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    甲狀腺全切與甲狀旁腺保護(hù)(附1160例病例分析)

    2016-11-01 01:43:21付言濤李世杰于天宇
    關(guān)鍵詞:腺葉結(jié)節(jié)性甲狀腺炎

    付言濤,李世杰,洪 洋,周 穎,于天宇,孫 輝

    (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科,吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室,吉林 長春130033)

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    甲狀腺全切與甲狀旁腺保護(hù)(附1160例病例分析)

    付言濤,李世杰,洪洋,周穎,于天宇,孫輝*

    (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科,吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室,吉林 長春130033)

    隨著國內(nèi)外甲狀腺疾病相關(guān)指南的出臺(tái)及規(guī)范化診治方法的普及,甲狀腺全切/近全切除術(shù)及腺葉切除術(shù)的比率明顯升高,但全切/近全切除術(shù)的指征還存在著一定的爭議。喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下是甲狀腺癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,尤其是對(duì)于甲狀腺全切/近全切除術(shù)患者,如何預(yù)防永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生,成為醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題??偨Y(jié)我科2012年1月至12月1160例首次手術(shù)甲狀腺癌患者的臨床資料,探討甲狀腺全切/近全切除術(shù)的指征及分享預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會(huì)。

    1 資料與方法

    1.1入組標(biāo)準(zhǔn)

    所有患者均為首次手術(shù),均有詳細(xì)的手術(shù)資料、臨床病理資料及術(shù)后12個(gè)月隨訪資料。

    1.2一般資料

    1160例患者中,女性918例,男性242例,男女比例1:3.79,平均年齡43.24±9.78歲。

    1.3手術(shù)治療

    1160例患者術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查及甲狀腺功能檢查,對(duì)伴有原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者,待甲狀腺功能控制平穩(wěn)后行傳統(tǒng)碘準(zhǔn)備,然后進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于甲狀腺炎引起的甲狀腺毒素血癥患者,進(jìn)行快速碘準(zhǔn)備,即從10滴開始服用盧戈氏液,準(zhǔn)備1周左右進(jìn)行手術(shù)。187例行術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)檢查,提示傾向甲狀腺乳頭狀癌或可疑甲狀腺乳頭狀癌。111例行術(shù)前粗針穿刺組織學(xué)檢查(CNB),提示甲狀腺乳頭狀癌或可疑乳頭狀癌。

    符合以下條件者選擇全切或近全切除術(shù):雙葉甲狀腺癌,峽部甲狀腺癌,多灶性甲狀腺癌,一側(cè)甲狀腺癌伴對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)或甲狀腺炎,癌灶大于4cm,單側(cè)癌灶伴家族史或童年放射線接觸史、伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,髓樣癌或低分化癌,以及癌灶侵及喉返神經(jīng)、食道、氣管者。符合以下條件者選擇腺葉切除術(shù):單灶微小癌(直徑小于1cm),快速病理無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,未侵及氣管、神經(jīng)、食道者。單側(cè)葉癌灶在1-4cm之間,有強(qiáng)烈的保留腺體愿望者,排除不良的病理亞型后,可行腺葉切除術(shù)。一側(cè)癌灶對(duì)側(cè)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),位置比較局限且具有強(qiáng)烈的保留腺體愿望者,選擇一側(cè)腺葉加對(duì)側(cè)部分切除術(shù)。術(shù)中快速病理未能明確惡性診斷者,行腺體大部切除術(shù)。

    所有患者術(shù)中均行快速病理檢查,預(yù)行單側(cè)腺葉切除者,中央組行常規(guī)快速病理檢查。一般先游離錐狀葉,切斷峽部,然后處理上動(dòng)脈前支血管,應(yīng)用梯次解離的方式,盡量保證上位甲狀旁腺血運(yùn)。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(IONM)技術(shù)解剖并保護(hù)喉返神經(jīng),自下極逐漸沿氣管向上游離并切除甲狀腺腺葉。下位甲狀旁腺可行原位保留,如不能保留,果斷行甲狀旁腺移植。上位甲狀旁腺一般位置比較固定,行近全切除術(shù)時(shí),一側(cè)腺葉上極背側(cè)可保留少量腺體組織,上極背側(cè)淋巴脂肪組織中如無淋巴結(jié)腫大,中央組清掃時(shí)可不必清掃。

