透明角膜隧道切口的二期人工晶狀體縫線固定術(shù)臨床效果評(píng)價(jià)

陳珍，施天嚴(yán)，沈麗君

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院　麗水市中心醫(yī)院　眼科中心，浙江　麗水　323000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院　眼底外科，浙江　溫州　325027）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

透明角膜隧道切口的二期人工晶狀體縫線固定術(shù)臨床效果評(píng)價(jià)

陳珍1，施天嚴(yán)1，沈麗君2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院眼科中心，浙江麗水323000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院眼底外科，浙江溫州325027）

目的：評(píng)估和比較透明角膜隧道小切口的二期人工晶狀體縫線固定術(shù)與傳統(tǒng)角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析自2009年1月至2015年6月間在麗水市中心醫(yī)院無(wú)晶體眼行透明角膜隧道小切口的二期人工晶狀體縫線固定術(shù)（A組）40例40眼，選擇同時(shí)期無(wú)晶體眼行傳統(tǒng)角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術(shù)41例41眼作對(duì)照組（B組），分析2組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月裸眼視力及手術(shù)源性散光、前房出血、角膜水腫、人工晶狀體偏斜等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：A組和B組比較，各時(shí)間點(diǎn)術(shù)后裸眼視力和手術(shù)源性散光差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。A組前房出血、角膜水腫、人工晶狀體偏斜等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于B組，2組角膜水腫的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)透明角膜小切口的二期人工晶狀體鞏膜縫線固定術(shù)，對(duì)于無(wú)晶體眼患者術(shù)后裸眼視力的提高，以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的降低均有積極的促進(jìn)作用，是后房型人工晶狀體植入的重要補(bǔ)充。

白內(nèi)障；人工晶狀體；二期手術(shù)；無(wú)晶狀體

超聲乳化白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入是目前治療白內(nèi)障的主要手段，但術(shù)中因后囊膜破裂不能一期植入人工晶狀體，仍是超聲乳化白內(nèi)障摘除的并發(fā)癥之一。為了能最大限度恢復(fù)無(wú)晶體眼的正常光學(xué)生理狀態(tài)，二期人工晶狀體植入作為矯正無(wú)晶體眼的重要方法之一，受到臨床普遍重視。因此，本研究回顧性比較2種二期人工晶狀體植入術(shù)在無(wú)晶體眼患者中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)將手術(shù)過(guò)程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2009年1月至2015年6月間在麗水市中心醫(yī)院81例81只眼老年性白內(nèi)障術(shù)后無(wú)晶體眼，其中男36只眼，女45只眼，年齡50～81歲，平均（65.2±6.5）歲，分為2組，其中A組40例40只眼行透明角膜隧道小切口的二期人工晶狀體縫線固定術(shù)，B組41例41只眼行傳統(tǒng)角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術(shù)。2組患者術(shù)前眼部情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 2組手術(shù)均在利多卡因聯(lián)合布比卡因球后麻醉下手術(shù)，術(shù)前采用復(fù)方托品酰胺（商品名：美多麗）散大瞳孔。A組采用2.8 mm穿刺刀于角膜緣內(nèi)0.5 mm作一深0.3 mm、寬3.0 mm（穿刺刀最寬處）透明角膜切口，角膜切口的位置盡量選擇在角膜曲率最大的子午線上，于1點(diǎn)、5點(diǎn)及7點(diǎn)位角膜緣后做以角膜緣為基底的3個(gè)三角形板層鞏膜瓣，用帶聚丙烯縫線的長(zhǎng)針自1點(diǎn)位鞏膜瓣下穿入，在1 mL注射針頭的牽引下將長(zhǎng)針自對(duì)側(cè)7點(diǎn)位鞏膜瓣下穿出，用定位鉤將縫線從角膜切口拉出并剪斷，同樣方法從角膜切口穿入，5點(diǎn)位鞏膜瓣穿出，線頭留置眼外，采用Alcon人工晶狀體推注器，先將博士倫公司的Akreos四襻折疊人工晶狀體的前兩襻推出推注器，將聚丙烯縫線的對(duì)應(yīng)打結(jié)固定于前兩襻，然后將晶狀體推入眼內(nèi)后，將后兩襻留在切口外，再將1點(diǎn)位聚丙烯縫線的打結(jié)固定一襻，1點(diǎn)位一襻與7點(diǎn)位一襻需在對(duì)角線位置，再調(diào)整人工晶狀體位置至完全位正，拉緊縫線，并在鞏膜瓣下自行打結(jié)剪斷，線結(jié)埋于鞏膜下，縫合鞏膜瓣切口，角膜注水閉合，見(jiàn)圖1。術(shù)后均局部行抗感染抗炎藥物治療1周，隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。

