經(jīng)筋刺法對(duì)痙攣型腦性癱瘓患者下肢痙攣狀態(tài)的影響

趙勇,金炳旭,劉振寰

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經(jīng)筋刺法對(duì)痙攣型腦性癱瘓患者下肢痙攣狀態(tài)的影響

趙勇,金炳旭,劉振寰

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院,佛山 528200)

目的 觀察經(jīng)筋刺法治療痙攣型腦性癱瘓患者下肢痙攣的臨床療效。方法 將80例痙攣型腦性癱瘓患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療,治療組取承山穴及跟腱附著點(diǎn)上緣上1寸處為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)筋刺法治療,對(duì)照組取痙攣下肢陽(yáng)明經(jīng)穴為主進(jìn)行針刺治療。治療3個(gè)療程后,觀察兩組治療前后下肢肌張力改良Ashworth法評(píng)分、痙攣綜合量表(CSS)評(píng)分及粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM)評(píng)分變化情況。結(jié)果 兩組治療后下肢肌張力改良Ashworth法評(píng)分、CSS評(píng)分及GMFM評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后下肢肌張力改良Ashworth法評(píng)分、CSS評(píng)分及GMFM評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)筋刺法能有效改善痙攣型腦性癱瘓患者下肢痙攣狀態(tài),可減輕尖足,提高粗大運(yùn)動(dòng)功能。

針刺療法;腦性癱瘓;尖足;穴,承山;康復(fù)訓(xùn)練;透刺;肌痙攣

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)是造成兒童肢體殘疾的主要疾病之一,我國(guó)CP發(fā)病率為1.8‰～4‰,每年約有4.6萬(wàn)腦損傷兒童被確診為CP[1],給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。降低CP的致殘率是康復(fù)治療的主要目的,痙攣型CP約占CP患者總數(shù)的60%～70%[3]。將來(lái)是否具有步行能力是CP兒童家庭最為關(guān)切的問(wèn)題,患者下肢痙攣嚴(yán)重制約了其步行功能的獲得。

痙攣型CP符合中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋病的臨床特點(diǎn),針灸療法中的經(jīng)筋刺法在成人中風(fēng)后肢體痙攣的治療中已取得了良好的療效[4],相關(guān)研究開(kāi)展的如火如荼,而在CP的臨床康復(fù)中卻罕有應(yīng)用。故筆者采用經(jīng)筋刺法治療痙攣型CP患者40例,并與常規(guī)針刺治療40例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例痙攣型CP患者均為2013年8月至2015年8月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組中男31例,女9例;年齡最小8個(gè)月,最大23個(gè)月,平均(15.55±4.67)個(gè)月;合并癲癇3例,智力低下39例。對(duì)照組中男32例,女8例;年齡最小8個(gè)月,最大24個(gè)月,平均(14.76±4.79)個(gè)月;合并癲癇2例,智力低下40例。兩組患者性別、年齡及合并癥構(gòu)成比比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

根據(jù)2006年第2屆全國(guó)兒童康復(fù)、第9屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①非進(jìn)行性的腦損傷;②引起運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位在腦部;③癥狀在嬰兒期出現(xiàn);④可合并智力障礙、癲癇、感知覺(jué)障礙、交流障礙、行為異常及其他異常;⑤除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩;⑥臨床癥狀分型為痙攣型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述痙攣型CP的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為8～24個(gè)月;③知情同意,受試患者監(jiān)護(hù)人愿意接受試驗(yàn)方案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有心、肝、腎等慢性疾病或感染性疾病者,伴有進(jìn)行性加重的代謝性疾病或惡性腫瘤者;②具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的患者,如家庭條件等外在因素的影響;③凝血功能障礙或皮膚過(guò)敏等不能進(jìn)行針刺治療者。

1.5 脫落病例的處理

中途中斷治療達(dá)7 d以上者,或出現(xiàn)夾雜癥或嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致治療中斷者以及因資料不全等影響療效或安全性判斷的患者作為脫落病例處理,脫落病例要求詳細(xì)記錄脫落的原因,并將最后1次的評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)接為最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 治療方法

兩組患者均給予運(yùn)動(dòng)療法、按摩等常規(guī)康復(fù)治療,并根據(jù)臨床表現(xiàn)制定個(gè)體化康復(fù)方案,由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行一對(duì)一的功能訓(xùn)練。每日訓(xùn)練1 h。