    所有患者術(shù)后當(dāng)日常規(guī)補(bǔ)充鈣劑2-3g。術(shù)后第一日常規(guī)血鈣檢查,根據(jù)血鈣情況調(diào)整鈣劑用量。

    1.4統(tǒng)計(jì)方法

    對(duì)患者一般資料及手術(shù)方式進(jìn)行描述性分析。對(duì)臨床病理診斷、手術(shù)方式與術(shù)后低鈣血癥出現(xiàn)的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    1160例患者中,甲狀腺癌全切除術(shù)423例,近全切除術(shù)406例,甲狀腺腺葉切除加對(duì)側(cè)部分切除術(shù)228例,甲狀腺腺葉切除術(shù)91例,因術(shù)中甲狀腺癌診斷未明確而行腺體大部切除術(shù)12例。術(shù)后病理為乳頭狀癌152例,乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫847例,乳頭狀癌合并甲狀腺炎122例,乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎34例,髓樣癌2例,髓樣癌合并乳頭狀癌1例,髓樣癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例,髓樣癌合并乳頭狀癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例,其中雙葉甲狀腺癌294例(25.3%)。意外發(fā)現(xiàn)(臨床檢查未發(fā)現(xiàn),快速病理或石蠟病理診斷)甲狀腺癌共66例(5.7%),其中行全切除術(shù)的51例(77.3%),近全切除術(shù)12例(18.2%),甲狀腺腺葉加對(duì)側(cè)部分切除術(shù)3例(4.5%),合并的疾病種類與意外癌的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    甲狀腺全切(21.5%)和近全切除術(shù)(16.7%)低鈣血癥發(fā)生率高于甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀腺腺葉加對(duì)側(cè)葉部分切除術(shù),且全切發(fā)生率高于近全切除術(shù)(P<0.05)(見表1)。對(duì)于全切或近全切除術(shù)患者,單純甲狀腺癌,甲狀腺癌合并較小結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)節(jié)直徑≤1cm),甲狀腺癌合并典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)節(jié)直徑>1cm),甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎,其低鈣血癥的發(fā)生率有所上升,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 甲狀腺癌手術(shù)方式對(duì)血鈣的影響

    表2 甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎對(duì)血鈣的影響

    所有病例均隨訪12個(gè)月以上,出現(xiàn)術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥185例(16.1%),經(jīng)積極治療后均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常,另有2例(0.17%),行全切術(shù)1例,近全切除術(shù)1例,12個(gè)月后血鈣低于正常,口服鈣劑及VitD,無臨床癥狀。

