱松根而生，又得木土之氣為最厚，上通心氣，樞轉(zhuǎn)中焦，引心氣下歸丹田。其甘淡，甘能助陽(yáng)，淡能通竅，益脾逐水，善通心氣于腎，使熱從小便而解，為佐藥；生甘草性清涼，其味最甘，直入中焦而守中，可升可降，得土氣最全，運(yùn)輸四象，可解一切毒性；甘草甘和，甘緩，可調(diào)脾胃，補(bǔ)脾胃而非峻補(bǔ)；大麥初夏即熱，得春令生發(fā)之氣最多，不但調(diào)胃，又善調(diào)和肝膽，共緩玄明粉、滑石之寒性，共為使藥。

2 驗(yàn)案舉隅

患者于某，女，45歲，2014年6月23日初診。主訴：半年前口服含有何首烏成分的保健藥品后，出現(xiàn)小便黃，伴有乏力、腹脹、納差，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈弦。查ALT：406.0U/L；AST：600.0U/L；TBIL：143.5μmol/L。西醫(yī)診斷：急性藥物性肝炎；中醫(yī)診斷：黃疸。證型：肝膽濕熱。治法：清熱祛濕，健脾和胃，解毒調(diào)肝。處方：元明粉30g，滑石30g，茯苓15g，甘草8g，大麥8g，7劑，水煎，日1劑，分兩次溫服，并囑患者停用保健藥品，清淡飲食。2014年7月2日復(fù)診：患者服藥后癥狀明顯減輕，乏力、腹脹減輕，大便正常，小便微黃，舌紅，苔微黃，脈弦。改變?cè)絼┝浚涸鞣?5g，滑石15g，茯苓10g，甘草6g，大麥6g，14劑，水煎，日1劑，分兩次溫服。共治療21天，治療結(jié)束后7天隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：藥物性肝損傷常以急性者居多，機(jī)體正氣不足，氣機(jī)逆亂，不循常道，升降失司，疾病乃生。損肝藥物作為外來(lái)毒邪，首先影響中土脾胃，土失斡旋，脾虛不運(yùn)，助濕生熱，進(jìn)而影響肝膽，肝氣不升、膽氣不降。肝失疏泄，則身目發(fā)黃、脅肋疼痛；膽失排泄，則口苦口干；肝郁脾濕腸燥，則大便秘結(jié)，日久必累及心腎。其基本病機(jī)可以概括為：濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)、肝脾不調(diào)，其病位在肝膽，與脾胃、心腎等臟腑密切相關(guān)。根據(jù)各藥配伍，協(xié)調(diào)相助，以氣機(jī)升降為綱，恢復(fù)人體自身氣機(jī)周流之勢(shì)，以調(diào)理中焦樞機(jī)、清熱祛濕、健脾和胃、解毒調(diào)肝為綱，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，使全身一氣之周流暢通，水濕糟粕各行常道，則該病諸癥皆除。

3 小結(jié)

中醫(yī)的整體觀念和辨證論治對(duì)于藥物性肝損傷有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為 “正氣存內(nèi)，邪不可干”，對(duì)于發(fā)生藥物性肝損傷的患者，選擇中醫(yī)治療，目的不僅在于保肝，同時(shí)可針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行干預(yù)，整體調(diào)理，既可以達(dá)到保肝的效果，又可以避免再一次肝損傷的發(fā)生。牛學(xué)恩教授治療急性藥物性肝損傷謹(jǐn)遵古訓(xùn)，而不拘泥于古，具體病癥，辨證施治，用藥精當(dāng)，分清主次，每獲奇效，值得臨床進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組.藥物性肝損傷診斷指南[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（11）：1752.

[2]彭子益.唯物論的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)[M].北京：學(xué)苑出版社，2009：2.

[3]黃元御.四圣心源[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：3.

[4]黃春華，范宇鵬，張錦祥，等.楊志敏從圓運(yùn)動(dòng)理論解析失眠病機(jī)[J].江西中醫(yī)藥，2013，44（355）：18.

[5]傅文錄，彭子益.“陽(yáng)氣降升圓運(yùn)動(dòng)”學(xué)術(shù)思想發(fā)微[J].河南中醫(yī)，30（1）：33.

（收稿日期：2016.04.13）