2.1 治療組

取患側(cè)承山穴及跟腱附著點(diǎn)上緣上1寸處為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×25～40 mm毫針快速進(jìn)針至針尖觸及骨膜,然后施以大幅度的提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣后沿肌腱走行方向一前一后進(jìn)行透刺,同時(shí)反復(fù)進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn),針感強(qiáng)度以不引起患者踝關(guān)節(jié)持續(xù)跖屈為度,留針10 min。隔日1次,10次為1個(gè)療程,療程間休息15～20 d,共治療3個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

取穴以痙攣下肢陽(yáng)明經(jīng)穴為主,主要取陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、解溪、三陰交、太沖。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×25 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后留針10 min。隔日1次,10次為1個(gè)療程,療程間休息15～20 d,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)[6-7]

3.1.1 下肢肌張力

下肢肌張力評(píng)估采用改良Ashworth法進(jìn)行評(píng)定。依照患者肌張力增高的程度分為5級(jí),分別為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ,分級(jí)越高表示肌張力越高。為便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,分別記為0、1、2、3、4、5分。

3.1.2 小腿三頭肌痙攣程度

采用痙攣綜合量表(CSS)評(píng)估患者小腿三頭肌痙攣程度,內(nèi)容包括跟腱反射、肌張力和踝陣攣程度。①腱反射,0分為無(wú)反射;1分為反射減弱;2分為反射正常;3分為反射活躍;4分為反射亢進(jìn)。②肌張力,0分為痙攣弛緩期;2分為低肌張力;4分為正常肌張力;6分為阻力輕到中度增加;8分為阻力重度增加。③陣攣,0分為無(wú)陣攣;2分為陣攣1～2次;3分為陣攣2次上;4分為陣攣持續(xù)30 s。各項(xiàng)得分相加為CSS總分,分值越高表示痙攣程度越重。

3.1.3 粗大運(yùn)動(dòng)功能[8]

采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(gross motor function measure, GMFM)進(jìn)行評(píng)定。本量表共88項(xiàng),包括5個(gè)功能區(qū)域(即臥位與翻身,坐位,爬和跪,站立位,行走、跑、跳)。目標(biāo)總分為各項(xiàng)得分總和除以目標(biāo)區(qū)域的數(shù)目,分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后下肢肌張力改良Ashworth法評(píng)分比較

由表1可見(jiàn),兩組患者治療前下肢肌張力改良Ashworth法評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后下肢肌張力改良Ashworth法評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后下肢肌張力改良Ashworth法評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后下肢肌張力改良Ashworth法評(píng)分比較(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組402.40±1.39 1.40±0.501)2) 對(duì)照組402.85±1.13 2.05±0.991)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后CSS評(píng)分比較

表2 兩組治療前后CSS評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CSS評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組4011.60±1.31 9.75±2.241)2) 對(duì)照組4011.95±1.2011.05±1.471)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

由表2可見(jiàn),兩組患者治療前CSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后CSS評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后CSS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),兩組患者治療前GMFM評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后GMFM評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后GMFM評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組3922.75±3.97 31.39±4.231)2) 對(duì)照組4021.53±3.88 25.79±4.651)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

腦性癱瘓是以運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常為主要臨床表現(xiàn)[9-12],其中痙攣型CP的損傷部位主要集中于錐體系,故表現(xiàn)為肢體的伸張反射亢進(jìn),出現(xiàn)上肢屈肌痙攣,下肢伸肌痙攣,尤其是以下肢伸肌痙攣多見(jiàn)[13-16],因此,患者表現(xiàn)為剪刀步態(tài)、尖足等異常姿勢(shì)。

《靈樞·經(jīng)筋》對(duì)“筋”進(jìn)行了詳細(xì)的論述,提出十二經(jīng)筋與疾病的治療存在密切的關(guān)系[17-20]。十二經(jīng)筋是位于肌膚與經(jīng)脈之間,與十二經(jīng)脈相聯(lián)系并受其支配的筋肉系統(tǒng),十二經(jīng)筋分布于外周,一般從四肢末端上達(dá)頭面軀干,不與臟腑產(chǎn)生直接聯(lián)系?！端貑?wèn)·五藏生成》:“諸筋者,皆屬于節(jié)?！闭f(shuō)明十二經(jīng)筋多結(jié)聚于關(guān)節(jié)和骨骼的附近,具有“起結(jié)聚布”的分布規(guī)律。經(jīng)筋的功能主要是連接骨骼,維絡(luò)全身,司關(guān)節(jié)活動(dòng),如《素問(wèn)·痿論》:“宗筋,主束骨而利機(jī)關(guān)也?！标P(guān)于經(jīng)筋主癥,《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行?！倍鹅`樞·經(jīng)筋》中有大量關(guān)于“轉(zhuǎn)筋”“筋急”“攣”“痙”“不可屈伸”等相關(guān)描述。李鼎[21]認(rèn)為經(jīng)筋的病候主要表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)方面,如局部或全身肌肉拘急抽搐、強(qiáng)直等都屬于經(jīng)筋病的范疇,在中風(fēng)后肢體偏癱痙攣中最為常見(jiàn)。茹凱等[22]通過(guò)現(xiàn)代解剖方法研究,認(rèn)為經(jīng)筋是由肌梭、肌腱以及韌帶關(guān)節(jié)囊等具有張力本體感受性的線性組織功能連續(xù)而成的,具有形態(tài)、功能與感知信息相統(tǒng)一的人體有機(jī)系統(tǒng)組織。綜上所述,無(wú)論從中醫(yī)學(xué)理論,還是從西醫(yī)解剖來(lái)看,CP的肢體痙攣都可歸屬于經(jīng)筋病的范疇。