表1 術(shù)前2組基本資料

圖1 透明角膜隧道切口的二期人工晶狀體縫線固定術(shù)的基本手術(shù)步驟

1.3 2種手術(shù)方法不同之處 傳統(tǒng)角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術(shù)方法［1］，其不同之處為：作上方6 mm長(zhǎng)角鞏緣切口；人工晶狀體固定于1點(diǎn)及7點(diǎn)2個(gè)方位；尼龍線間斷縫合5針關(guān)閉切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較分析術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月2組的術(shù)后裸眼視力、角膜散光度數(shù)（最佳矯正視力時(shí)散光度數(shù)）、術(shù)中前房出血、術(shù)后角膜水腫和人工晶狀體偏斜等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后1 d，A組的裸眼LogMAR視力為0.30±0.15，B組的裸眼LogMAR視力為0.60±0.10，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.095，P＜0.05）。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月A組裸眼視力分別為0.30± 0.08，0.25±0.10，0.25±0.10，B組裸眼視力分別為0.60±0.08，0.55±0.15，0.60±0.10。

2.2 手術(shù)源性散光 術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月及3個(gè)月，A組手術(shù)源性散光小于B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.940，t=-7.247，t=-5.779，t=-4.788；P= 0.000），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 與B組患者相比，A組患者前房出血、角膜水腫和人工晶狀體偏斜等并發(fā)癥的發(fā)生率均有所降低，其中角膜水腫的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。上述并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均可緩解，且不影響患者的治療效果。

表2 術(shù)后手術(shù)源性散光度數(shù)（D）

表3 2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［只（%）］

3 討論

二期人工晶狀體植入術(shù)為非正常白內(nèi)障手術(shù)的補(bǔ)充，目前臨床上應(yīng)用的二期人工晶狀體植入術(shù)主要分為二期前房型人工晶狀體植入術(shù)和后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)［2］。前房型人工晶狀體因?yàn)椴l(fā)癥較嚴(yán)重［3］，目前應(yīng)用較少［4］，而后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)因其術(shù)后并發(fā)癥少而被更多患者選擇［5］。

視力恢復(fù)是白內(nèi)障手術(shù)的重要目的。 在術(shù)后1 d，A組的裸眼LogMAR視力為0.30±0.15，B組的裸眼LogMAR視力為0.60±0.10，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.095，P＜0.05）。術(shù)后1周A組裸眼視力0.30±0.08，B組為0.60±0.08。充分體現(xiàn)A組手術(shù)切口（3 mm）較之B組（6 mm）小，術(shù)后切口周圍組織水腫輕，早期視力恢復(fù)快。A組切口無(wú)需縫合，B組切口間斷縫合5針，術(shù)源性角膜散光明顯，致使術(shù)后3個(gè)月，A組裸眼視力為0.25±0.10，B組為0.60±0.10。

術(shù)源性角膜散光是決定白內(nèi)障術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量的重要因素［6］，是影響術(shù)后裸眼視力恢復(fù)的主要原因，嚴(yán)重角膜散光可對(duì)術(shù)后視覺(jué)功能產(chǎn)生損害［7］。角膜散光主要受手術(shù)切口大小及縫線的影響［5］。Gavallini等［8］研究發(fā)現(xiàn)散光的大小與手術(shù)切口長(zhǎng)度的立方成正比。本研究中A組為透明角膜隧道小切口，切口水密閉合，術(shù)后無(wú)縫線，術(shù)后散光為（1.26± 0.65）D，（1.08±0.59）D，（1.12±0.56）D，（0.81± 0.48）D；B組予以尼龍線縫合切口，切口收到縫線壓迫作用明顯，術(shù)后散光明顯，為（3.66±1.04）D，（3.76±1.02）D，（3.24±1.02）D，（3.11±1.02）D，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Hayashi等［9］研究表明手術(shù)中角膜切口越小，所致手術(shù)源性散光越小及王靜等［10］證明手術(shù)源性角膜散光與切口的位置、長(zhǎng)度、形態(tài)及縫線有關(guān)等一致。

本研究對(duì)前房出血、角膜水腫和人工晶狀體偏斜等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較，A組明顯低于B組，其中角膜水腫發(fā)生率降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫比較常見(jiàn)，術(shù)中機(jī)械性刺激是水腫的主要原因［11］。透明角膜隧道切口的二期人工晶狀體縫線固定術(shù)，大多操作在眼外進(jìn)行，眼內(nèi)操作少，減少眼內(nèi)機(jī)械性刺激，降低角膜水腫發(fā)生。人工晶狀體偏斜是手術(shù)的另一并發(fā)癥，因人工晶狀體襻上線結(jié)滑脫，造成人工晶狀體兩襻的張力不對(duì)稱而引起［2］。本研究中采用四襻三點(diǎn)縫合，其中一襻張力不均，也可由另外兩襻平衡支撐，增加人工晶狀體眼內(nèi)穩(wěn)固性，保證術(shù)后視力恢復(fù)。手術(shù)中出血大多為術(shù)中損傷睫狀體血管導(dǎo)致，傳統(tǒng)的人工晶狀體縫線固定術(shù)因手術(shù)切口大，易于引起前房不穩(wěn)定、眼壓過(guò)低，甚至造成脈絡(luò)膜局限性或驅(qū)逐性出血［2］。經(jīng)透明角膜切口手術(shù)，手術(shù)切口小，手術(shù)全程幾乎保持密閉狀態(tài)，避免前房不穩(wěn)、眼壓過(guò)低等情況出現(xiàn)，人工晶狀體采用三點(diǎn)固定，增加人工晶狀體穩(wěn)固性；傳統(tǒng)角鞏緣大切口手術(shù)，切口大，術(shù)中前房穩(wěn)定性差，人工晶狀體植入時(shí)眼內(nèi)操作較多，人工晶狀體為兩點(diǎn)固定，術(shù)后角膜水腫、前房出血和人工晶狀體偏斜等并發(fā)癥增多。

