肝膽管結(jié)石病的臨床分型及各型手術(shù)方式的療效分析

謝君賢，陳齊坤，李　毅△

(1.重慶市開(kāi)縣婦幼保健院外科　405499；2.重慶市開(kāi)縣中醫(yī)院外科　405499)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

肝膽管結(jié)石病的臨床分型及各型手術(shù)方式的療效分析

謝君賢1，陳齊坤2，李毅2△

(1.重慶市開(kāi)縣婦幼保健院外科405499；2.重慶市開(kāi)縣中醫(yī)院外科405499)

目的探討肝膽管結(jié)石病的臨床分型，分析各臨床分型手術(shù)方式的療效對(duì)比。方法回顧分析2009年6月至2015年6月在開(kāi)縣中醫(yī)院手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的患者臨床資料，參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組所提出的臨床分型，比較分析各種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后結(jié)石清除率和隨訪優(yōu)良率等評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果各手術(shù)組間住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ型和Ⅱ型中肝臟切除術(shù)(HT)組和膽道探查取石術(shù)(BDE)+HT組的結(jié)石清除率最高(P<0.05)。Ⅰ型、Ⅱa型和Ea型中BDE+HT手術(shù)組的隨訪優(yōu)良率較其他手術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于Ⅰ型患者，HT及BDE+HT較為適宜；對(duì)于Ⅱa、Ⅱb和Ea型患者，BDE+HT較為適宜；Eb和Ec型患者BDE+HT+膽腸吻合術(shù)(HJS)較為適宜。

肝膽管結(jié)石病;臨床分型;手術(shù)治療

肝膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊結(jié)石排入膽總管并上行于肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤積和膽道炎癥所致的膽管結(jié)石。我國(guó)屬于肝膽管結(jié)石病的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率高達(dá)10%左右[1]，伴隨其病理過(guò)程的演進(jìn)極易發(fā)發(fā)膽管炎癥、狹窄，肝纖維化，肝萎縮及肝功能障礙等并發(fā)癥，是我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因之一[2]。

肝膽管結(jié)石病的治療目前仍以手術(shù)方式為主，隨著影像輔助技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)技巧的提高，肝膽管結(jié)石的整體治療效果已有顯著提升，但如何徹底貫徹“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)”的外科治療原則，依舊是肝膽外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本項(xiàng)研究參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組所提出的臨床分型，收集了2009年6月至2015年6月在開(kāi)縣中醫(yī)院手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病患者的臨床資料，分析比較了不同臨床分型及對(duì)應(yīng)各種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本項(xiàng)回顧性研究共納入病例127例，其中男57例，女70例，年齡23～75歲，平均(47.2±15.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲以上；(2)確診為肝膽管結(jié)石病，并無(wú)其他需要手術(shù)的基礎(chǔ)疾病；(3)進(jìn)行了手術(shù)治療，且病例資料完整。臨床表現(xiàn)以腹痛最為常見(jiàn)(91例)，其他癥狀包括寒戰(zhàn)發(fā)熱(41例)、惡心嘔吐(31例)、黃疸(31例)、腹水(11例)，3例無(wú)明顯癥狀。Child A級(jí)85例， Child B級(jí)39例， Child C級(jí)3例。80例患者既往沒(méi)有膽道手術(shù)史，另47例患者均存在1次及以上的膽道手術(shù)史(1次29例，2次12例，3次及以上6例)。所有患者術(shù)前均常規(guī)行腹部B超、CT、磁共振膽管造影(MRCP)等一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查確診。參照肝膽管結(jié)石病的分型，其中Ⅰ型24例，Ⅱa型13例，Ⅱb型17例，Ⅱc型3例，Ea型45例，Eb型16例，Ec型9例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式納入病例所采用的手術(shù)方式包括肝臟切除術(shù)(hepatectomy,HT)、膽道探查取石術(shù)(bile duct exploration,BDE)、膽腸吻合術(shù)(hepaticojejunstomy,HJS)等一項(xiàng)或多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用。HT：術(shù)前評(píng)估了解病變程度，擬定切除區(qū)域，計(jì)算病變肝臟切除后剩余體積，全身麻醉后實(shí)施手術(shù)，作反“L”形切口，Glisson鞘切除手術(shù)切斷病變肝段、肝葉，解剖第二肝門(mén)肝靜脈，有效控制手術(shù)出血量。上述操作均在影像監(jiān)視下完成，及時(shí)檢查結(jié)石清除情況，必要時(shí)行插管或穿刺，超聲刀切除小管道，0號(hào)絲線結(jié)扎。BDE：經(jīng)膽總管切口置入膽道鏡，先探查肝內(nèi)膽管，后探查膽總管，用取石籃取出結(jié)石。對(duì)較大或嵌頓的結(jié)石，術(shù)中或術(shù)后(經(jīng)“T”管)用激光碎石清除。HJS：主要包括膽囊腸管吻合術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)、Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、以Roux-en-Y吻合為基礎(chǔ)的各種抗反流手術(shù)、膽管空腸Warren吻合術(shù)、改良膽管空腸袢式吻合術(shù)等。各術(shù)式術(shù)后如有需要均及時(shí)引流，抗菌藥物預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)支持。