    3 討論

    關(guān)于甲狀腺癌的手術(shù)治療,美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(ETA)及中國甲狀腺協(xié)會(huì)(CTA)均推薦甲狀腺癌的規(guī)范治療僅有兩種手術(shù)方式:甲狀腺全切/近全切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)。對(duì)高危組患者,我們采取甲狀腺全切除術(shù)。低危組患者行甲狀腺腺葉切除術(shù),中危組患者則視情況而定。我們不反對(duì)行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。雙葉甲狀腺癌,局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤大于4cm,一側(cè)葉癌灶對(duì)側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié),髓樣癌或低分化癌及癌灶侵及腺體外組織者,我們推薦行全切或近全切除術(shù)。因?yàn)殡p葉甲狀腺癌發(fā)病率15%-44%左右[1],甚至有文獻(xiàn)報(bào)道,如果連續(xù)切片,雙側(cè)甲狀腺癌可達(dá)80%[2],我們的資料顯示雙葉甲狀腺癌占25.3%,與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。同時(shí)甲狀腺全切或近全切除術(shù)能夠有效的發(fā)現(xiàn)和切除隱匿性病灶,降低患者的局部復(fù)發(fā)率。我組資料顯示意外癌的發(fā)生率5.7%,其中主要是在全切(77.3%)和近全切(18.2%)除過程中發(fā)現(xiàn)。甲狀腺全切除術(shù)和甲狀腺近全切除術(shù)不影響術(shù)后I131放射治療,尤其是高危組患者,術(shù)后I131治療,可以提高患者的生存率。I131治療后TG可以用來監(jiān)測甲狀腺腫瘤的復(fù)發(fā)。我們的臨床資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),近全切除較全切除術(shù)能夠更有效地保護(hù)甲狀旁腺功能,降低暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生,但對(duì)于永久性低鈣血癥無明顯的差異。在全切和近全切除術(shù)的選擇上,如果患者沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,側(cè)頸部或中央組轉(zhuǎn)移不明顯,腫瘤組織無明顯外侵,且患者為老年人(大于65歲)或育齡期以前的女性,在不明顯影響患者預(yù)后和干擾術(shù)后綜合治療方案選擇的情況下,適當(dāng)?shù)倪x擇近全切除術(shù),盡量提高老年人的生活質(zhì)量及避免低鈣血癥對(duì)患者妊娠的影響。對(duì)于中危組患者,如甲狀腺對(duì)側(cè)腺葉存在單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié),且位置相對(duì)表淺,或多發(fā)結(jié)節(jié)位置較為局限,不牽扯喉返神經(jīng)或甲狀旁腺充分解剖的情況下,為保留腺體功能,我們采取腺葉的部分切除術(shù)甚至超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)切除。這樣既最大化地保留了甲狀腺的功能,又切除了甲狀腺結(jié)節(jié),減輕了患者的心理負(fù)擔(dān),同時(shí)由于部分切除術(shù)對(duì)于喉返神經(jīng)走形區(qū)域和甲狀旁腺所在區(qū)域影響較小,即使患者再次手術(shù),也很容易解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺,不會(huì)明顯增加再次手術(shù)的并發(fā)癥。

    甲狀腺炎腺體質(zhì)地韌,表面血管豐富,手術(shù)中極易出現(xiàn)滲血,造成手術(shù)野不清晰,給甲狀旁腺的辨認(rèn)和原位保留造成一定的困難。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,尤其是結(jié)節(jié)彌漫多發(fā)者,腺體表面凹凸不平,甲狀旁腺移位,甚至藏于結(jié)節(jié)之間脂肪組織中不易辨認(rèn),難以原位保留。甚至部分病例(34例,3%)同時(shí)伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺炎,為甲狀旁腺的保護(hù)造成更大的困難。本組病例統(tǒng)計(jì)顯示甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率:單純性甲狀腺癌(14.8%)、甲狀腺癌合并較小結(jié)節(jié)的甲狀腺腫(15.4%)、合并較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(17.8%)、合并甲狀腺炎(18.9%)及合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎(20.6%),逐漸上升,但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于癌灶側(cè)上下位甲狀旁腺解剖保護(hù)不確切者,如需對(duì)側(cè)葉切除,可適當(dāng)選擇近全切除術(shù),降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。