綜上，與傳統(tǒng)角鞏緣大切口二期人工晶狀體縫線固定術(shù)相比，經(jīng)透明角膜切口的二期人工晶狀體植入術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)快，術(shù)源性角膜散光小，手術(shù)并發(fā)癥少，是值得推廣學(xué)習(xí)的一種手術(shù)方式。但本研究只進(jìn)行裸眼視力比較，未進(jìn)行全面的視力比較，且未進(jìn)行所有手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比，存在一定的局限性，需進(jìn)一步改進(jìn)。且手術(shù)不能套用模板方式，需根據(jù)患者眼部及全身不同情況，采用相應(yīng)的處理方法，以確保取得最佳的手術(shù)效果。

［1］ 李紹珍. 眼科手術(shù)學(xué)[M]. 2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1997.

［2］ 姚克. 微小切口白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M]. 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2012.

［3］ 李波, 姜節(jié)凱. 人工晶狀體二期植入術(shù)[J]. 眼外傷職業(yè)病雜志, 1998: 20(4): 190.

［4］ EVEREKLIOGLU C， ER H， BEKIR N A， et al. Comparison of secondary implantation of flexible open-loop anterior chamber and scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses［J］. J Cataract Refract Surg， 2003， 29（2）： 301-308.

［5］ 劉家琦. 實(shí)用眼科學(xué)[M]. 2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999: 809-810.

［6］ 申屠形超, 苗琦, 姚克. 微小切口是否為白內(nèi)障手術(shù)趨勢(shì)[J]. 中華眼科雜志, 2012, 48(18): 292-296.

［7］ 楊釗, 梁晧, 左慧懿, 等. 超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的影響因素[J]. 眼科新進(jìn)展, 2015, 35(10): 961-964.

［8］ CAVALLINI G M， LUGLI N， CAMPI L， et al. Surgically induced astigmatism after manual extracapsular cataract extraction or after phacoemulsification procedure［J］. Eur J Ophthalmol， 1996， 7-9（3）： 257-263.

［9］ HAYASHI K， HAYASHI H， NAKAO F， et a1. The correlation between incision size and corneal shape changes in sutureless cataract surgery［J］. Ophthalmology， 1995， 102： 550-556.

［10］ 王靜, 陳瑋, 李建平, 等. 三種鞏膜隧道切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后手術(shù)源性散光的動(dòng)態(tài)研究[J]. 中華眼科雜志, 2000, 36(2): 92-94.

［11］ 姚克. 復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M]. 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 233.

（本文編輯：吳昔昔）

A comparative study of clear corneal incision versus superior scleral tunnel incision in secondary intraocu-lar lens implantation

CHEN Zhen1， SHI Tianyan1， SHEN Lijun2. 1.Ophthalmic Center， the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui Central Hospital， Lishui， 323000； 2.Department of Ritina， the Eye Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To evaluate and compare the efficacy between clear corneal small incision and Superior Scleral Tunnel Incision in patients undergoing secondary intraocular lens implantation with suture fixation. Methods: Retrospectively analyzed， 40 aphakic patients performed clear corneal small incision treatment（Group A； 40 eyes） and 41 aphakic patients who underwent traditional corneoscleral incision surgery （Group B；41 eyes） in Lishui Central Hosptial from 2009 January to 2015 June. Analyzed postoperative complications including visual acuity， surgically-induced astigmatism， hyphema， corneal edema and intraocular lens defl ection at 1 day， 1 week， 1 month and 3 months， after surgery. Results: Camparted A and B groups， the difference of visual acuity and surgically-induced astigmatism， in different time after surgery was statistically significant （P＜0.05 ），The incidence rate of hyphema， corneal edema and intraocular lens defl ection from Group-A was less than Group B， and the difference of incidence rate of corneal edema was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion: The secondary intraocular lens suture through tunnel incision on the temporal clear cornea plays a positive role to enhance the postoperative uncorrected visual acuity and decrease complications for patients of aphakia， which is important supplement of posterior chamber intraocular lens.

cataract； intraocular lens； secondary operation； aphakia

R246.82

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.015

2016-01-22

陳珍（1982-），女，浙江麗水人，主治醫(yī)師，在職碩士生。

沈麗君，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：slj@mail.eye. ac.cn。