不同臨床分型所采用的手術(shù)方式主要依據(jù)“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通常引流、防止復(fù)發(fā)”，重點(diǎn)在于思考如何取盡結(jié)石，是否需要肝葉(或段)切除重建，以及膽道引流的選擇等3方面臨床問(wèn)題。具體手術(shù)選擇的依據(jù)已有不少文獻(xiàn)綜述報(bào)道[1,3-4]。不同臨床分型及對(duì)應(yīng)術(shù)式患者數(shù)，見(jiàn)表1。

表1　　不同臨床分型及對(duì)應(yīng)術(shù)式患者數(shù)

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)圍術(shù)期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、即刻結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中結(jié)石的清除率由術(shù)后的T管造影、B超和MRCP等確認(rèn)。遠(yuǎn)期手術(shù)效果評(píng)價(jià)將隨訪病例分為優(yōu)良組和較差組[5]。優(yōu)良組定義為術(shù)后能正常生活工作，無(wú)明顯臨床癥狀；較差組定義為術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)甚至病變，需再次入院治療。

2　結(jié)　　果

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用治療肝膽管結(jié)石病的手術(shù)時(shí)間明顯高于單項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用，但各手術(shù)組間的平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后主要并發(fā)癥為肝功能障礙、膽瘺、膽道出血、切口感染、肺部感染等，各手術(shù)組總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.6%(35例)，各手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。各類(lèi)手術(shù)總的結(jié)石清除率為67.7%(86例)，Ⅰ型和Ⅱ型中HT組和BDE+HT組的結(jié)石清除率最高(P<0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)納入患者進(jìn)行遠(yuǎn)期的電話隨訪，共有109例(85.8%)獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間為10～79個(gè)月，平均(48.6±19.2)個(gè)月，總的隨訪優(yōu)良率為60.6% (77例)，Ⅰ型、Ⅱa型和Ea型中BDE+HT手術(shù)組的隨訪優(yōu)良率較其他手術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余Ⅱb型、Ⅱc型、Eb型和Ec型各組間的優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2　　各手術(shù)組隨訪指標(biāo)比較

表3　　各臨床分型組術(shù)后結(jié)石清除率比較[n(%)]

表4　　各臨床分型組隨訪優(yōu)良率比較[n(%)]

3　討　　論

肝膽管結(jié)石病由于結(jié)石的長(zhǎng)期機(jī)械刺激及細(xì)菌感染所致的膽管炎反復(fù)發(fā)作，使得受累膽管管壁炎性纖維增厚、管腔狹窄，從而形成結(jié)石-感染-狹窄的惡性循環(huán)。已有文獻(xiàn)報(bào)道肝內(nèi)膽管結(jié)石是發(fā)生膽管細(xì)胞癌的獨(dú)立因素，其并發(fā)膽管細(xì)胞癌的概率為2%～10%[6]。目前手術(shù)治療是對(duì)肝膽管結(jié)石病最有效的手段，其治療的原則可概括為“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)”，在這一原則的指導(dǎo)下，常用的術(shù)式包括膽道探查取石術(shù)、肝臟切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝臟移植術(shù)等。而手術(shù)方案的制訂往往根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布，相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度及合并肝外膽管結(jié)石的情況等。新的肝膽管結(jié)石病分型中充分考慮了上述情況，分為2個(gè)主要類(lèi)型和1個(gè)附加型。然而各臨床分型的手術(shù)方式選擇卻有著許多個(gè)性化的考慮。