“經(jīng)筋刺法”是石學(xué)敏院士汲取中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋理論”的精華,并結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而創(chuàng)立的[23],目前被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的臨床治療[24-26]。本研究中治療組選取承山穴及跟腱附著點(diǎn)上緣上1寸處為進(jìn)針點(diǎn),是足太陽(yáng)經(jīng)筋所過(guò)之處,《靈樞·經(jīng)筋》:“足太陽(yáng)之筋,……跟腫痛,腘攣……”因此有緩解痙攣、司下肢運(yùn)動(dòng)功能的作用。針刺該處可誘發(fā)骨骼肌中梭內(nèi)肌的興奮,通過(guò)感受器的傳入神經(jīng)纖維,將針刺引起的傳入沖動(dòng)傳送到達(dá)大腦的不同區(qū)域,促進(jìn)受損腦組織的功能恢復(fù)和重構(gòu),然后經(jīng)a纖維傳出,引起骨骼肌的收縮,從而實(shí)現(xiàn)大腦中樞對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制[27]。有研究[28]顯示,通過(guò)經(jīng)筋接受超強(qiáng)刺激,可以抑制中間性神經(jīng)元的沖動(dòng)發(fā)放,使a纖維的傳出沖動(dòng)減少,牽張反射減弱,肌張力降低,從而緩解痙攣狀態(tài)。本研究結(jié)果表明,治療組能更顯著地降低下肢肌張力和CSS評(píng)分,提高GMFM總分,與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示足太陽(yáng)經(jīng)筋刺法能更加有效地緩解痙攣型CP患者下肢痙攣狀態(tài),改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,抑制尖足異常姿勢(shì),提高大運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述,將經(jīng)筋刺法引入痙攣型CP的臨床治療中,開(kāi)辟了針刺治療CP的新途徑,并開(kāi)拓了經(jīng)筋刺法的應(yīng)用范圍,結(jié)合本研究結(jié)果,提示足太陽(yáng)經(jīng)筋刺法在痙攣型CP患者下肢痙攣的臨床治療中有一定的應(yīng)用價(jià)值,但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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Effect of Needling the Meridian Muscle Regions on Lower Limb Spasticity in Spastic Cerebral Palsy

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Objective To observe the clinical efficacy of needling the meridian muscle regions in treating the lower limb spasm in spastic cerebral palsy. Method Eighty patients with spastic cerebral palsy were randomized into a treatment group and a control group, 40 cases in each group. The two groups were both intervened by conventional rehabilitation. Besides, the treatment group was given acupuncture at the meridian muscle regions including Chengshan (BL 57) point and the point 1 cun above the upper margin of the Achilles-tendon attachment, while the control group was given acupuncture majorly at points from the Yangming Meridian of the affected lower limb. The modified Ashworth Scale (MAS), Composite Spasticity Scale (CSS), and Gross Motor Function Measure (GMFM) were evaluated before intervention and after 3 treatment courses. Result The MAS, CSS, and GMFM scores were significantly changed after intervention in both groups (＜0.01). After treatment, the MAS, CSS, and GMFM scores of the treatment group were significantly different from that of the control group (＜0.05). Conclusion Needling the meridian muscle regions can effectively improve the lower limb spasticity in spastic cerebral palsy, and it can help correct clubfoot and enhance the gross motor function.

Acupuncture therapy; Cerebral palsy; Clubfoot; Point, Chengshan (BL 57); Rehabilitation; Point-through-point method; Muscle spasticity

1005-0957(2016)09-1049-04

R246.4

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1049

2016-03-18

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(201308202)

趙勇(1975 - ),男,副主任醫(yī)師,Email:tcdoctor@163.com