電針為主治療肝腎陰虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察

周殷,朱俊,薛鸞,何東儀,蘇曉,胡建東,李連波,何天峰,陳瀟毅,陳云飛,7

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電針為主治療肝腎陰虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察

周殷1,朱俊2,薛鸞1,何東儀3,蘇曉4,胡建東1,李連波1,何天峰5,陳瀟毅6,陳云飛1,7

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610075;3.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200052;4.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 201203;5.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)院,上海 201800;6.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院,上海 201200;7.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

目的 觀察電針配合口服澤苓關(guān)節(jié)消腫合劑治療肝腎陰虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將126例活動期肝腎陰虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組,每組63例。對照組采用口服甲氨蝶呤片和來氟米特片治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上采用電針配合口服澤苓關(guān)節(jié)消腫合劑治療。觀察兩組治療前后28個關(guān)節(jié)疾病活動指數(shù)(DAS28)變化情況,并比較兩組治療后美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)療效及中醫(yī)證候療效。結(jié)果 治療組ACR總有效率為87.3%,對照組為65.1%。兩組ACR療效比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。治療組中醫(yī)證候總有效率為87.3%,對照組為73.0%。兩組中醫(yī)證候療效比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后DAS28比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。結(jié)論 電針配合中醫(yī)藥是一種治療肝腎陰虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效方法,能顯著提高患者ACR20和中醫(yī)臨床療效。

針刺療法;電針;關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;肝腎陰虛;DAS28;針?biāo)幉⒂?/p>

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種臨床常見的慢性、進行性自身免疫性疾病,以外周小關(guān)節(jié)受累致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能受限為特征[1]。RA在我國的患病率接近0.4%,約有400多萬患者[2]。RA患者人均傷殘調(diào)整壽命年為4.92年。

隨著病程的增長以及未規(guī)律使用改善病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs),患者的生活質(zhì)量會越來越低,而患者殘疾、功能受限和骨折的發(fā)生率則會越來越高[3-6]?；颊摺吧眢w不能耐受”和“經(jīng)濟不能承受”是目前RA治療中的棘手難題,因此作為重要的公共衛(wèi)生問題被人們所關(guān)注。

針灸配合中藥治療RA的臨床報道眾多,具有療效確切、副反應(yīng)小的優(yōu)勢[7]。本課題組在深入研究中醫(yī)學(xué)理論和長期臨床治療RA患者的基礎(chǔ)上[8],采用電針配合口服澤苓關(guān)節(jié)消腫合劑治療肝腎陰虛型RA患者63例,并與藥物治療63例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

126例肝腎陰虛型RA患者均為2013年1月至2014年9月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科門診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組63例。治療組中男9例,女54例;平均年齡為(57±11)歲;平均病程為(7.48±7.20)年;關(guān)節(jié)腫脹數(shù)為(7.86±3.93)個;關(guān)節(jié)壓痛數(shù)為(10.55±4.65)個;視覺疼痛評分量表評分為(6.29±1.15)分;患者對病情整體評價為(6.38±1.11)分;醫(yī)生對疾病整體評價為(6.19±1.28)分;生活質(zhì)量量表評分為(15.05±6.45)分;證候評分為(5.45±2.03)分;紅細胞沉降率為(44.05±26.97)mm/h;C-反應(yīng)蛋白為(13.93±17.38)mg/L;28個關(guān)節(jié)疾病活動指數(shù)(disease activity index 28, DAS28)為(5.06±0.73)。對照組中男10例,女53例;平均年齡為(57±10)歲;平均病程為(8.48±7.21)年;關(guān)節(jié)腫脹數(shù)為(9.47±5.71)個;關(guān)節(jié)壓痛數(shù)為(12.36±5.72)個;視覺疼痛評分量表評分為(6.25±1.18)分;患者對病情整體評價為(6.40±1.11)分;醫(yī)生對疾病整體評價為(6.21±1.20)分;生活質(zhì)量量表評分為(16.97±7.70)分;證候評分為(5.43±1.31)分;紅細胞沉降率為(52.84±30.58)mm/h;C-反應(yīng)蛋白為(20.61±26.54)mg/L;DAS28為(5.33±1.04)。兩組患者治療前各項指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②DAS28＞3.2;③年齡為18～75歲;④符合肝腎陰虛型的證候標(biāo)準(zhǔn)(主癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛或酸痛,關(guān)節(jié)屈伸不利,晨僵,關(guān)節(jié)畸形;次癥表現(xiàn)為腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦?五心煩熱,咽干,潮熱。舌脈示舌質(zhì)紅,苔少,脈沉細弦。主癥4項中有2項符合條件,次癥4項中有2項符合條件,舌脈完全符合條件可診斷為肝腎陰虛型);⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①X線攝片示手腕的Steinbrocker分級屬Ⅳ級者或關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者;②患肝、腎疾病及嚴(yán)重心臟疾病者;③患有除RA外其他自身免疫性病,如干燥綜合征、腸病性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等;④患有除RA以外的其他炎癥性關(guān)節(jié)炎,如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等;⑤正處于妊娠期、哺乳期或者打算近期受孕者;⑥拒絕接受電針治療者;⑦近3個月內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗或者使用生物制劑者。

