醫(yī)護一體化管理50例大面積壓瘡的體會

顧燕敏，趙旭貝，徐桂芳

(諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

·臨床護理·

醫(yī)護一體化管理50例大面積壓瘡的體會

顧燕敏，趙旭貝，徐桂芳

(諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

總結(jié)50例脊髓損傷后大面積Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者的醫(yī)護一體化管理體會。重點制定流程，多方面促進醫(yī)護高效配合，制定適合患者的個性化治療護理方案，醫(yī)護雙方合理分工、密切聯(lián)系，相互協(xié)作、補充和促進，達到共同的治療護理目標。

醫(yī)護一體化；壓瘡；管理

Abstract：The medical integration management experience for summary of 50 cases of large area III-IV stage pressure ulcers after spinal cord injury patients.Focus on making process, various promote medical efficient coordination, work out plans for patients with personalized care,Health care reasonable division of labor, both sides in close contact, mutual cooperation, complement and promote, and nursing care of patients with common goals are met.

Keywords: integration of medical treatment to nurse ; pressure sores ; management

治療護理大面積Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者一直是基層醫(yī)院一個很棘手的問題，尤其是骨科疾病，臨床治療結(jié)束后需要長時間的康復(fù)鍛煉，大多數(shù)患者因經(jīng)濟等原因選擇回家休養(yǎng)，而家庭護理不當極易發(fā)生壓瘡。以前骨科醫(yī)生認為治療壓瘡是屬于護理工作，一般由護士清創(chuàng)、換藥，工作量大，療效慢，醫(yī)護人員對前景缺乏足夠信心。如今隨著社會需求的不斷提高，新技術(shù)新理念的引入，對壓瘡管理提出了更高要求，需要醫(yī)護在工作中全方位、多角度積極協(xié)作，發(fā)揮出各自的主觀能動性。我科于2012年11月至2015年1月對Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者實行醫(yī)護一體化管理工作模式探索，制定了壓瘡管理流程，取得一定的效果，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

把2012年11月至2015年1月入住我科的Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者50例作為實驗組，2009年11月至2012年1月期間的Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者50例作為對照組，實驗組：男性32例，女性18例，年齡50～97歲。疾病種類：脊髓損傷后截癱22例、股骨頸骨折后8例、脊柱骨折17例、骨質(zhì)疏松癥3例。對照組：男性35例，女性15例，年齡55～92歲。疾病種類：脊髓損傷后截癱18例、股骨頸骨折后10例、脊柱骨折20例、骨質(zhì)疏松癥2例。壓瘡分布：尾骶部 、內(nèi)外踝 、大轉(zhuǎn)子處、足跟部 、腰部、背部，創(chuàng)面最大12.0 cm×10.0 cm，最小2.0 cm×3.5 cm，均為Ⅲ～Ⅳ期壓瘡。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均積極控制基礎(chǔ)疾病，全身營養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥，指導功能鍛煉及其他康復(fù)。對照組按傳統(tǒng)模式，壓瘡處理全由護士采用常規(guī)的護理及觀察：創(chuàng)面根據(jù)情況予5%碘伏消毒，生理鹽水沖洗，待干后選用清創(chuàng)膠清創(chuàng)，選用泡沫敷料保護，每1～2天更換敷料，滲液多及時更換敷料。實驗組采用醫(yī)護一體化管理模式，具體流程如下：

1.2.1 成立科室壓瘡小組 小組主要成員：科室主任為組長，護士長、治療組組長為副組長，組員由骨干醫(yī)生1-2名、傷口護士、骨干責任護士5名參加。

1.2.2 醫(yī)護一體化管理過程 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者入院，責任護士匯報主任、護士長，納入科室醫(yī)護一體化管理流程。壓瘡小組負責決定創(chuàng)口處理方案。主管醫(yī)生負責徹底清創(chuàng)，選擇性做好負壓封閉引流術(shù)，每天沖洗管道，定期更換；責任護士負責做好常規(guī)的壓瘡護理，建立翻身卡，填寫皮膚壓瘡危險因素評估表、建立院前壓瘡督查表，動態(tài)觀察并記錄患者皮膚情況及危險因素，每班詳細床旁交接班。于24h 內(nèi)上報醫(yī)院傷口小組及護理部，建立院、科2級護理管理。科內(nèi)傷口護士負責督查每日護理措施落實，傷口專家(護理部)每周2～3次來病房督查。入院次日晨會交班詳細介紹壓瘡患者的基本病情、治療要點、護理注意事項。每天醫(yī)護聯(lián)合查房、術(shù)前討論、專科疾病治療護理、專科健康教育。入院第2天由科室傷口護士牽頭組織壓瘡小組集中討論病情、治療、護理重點。護士長每周2次不定期行政查房。主任每周1次對壓瘡患者重點查房，護士長評價治療護理效果，并對醫(yī)護合作方面提出見解，由科主任主持討論解決。每周三下午針對所有醫(yī)護一體化管理患者進行病例討論。周五主任牽頭組織護士長、治療組組長、護理組長、傷口護士參加，針對醫(yī)護一體化管理存在的問題持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 評價指標

