99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像診斷原發(fā)性異位甲狀旁腺亢進(jìn)性腺瘤伴對(duì)側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌1例

趙銀龍，宋曉良，郝婷婷，羅云霄，鐘莉莉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科;2.研究中心，吉林 長(zhǎng)春130041)

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99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像診斷原發(fā)性異位甲狀旁腺亢進(jìn)性腺瘤伴對(duì)側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌1例

趙銀龍1，宋曉良1，郝婷婷1，羅云霄1，鐘莉莉2*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科;2.研究中心，吉林 長(zhǎng)春130041)

原發(fā)性異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)性腺瘤臨床少見，而同時(shí)伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌者更為罕見，本文現(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺顯像診斷原發(fā)性異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)性腺瘤同時(shí)伴有對(duì)側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌患者。

1　一般資料

患者,女,47歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物2年”。于2015-10-28入吉大二院甲狀腺外科，病程中患者一般狀態(tài)尚可，無(wú)疼痛、無(wú)吞咽困難，無(wú)飲水嗆咳及聲音嘶啞，無(wú)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、多汗，無(wú)心悸、心慌，無(wú)食欲亢進(jìn)，無(wú)情緒改變，飲食、睡眠尚可。 頸部外觀對(duì)稱。雙側(cè)甲狀腺Ⅰ°腫大，甲狀腺右葉可觸及一大小約2.0cm×1.0cm左右的腫物，無(wú)壓痛，表面光滑，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。甲狀腺左葉可觸及一大小約0.5cm×0.5cm左右的腫物，無(wú)壓痛，表面光滑，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。甲狀腺未聞及血管雜音。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超：甲狀腺右葉厚1.9cm，左葉厚1.7cm，峽部厚0.3cm。雙側(cè)甲狀腺內(nèi)部回聲欠均勻，CDFI：未見異常血流信號(hào)。甲狀腺右葉內(nèi)探及多個(gè)低回聲光團(tuán)，較大的2.0cm×1.3cm，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清晰，內(nèi)部及周邊探及血流信號(hào)。甲狀腺左葉探及多個(gè)低回聲光團(tuán)，較大的0.5cm×0.3cm，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清晰，周邊探及血流信號(hào)。雙側(cè)頸部可見淋巴結(jié)回聲，左側(cè)較大者為1.4cm×0.5cm，右側(cè)較大者為1.8cm×0.4cm。超聲印象診斷：甲狀腺左右葉多發(fā)結(jié)節(jié)。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)顯示。 甲狀旁腺激素(PTH)術(shù)前三天測(cè)定(化學(xué)發(fā)光法)：273.00pg/mL；離子：鈣 2.99mmol/L，磷 0.81mmol/L。甲功八項(xiàng)(術(shù)前)均未見明顯異常。

為進(jìn)一步明確PTH增高的病因，行99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相顯像，結(jié)果提示：早期相見右葉中部及左葉下緣遠(yuǎn)處放射性聚集明顯(圖1A)；延遲相見右葉中部及左葉下緣遠(yuǎn)處放射性清除緩慢(圖1B)。行頸部SPECT/CT斷層融合顯像，結(jié)果可見：右葉中下部可見大小約1.8cm×1.5cm低密度結(jié)節(jié)影，伴99mTc-MIBI攝取明顯(圖1D，粗箭頭)；右葉下緣區(qū)域可見類圓形低密度結(jié)節(jié)，大小約0.5cm×0.7cm，不伴有99mTc-MIBI攝取(圖1D，細(xì)箭頭)；距甲狀腺左葉下緣約0.7cm處可見一大小約1.6cm×1.0cm×1.7cm團(tuán)塊狀軟組織密度影，其內(nèi)密度不均，可見條索狀低密度，伴明顯99mTc-MIBI攝取(圖1C)。綜合上述印象診斷：左下頸部異常放射性攝取，考慮異位的甲狀旁腺腺瘤；甲狀腺右葉中部低密度結(jié)節(jié)伴明顯99mTc-MIBI攝取，考慮甲狀腺惡性病變；甲狀腺右葉下緣區(qū)低密度結(jié)節(jié)，不伴有99mTc-MIBI攝取，考慮甲狀腺內(nèi)部良性改變。