1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、特殊生理變化或其他意外事件者;②試驗期間病情不斷惡化,有可能發(fā)生危險而必須采取緊急措施者;③未按規(guī)定接受治療,無法判斷療效者;④治療共計未超過半個療程者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用目前通用的RA治療方案進行基線藥物治療?？诜装钡势?MTX,上海信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020644)10～15 mg,每星期1次;口服來氟米特片(LEF,福建匯天生物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050175)10 mg,每日1次。共治療12星期。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用電針配合口服澤苓關(guān)節(jié)消腫合劑治療。

2.2.1 電針治療

取肝俞、腎俞、懸鐘、足三里、太沖、合谷為主穴,配合關(guān)節(jié)病變的局部選穴,肩關(guān)節(jié)取肩髎、肩髃、阿是穴;肘關(guān)節(jié)取尺澤、曲池、曲澤穴;腕關(guān)節(jié)取陽池、陽谷、陽溪穴;手指關(guān)節(jié)取八邪穴;膝關(guān)節(jié)取膝眼、曲泉、膝陽關(guān)、陽陵泉穴;踝關(guān)節(jié)取太溪、解溪、昆侖、丘墟穴;趾關(guān)節(jié)取八風(fēng)穴。取穴標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》第2版[10]。常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫針進行針刺,肝俞、腎俞進針方式以順應(yīng)太陽膀胱經(jīng)循行方向斜刺快速進針,行補法,以患者感覺有強烈的酸脹感為度,部分患者可有麻電感向臀部或下肢發(fā)散;其余主穴采用直刺方式快速進針,行補法,得氣后懸鐘、足三里和合谷、太沖分別接G6805-2電針儀,頻率為10 Hz,強度以針身輕微跳動而患者無不適感為宜,留針20 min。局部取穴的穴位快速進針后,行瀉法,留針20 min。每星期治療3次,共治療12星期。

2.2.2 中藥治療

口服澤苓關(guān)節(jié)消腫合劑(由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室制作完成,滬藥制字Z05050605,藥物組成為黃芪、三七、當(dāng)歸等)10 mL,每日2次,共治療12星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后分別觀察DAS28[11]變化情況。患者治療前疾病處于中度活動(DAS28為3.2～5.1)及高活動度(DAS28＞5.1)的狀態(tài)。治療后根據(jù)患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、紅細胞沉降率及患者對病情整體評價觀察患者是否處于低活動度(DAS28為2.6～3.2)或疾病緩解狀態(tài)(DAS28≤2.6),并對兩組處于低活動度及疾病緩解狀態(tài)的患者例數(shù)進行比較。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)證候積分進行評定。按照主癥:次癥:舌脈＝6:3:1的比例權(quán)重將證候評分進行配比,沒有癥狀為0分;癥狀輕度,不影響正常生活和工作為1分;癥狀中度,對日常生活和工作稍有影響為2分;癥狀嚴(yán)重,對日常工作和生活影響明顯為3分。計算公式采用尼莫地平法,即改善率＝[(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分]×100%。

臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分改善率≥95%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分改善率≥70%。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分改善率≥30%。

無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善,甚至加重,證候積分改善率＜30%。

3.2.2 ACR療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)ACR相關(guān)文獻進行評價[13]。

ACR20:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、休息痛、醫(yī)生對疾病整體評價、患者對病情整體評價、功能評估、紅細胞沉降率或C-反應(yīng)蛋白7項中,與基線情況比較,壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)改善達到20%以上,后5項中有3項以上改善達到20%以上。

ACR50:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、休息痛、醫(yī)生對疾病整體評價、患者對病情整體評價、功能評估、紅細胞沉降率或C-反應(yīng)蛋白改善達到50%以上,與基線情況比較,壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)改善達到50%以上,后5項中有3項以上改善達到50%以上。

ACR70:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、休息痛、醫(yī)生對疾病整體評價、患者對病情整體評價、功能評估、紅細胞沉降率或C-反應(yīng)蛋白改善達到70%以上,與基線情況比較,壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)改善達到70%以上,后5項中有3項以上改善達到70%以上。

無效:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、休息痛、醫(yī)生對疾病整體評價、患者對病情整體評價、功能評估、紅細胞沉降率或C-反應(yīng)蛋白改善均未達到20%,或較治療前加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。ACR、DAS28和中醫(yī)證候療效采用非參數(shù)檢驗分析。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組ACR療效比較

由表1可見,治療組ACR總有效率為87.3%,對照組為65.1%。兩組ACR療效比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。

表1 兩組ACR療效比較 (例)

3.4.2 兩組中醫(yī)證候療效比較

由表2可見,治療組中醫(yī)證候總有效率為87.3%,對照組為73.0%。兩組中醫(yī)證候療效比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后DAS28比較

由表3可見,治療組治療后低活動度及緩解狀態(tài)患者共23例,占36.5%;對照組治療后低活動度及緩解狀態(tài)患者共11例,占17.5%。兩組治療后DAS28比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。

表3 兩組治療前后DAS28比較 (例)

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一種隱匿性起病的自身免疫性疾病,其病因尚不明確,系統(tǒng)的免疫反應(yīng)和關(guān)節(jié)炎癥極易導(dǎo)致疾病出現(xiàn)破壞性過程[14]。西藥對患者的臨床癥狀雖有較好的控制作用,但長期用藥會增加感染、腫瘤等風(fēng)險,導(dǎo)致患者預(yù)后不良,且治療費用昂貴,增加患者的家庭負擔(dān)[15]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“尫痹”范疇,風(fēng)寒濕三氣雜至,還兼有素體腎虛,如寒濕氣盛,則乘虛深侵,入腎入骨,痹阻經(jīng)絡(luò),氣血不行,關(guān)節(jié)閉澀,筋骨失養(yǎng)或冬季寒盛,感受三邪,腎氣應(yīng)之,寒襲入腎或為復(fù)感三邪,內(nèi)舍肝腎而致,提示RA后期是以肝腎陰虛證為主的病因病機[16-17]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)內(nèi)外部因素共同作用所致的免疫功能紊亂及以關(guān)節(jié)慢性炎癥為特征的表現(xiàn)相吻合。