1.3.1 醫(yī)護人員自評 自制問卷調(diào)查醫(yī)生、護士(2009年之前工作對象)對實行醫(yī)護一體化管理前、后的自身滿意度比較。全科發(fā)問卷25份，回收25份。問卷調(diào)查包括：增強醫(yī)護患3方溝通協(xié)調(diào)能力、提高綜合分析能力、提高工作效率、提高專業(yè)技能、增強職業(yè)成就感5個方面，按滿意、一般、差3級進行評價。

1.3.2 患者療效評估 對2組患者出院時壓瘡轉(zhuǎn)歸情況進行對比。根據(jù)皮膚壓瘡危險因素評估表的出院轉(zhuǎn)歸記錄，根據(jù)壓瘡分期[1]，由Ⅲ～Ⅳ期壓瘡轉(zhuǎn)歸為Ⅰ～Ⅱ期均定為治愈范圍。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.5 for Windows 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)護自身滿意度比較

實施醫(yī)護一體化管理后，醫(yī)護自身滿意度明顯 高于實施醫(yī)護一體化管理之前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 醫(yī)護自身滿意度比較

2.2 患者治療效果比較

實施醫(yī)護一體化管理后，壓瘡患者的治愈率明顯高于實施醫(yī)護一體化管理之前，(P<0.05)。見表2。2

表2 2組壓瘡患者的治愈率比較

3 討 論

美國護理協(xié)會(American Nurses Association，ANA)將醫(yī)護合作定義為：醫(yī)師與護士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護雙方都能認可并接受各自的行為和責任范圍，能保護雙方的利益和有共同實現(xiàn)的目標[2]。經(jīng)過這些年的臨床實踐，醫(yī)護合作并非是單純的醫(yī)護一起工作，特別是壓瘡管理，需要多學科、多部門合作，只有醫(yī)護雙方合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、相互協(xié)作、補充和促進，才能達到共同的治療護理目標[3]。醫(yī)護一體化管理模式必須在一定流程指導下，醫(yī)師和護士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔責任，為患者提供醫(yī)療護理服務(wù)的過程[4]。

壓瘡是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，造成組織缺血低氧、營養(yǎng)不良而致組織變性、壞死或潰爛[5]。巨大壓瘡每日滲出大量體液，消耗蛋白質(zhì)，又是感染進出的門戶，患者可因消耗衰竭或膿毒癥而致死[6]。在骨科病房，壓瘡患者往往不只是單純的骨科疾病，時常伴有多學科交叉疾病，病情較復(fù)雜。傳統(tǒng)模式對壓瘡管理多倚重護理，醫(yī)護各種信息不能充分交流，護理人員時常面臨專業(yè)知識不足，一旦不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化又意味著工作量增加，治療時間延長，壓瘡愈合慢。采用醫(yī)護一體化管理模式后，主任重視，科內(nèi)人員積極參與，醫(yī)護聯(lián)合查房、討論，采用醫(yī)療護理新技術(shù)新理念，醫(yī)護在各自領(lǐng)域發(fā)揮優(yōu)勢，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡治療有了質(zhì)的飛躍。醫(yī)生將VSD技術(shù)積極用于Ⅲ～Ⅳ期壓瘡壓瘡治療，VSD技術(shù)是有裘華德等在1994年從國外引進[7]，可引流創(chuàng)面的滲出液，減少細菌存活繁殖的培養(yǎng)基，增強創(chuàng)面的抗感染能力，使細菌數(shù)降低，快速啟動肉芽組織生成[8]；能調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中活性明膠酶的活性，利用物理方法促進局部組織生長、控制感染、加快創(chuàng)面愈合時間[9]。對面積較小，部位不平整的壓瘡，護士應(yīng)用了各種新壓瘡敷料，促使傷口濕性愈合。

醫(yī)護一體化管理模式用于壓瘡管理，促使醫(yī)護高效配合，促使了醫(yī)護在各自領(lǐng)域發(fā)揮優(yōu)勢并加以綜合運用，加速了愈合進程，增強了醫(yī)護人員的信心，提高了患者及家屬滿意度，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。特別是醫(yī)護一體化管理模式更加明確了護士職責，拓展了護理工作職能，護理專業(yè)不再只是被動地執(zhí)行醫(yī)囑，而是主動與醫(yī)師共同協(xié)商制定適合患者的個性化治療方案，要求護士掌握病情、了解診療計劃、及時與其他科室溝通信息、配合醫(yī)師完成各項診療工作，護士執(zhí)業(yè)成就感得到了很大的滿足。

醫(yī)護一體化管理模式在我科尚在探索中，自定流程也需要不斷完善。我科Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者例數(shù)不是很多，醫(yī)生護士平時上班時間缺規(guī)律而且骨科手術(shù)較多，按照規(guī)定時間組織集中討論有困難，有時只能改午休時間討論，集中時間段人員總會有個別人員缺席。科內(nèi)有個別醫(yī)生因沒能參加壓瘡管理，主觀認為按舊管理模式也不錯，醫(yī)生比較省事。這一切都有待于今后的工作中不斷改進完善。

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Integrationofmedicalmanagementexperienceofthe50casesoflargeareaofpressureulcers

GUYanmin,ZHAOXubei,XUGuifang

(The People's Hospital of Zhuji, Zhejiang 311800,China)

R473.6

B

1672-0024(2016)01-0036-03

顧燕敏(1974-)，女，浙江諸暨人，本科，副主任護師。研究方向：骨科護理和管理