本項(xiàng)回顧分析中共納入患者127例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型33例，E型70例。對(duì)于Ⅰ型患者術(shù)式選擇最多的為BDE+HT (33.3%)，其遠(yuǎn)期隨訪的優(yōu)良率(100.0%)明顯優(yōu)于其他術(shù)式組。而單純HT的術(shù)后結(jié)石清除率(100.0%)較其他術(shù)式組均明顯提高。肝臟切除作為治療肝膽管結(jié)石的重要手段，已在臨床上得到越來(lái)越多的推廣應(yīng)用。指南中同樣指出對(duì)于Ⅰ型患者應(yīng)首選肝膽規(guī)則性切除。尹新民等[7]研究指出對(duì)于區(qū)域性肝膽管結(jié)石病患者，腹腔鏡下行肝臟切除與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)有著相似的療效，并且能大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)然肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位及合并肝膽系統(tǒng)的病理改變情況較為復(fù)雜，通常還合并有肝膽管狹窄，因此肝部分切除術(shù)不能完全防止結(jié)石再生[8]。 對(duì)于Ⅱa型患者，無(wú)論從結(jié)石清除率或隨訪優(yōu)良率而言BDE+HT的聯(lián)合術(shù)式較為適宜。對(duì)于彌漫性肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管往往存在狹窄，需盡可能切除存在膽道狹窄的肝組織，以避免結(jié)石的復(fù)發(fā)。而腹腔鏡此處適用于結(jié)石較少且受累肝管和肝臟病變輕微，取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)結(jié)石殘留，膽管狹窄者。對(duì)于Ⅱb、Ⅱc型患者，通常伴有肝實(shí)質(zhì)的纖維化和萎縮，以及肝功能受損。因此不應(yīng)片面強(qiáng)調(diào)切除所有病灶，應(yīng)充分兼顧患者的全身及肝功能代償情況。手術(shù)的目的在于取盡結(jié)石，充分引流，解決狹窄，HT一般不作為此類(lèi)患者的主要治療手段。對(duì)于終末期的Ⅱc型患者，肝移植是較為有效的治療方案[9]。E型指合并肝外膽管結(jié)石，根據(jù)Oddis括約肌功能狀態(tài)，又分為Ea：Oddi括約肌正常，Eb：Oddi括約肌松弛；Ec：Oddi括約肌狹窄。本組病例中，對(duì)于Ea型患者，BDE+HT組無(wú)論術(shù)后結(jié)石清除率(85.5%)及隨訪優(yōu)良率(87.5%)都明顯優(yōu)于其他術(shù)式組。而對(duì)于Eb和Ec型患者BDE+HT+HJS組在術(shù)后結(jié)石清除率(80.0%)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但在遠(yuǎn)期隨訪的優(yōu)良率上無(wú)明顯差異。目前對(duì)于是否保留Oddi括約肌仍存爭(zhēng)議，支持保留的學(xué)者認(rèn)為若廢除Oddi括約肌進(jìn)行膽腸吻合，因腸內(nèi)容物反流，將導(dǎo)致膽道感染加重，繼發(fā)膽道的慢性炎癥，甚至癌變[10]。而反對(duì)方則認(rèn)為，膽管炎反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)是肝內(nèi)膽管狹窄及結(jié)石殘留，解決好這兩個(gè)問(wèn)題，Oddi括約肌的功能并不重要[11]。通過(guò)臨床資料的回顧分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于Oddi括約肌功能障礙的Eb型和Ec型患者通過(guò)膽道探查取石，肝部分切除及膽腸吻合術(shù)可以有效提高結(jié)石的清除率。

本項(xiàng)研究亦存在不足之處，首先作為一項(xiàng)回顧性研究，單中心樣本量較小，分析存在偏倚；其次本研究分型主要參考2007版的肝膽管結(jié)石病診斷指南，該指南在一些亞型分類(lèi)上尚待進(jìn)一步完善，如Ⅰ型肝膽管結(jié)石病結(jié)石分布/病變膽管/萎縮肝組織可以是半肝、肝區(qū)、肝段的各種組合；再者對(duì)應(yīng)術(shù)式有各種手術(shù)方法組合，術(shù)式選擇應(yīng)據(jù)此個(gè)體化，所選術(shù)式的隨訪療效可能與術(shù)式有關(guān)，也可能與自身病變復(fù)雜程度有關(guān)，需要根據(jù)實(shí)際病例具體分析。

綜上所述，本項(xiàng)研究認(rèn)為《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南(2007)》中對(duì)于肝膽管結(jié)石病的分型較為規(guī)范、合理，能夠較好地指導(dǎo)臨床手術(shù)治療；基于臨床分型，合理手術(shù)方式的選擇，有助于提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高隨訪的優(yōu)良率。

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謝君賢(1966-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事普通外科工作。

，E-mail:2829632775@qq.com。

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