本研究采用電針治療肝腎陰虛型RA患者,根據(jù)針灸遠部取穴和局部取穴的原則,以肝俞、腎俞、懸鐘、足三里、太沖、合谷為主穴,配合關(guān)節(jié)病變的局部選穴。肝俞為肝的背俞穴,腎俞為腎的背俞穴,兩穴相合具有滋陰養(yǎng)血、補益肝腎的功效。懸鐘屬足少陽膽經(jīng),為八會穴之髓會,足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,兩穴合用有益氣養(yǎng)血、填精生髓的功效。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,兩穴共用合稱“四關(guān)穴”,具有通經(jīng)活絡(luò)、祛痹止痛的功效。關(guān)節(jié)局部取穴以行氣、活血、止痛為義。全方共奏補益肝腎、滋養(yǎng)髓海、行氣祛痹之效。

澤苓關(guān)節(jié)消腫合劑是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕科研制的院內(nèi)制劑,由黃芪、三七、當(dāng)歸等10多味中藥配伍組成,為中藥湯劑治療RA核心藥物[18],具有益氣活血、利水消腫的功效,對RA患者的關(guān)節(jié)炎癥有顯著的改善作用[19]。

ACR療效評價標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床試驗中運用最多的療效評價標(biāo)準(zhǔn),其計算過程結(jié)合了壓痛、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、醫(yī)生及患者主觀的疾病活動評價、紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等客觀實驗室指標(biāo),作為一個相對性的指標(biāo),對活動期的RA有較好的評估效果[20-23]。DAS28在RA疾病處于活動的狀態(tài)下,可以準(zhǔn)確地評估RA的活動性,得到歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)的大力推薦,在臨床上也被廣泛運用[13]。中醫(yī)證候療效是目前中醫(yī)藥臨床試驗中運用最為廣泛的中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)[24]。作為中醫(yī)臨床試驗診斷的良好標(biāo)準(zhǔn),也表現(xiàn)出了類似ACR療效評價的趨勢,評價結(jié)果值得參考。本研究結(jié)果顯示,在西藥治療的基礎(chǔ)上,電針配合口服澤苓關(guān)節(jié)消腫合劑治療肝腎陰虛型RA有顯著的臨床療效,值得進一步研究。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture in Treating Rheumatoid Arthritis Due to Liver-kidney Yin Deficiency

1,2,1,-3,4,-1,-1,-5,-6,-1,7.

1.,,200437,; 2.,610075,; 3.,200052,; 4.,201203,; 5.,201800,; 6.’,201200,; 7.,200030,

Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture plus oral administration ofin treating rheumatoid arthritis (RA) due to liver-kidney yin deficiency. Method Totally 126 patients with active RA due to liver-kidney yin deficiency were randomized into a treatment group and a control group, 63 cases in each group. The control group was prescribed with orally taking Methotrexate tablets and Leflunomide tablets, while the treatment group was intervened by electroacupuncture plus oral administration ofin addition to the medications given to the control group. The Disease Activity Score 28 (DAS28) was evaluated before and after intervention, and the therapeutic efficacies were compared based on the criteria of the American College of Rheumatoid (ACR) and syndrome of traditional Chinese medicine (TCM). Result The ACR total effective rate was 87.3% in the treatment group versus 65.1% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.01). The total effective rate based on TCM syndrome was 87.3% in the treatment group versus 73.0% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). There was a significant difference in comparing the DAS28 score between the two groups after intervention (＜0.01). Conclusion Electroacupuncture plus oral administration of Chinese medication and western medication is an effective approach in treating RA due to liver-kidney yin deficiency, and it can significantly enhance the therapeutic efficacy based on ACR20 and TCM syndrome.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Arthritis, Rheumatoid; Liver-kidney yin deficiency; DAS28; Acupuncture medication combined

1005-0957(2016)09-1102-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1102

2016-04-01

國家青年科學(xué)基金項目(81503599);上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(重大研究)(ZYSNXD- CCZDYJ052)

周殷(1988 - ),女,住院醫(yī)師

陳云飛(1968 - ),男,研究員,博士,研究方向為針灸免疫, Email:icyf1968@163.com