2　治療

擇期行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀旁腺腫物切除術(shù)。首先采外周血測(cè)定患者甲狀旁腺素水平，然后完整剝離腫大甲狀旁腺，結(jié)扎甲狀旁腺滋養(yǎng)血管。分別于切除甲狀旁腺腫物后5min、10min及15min測(cè)定患者外周血甲狀旁腺素水平。同時(shí)檢查切除的甲狀腺標(biāo)本并送快速病理檢查。病理結(jié)果回報(bào)(右側(cè)中部甲狀腺)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局部伴有微小乳頭狀癌，直徑約0.2mm；頸部左側(cè)下部甲狀旁腺：為甲狀旁腺腺瘤。 甲狀旁腺素結(jié)果回報(bào)：442.4pg/ml(術(shù)前當(dāng)日)、53.0pg/ml(術(shù)后5分鐘)、32.0pg/ml(術(shù)后10分鐘)、26.9pg/ml(術(shù)后15分鐘)。隨訪：術(shù)后2日，離子：鉀 3.40mmol/L，鈉 139.0mmol/L，氯 99.0mmol/L，鈣 2.70mmol/L，磷 0.88mmol/L，鎂 0.64mmol/L。

術(shù)后3日：甲狀旁腺激素測(cè)定(電) 甲狀旁腺素 2.70pg/ml。

3　討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)，病因有三：甲狀旁腺腺瘤(>80%)、增生(15 %)和癌(1%-4%)[1]。大多數(shù)情況下，原發(fā)性甲旁亢由原位的甲狀旁腺腺瘤所引起的占86%，異位甲狀旁腺腺瘤占20%[2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道：異位甲狀旁腺的發(fā)生率為20 %，異位的常見部位為頸動(dòng)脈鞘、氣管食管溝或縱隔內(nèi)，尤以縱隔內(nèi)最多見(13%)。無(wú)論是原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤還是異位的甲狀旁腺腺瘤均應(yīng)采用手術(shù)進(jìn)行治療，因此術(shù)前定位尤為重要。目前針對(duì)甲狀旁腺的診斷方法主要有PTH等血液檢查、超聲、CT、MRI和核醫(yī)學(xué)的核素顯像等多種方法，各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)但又互相補(bǔ)充。

甲狀腺癌是基本外科常見病,約占全身惡性腫瘤1%,近幾年其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì),同時(shí)其患病人群明顯趨于年輕化[4,5]。甲狀腺癌多由甲狀腺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化而來(lái)。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法包括細(xì)針穿刺、超聲、核醫(yī)學(xué)核素掃描、CT和MRI等多種方法[6]。

圖1A15min早期相右葉中部(細(xì)箭頭)及左葉下緣遠(yuǎn)處(粗箭頭)99mTc-MIBI攝取明顯；圖B.120min延遲相右葉中部(細(xì)箭頭)及左葉下緣遠(yuǎn)處(粗箭頭)99mTc-MIBI排泄延遲；圖C.SPECT/CT融合顯像顯示左葉下緣遠(yuǎn)處異位甲狀旁腺組織；圖D.SPECT/CT融合顯像示右葉中部(粗箭頭)結(jié)節(jié)伴明顯99mTc-MIBI攝取，右葉下極后部結(jié)節(jié)(細(xì)箭頭)不伴有99mTc-MIBI攝取。

核醫(yī)學(xué)科甲狀旁腺顯像主要有雙核素減影法和99mTc-MIBI雙時(shí)相法，而以Taillefer等[7]提出的99mTc-MIBI雙時(shí)相法最常用。其顯像的主要機(jī)理在于正常的甲狀腺組織和甲狀旁腺功能亢進(jìn)的組織都可以不同程度的攝取99mTc-MIBI，但二者對(duì)99mTc-MIBI攝取和清除速率明顯不同(攝取是后者快于前者，清除是后者慢于前者),因此早期相(注射99mTc-MIBI后15-30min)主要顯示甲狀腺呈淡影，亢進(jìn)的甲狀旁腺顯影明顯,在延遲相(注射99mTc-MIBI后120-180min)正常甲狀腺組織顯影已基本消退,而甲狀旁腺亢進(jìn)病灶由于99mTc-MIBI清除緩慢而導(dǎo)致顯影更加清晰。其發(fā)生的機(jī)理在于功能亢進(jìn)的甲狀旁腺細(xì)胞膜電位增加，使99mTc-MIBI進(jìn)入甲狀旁腺細(xì)胞的量劇增(主動(dòng)運(yùn)輸和被動(dòng)擴(kuò)散)，另外功能亢進(jìn)的細(xì)胞富含線粒體，也易與99mTc-MIBI結(jié)合,因而功能亢進(jìn)的甲狀旁腺病灶較正常組織濃聚99mTc-MIBI多，顯示增高區(qū)。正常的甲狀旁腺因體積小，血流量也不豐富，細(xì)胞活性比較低，而無(wú)明顯顯影。