    確切保護(hù)甲狀旁腺功能,降低永久性低鈣血癥的發(fā)生,關(guān)鍵還是在于甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)。我們的體會(huì)是:(1)上位甲狀旁腺的梯次解剖保護(hù)(即上極首先離斷上動(dòng)脈前肢,牽起上極,并保護(hù)甲狀腺上動(dòng)脈后支,仔細(xì)分離保護(hù)上位旁腺,又稱“脫帽法”)。有文獻(xiàn)報(bào)道上甲狀旁腺血供55%來自甲狀腺上動(dòng)脈,主要是由上動(dòng)脈后支供應(yīng),另外45%則來自甲狀腺上、下動(dòng)脈的吻合支[3]。我們?cè)谔幚砑谞钕偕蠘O時(shí)首先處理甲狀腺上動(dòng)脈的前支,后支暫不處理,阻斷部分上動(dòng)脈血流,可以將上極腺體游離提起即可。盡量避免上動(dòng)脈主干離斷,這樣可以有效地保障上動(dòng)脈后支對(duì)上位甲狀旁腺供血。(2)下位甲狀旁腺盡量做到保留旁腺血運(yùn)的原位保護(hù),且甲狀旁腺周圍盡量應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)器械銳性分離,血管應(yīng)用5-0絲線結(jié)扎,超聲刀、電刀旁腺周圍操作時(shí)要有足夠的安全距離,超聲刀使用后不要立即用功能刀頭接觸甲狀旁腺。(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)要仔細(xì)觀察原位保護(hù)的甲狀旁腺血運(yùn)情況,必要時(shí)行甲狀旁腺自體移植。甲狀旁腺血運(yùn)障礙有血液回流障礙造成的淤血性改變和動(dòng)脈供血障礙造成的缺血性改變兩種。當(dāng)甲狀旁腺淤血時(shí),甲狀旁腺呈暗紅色,嚴(yán)重者呈黑色,這時(shí)可以選擇針刺或手術(shù)剪刀剪開甲狀旁腺被膜,如淤血明顯改善,且可見鮮紅色血液滲出,甲狀旁腺可以繼續(xù)原位保留觀察。當(dāng)動(dòng)脈缺血時(shí),甲狀旁腺顏色變暗,無光澤,且表面皺縮感,需剪開甲狀旁腺被膜觀察是否有鮮紅色血液滲出。如經(jīng)過上述處理,甲狀旁腺血運(yùn)障礙無改善時(shí),要果斷進(jìn)行甲狀旁腺移植。對(duì)于甲狀旁腺移植的效果,張乃嵩等[4]通過前臂移植雙側(cè)頭靜脈取血PTH檢查對(duì)比的方法監(jiān)測甲狀旁腺移植的效果顯示,術(shù)后第1周移植組織開始分泌PTH,1個(gè)月基本恢復(fù)分泌功能。有國外學(xué)者[5]電鏡觀察顯示術(shù)后1周移植物為缺血退變期,2周開始進(jìn)入增殖期,4周基本恢復(fù)分泌功能,逐漸進(jìn)入穩(wěn)定期。(4)切除的甲狀腺或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本要仔細(xì)檢查,發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織,取微量組織(1×2mm)行冰凍病理檢查,明確診斷后行甲狀旁腺自體移植術(shù)。尤其清掃的中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織一定要仔細(xì)檢查。(5)有條件單位行術(shù)中甲狀旁腺素監(jiān)測,如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素低于正常,要再次確認(rèn)保留旁腺血運(yùn)情況及仔細(xì)檢查切除組織標(biāo)本,盡量避免永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。(6)對(duì)于初學(xué)者或甲狀旁腺辨認(rèn)困難者,應(yīng)用納米炭負(fù)顯影技術(shù)可以有效地識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺[6]。

    [1]ItoY,MiyauchiA.Prognosticfactorsandtherapeuticstrategiesfordifferentiatedcarcinomasofthethyroid.[J].EndocrineJournal,2008,56(2):177.

    [2]孫庭鈺,錢敏飛,王家東.甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)灶手術(shù)范圍的現(xiàn)狀及研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(18):862.

    [3]李文杰,徐海倩,翟立斌.甲狀旁腺微血管解剖與甲狀腺囊內(nèi)切除技術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(01):104.

    [4]宋韞韜,張乃嵩,徐國輝.甲狀旁腺自體移植術(shù)后移植甲狀旁腺的功能評(píng)價(jià)[J].中國腫瘤外科雜志,2013,5(2):82.

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    [6]朱精強(qiáng),汪洵理,魏濤,等.納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013(09):992.

    吉林省科技廳資助項(xiàng)目(20140413063GH;20150520149JH)

    1007-4287(2016)09-1579-03

    2015-12-09)

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