99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像對(duì)于異位的甲狀旁腺病變同樣具有很高的檢出率，張縉熙[8，9]等認(rèn)為，超聲聯(lián)合99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像對(duì)異位甲狀旁腺病變的檢出率明顯高于超聲、CT和MRI等任何單一檢查方法。超聲對(duì)于甲狀腺內(nèi)部異位的甲狀旁腺診斷陽(yáng)性率高，而對(duì)于甲狀腺外的遠(yuǎn)處異位其診斷陽(yáng)性率偏低。CT分辨率高,定位精確，能清晰顯示病灶與周圍組織的關(guān)系，在異位甲狀旁腺檢出方面較超聲的敏感性高，文獻(xiàn)報(bào)道[10]CT對(duì)于異位甲狀旁腺腺瘤診斷的靈敏度在50%-80%左右。但是很難發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的病灶，這主要取決于CT的掃描層厚。MRI對(duì)異位的甲狀旁腺病變?nèi)菀妆话l(fā)現(xiàn)，如縱隔內(nèi)異位更有優(yōu)勢(shì)，然而它和CT一樣只是解剖成像，不能反映功能改變。99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像目前也可實(shí)現(xiàn)SPECT/CT融合功能，因此該種檢查方法是可以一步完成功能與解剖成像的雙重檢查，綜合上述，目前臨床上認(rèn)為術(shù)前定位診斷應(yīng)首選彩超和99mTc-MIBI檢查。

甲狀腺親腫瘤顯像采用的也是99mTc-MIBI雙時(shí)相法，是一種簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)的方法，目前已得到廣泛的應(yīng)用，一般情況是在甲狀腺靜態(tài)顯像基礎(chǔ)上進(jìn)行，將99mTc-MIBI顯像與99mTcO4-顯像比較，觀察99mTcO4-顯像冷結(jié)節(jié)部位是否存在99mTc-MIBI填充。若結(jié)節(jié)部位攝取99mTc-MIBI高于其周圍甲狀腺組織，就可以診斷為“腫瘤顯像陽(yáng)性”；若結(jié)節(jié)部位攝取99mTc-MIBI等同于周圍甲狀腺組織，則診斷為“腫瘤顯像可疑陽(yáng)性”，若結(jié)節(jié)部位攝取99mTc-MIBI低于周圍甲狀腺組織，則診斷為“腫瘤顯像陰性”[11]。通過(guò)這種方法可以進(jìn)一步提示結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

本病例特點(diǎn)為異位的甲狀旁腺亢進(jìn)性腺瘤同時(shí)伴有對(duì)側(cè)微小乳頭狀癌，臨床實(shí)屬少見，我們采用99mTc-MIBI法一次檢查同步完成了異位甲狀旁腺亢進(jìn)病灶的尋找又完成了甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判定，診斷陽(yáng)性率比較高，同時(shí)采用SPECT/CT融合顯像，清晰的顯示了異位病灶位置、大小及密度的同時(shí)，又準(zhǔn)確評(píng)估了結(jié)節(jié)的功能改變。

甲狀旁腺99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像(甲狀腺結(jié)節(jié)的親腫瘤顯像)操作簡(jiǎn)便、圖像清晰，雖然存在一定的假陰性，但是與其它影像學(xué)檢查比較，無(wú)論甲狀腺有無(wú)病變，對(duì)于甲狀旁腺腺瘤定位診斷及甲狀腺的功能判斷的價(jià)值較高，同時(shí)由于SPECT/CT融合圖像的加入，使其在診斷陽(yáng)性率上又有了很大的提高，對(duì)于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診治及甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估有著重要的指導(dǎo)性意義，臨床上應(yīng)該作為定位甲狀旁腺腺瘤及評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選檢查方法。

[1]段東,李建國(guó),朱玉泉,等.99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像定位診斷原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥的價(jià)值[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2007;(32)1：55.

[2]楊芳,江藝,呂立志.異位甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進(jìn)癥8例診斷分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005,(21)10：1075.

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1007-4287(2016)09-1592-03

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