原發(fā)性干燥綜合征合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害1例報(bào)告

劉海軍，　劉麗娜，　王長(zhǎng)明，　徐　平

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原發(fā)性干燥綜合征合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害1例報(bào)告

劉海軍，劉麗娜，王長(zhǎng)明，徐平

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren syndrome，pSS)是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性自身抗體(抗SSA/SSB)為特征性的彌漫性結(jié)締組織病?？沙霈F(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，侵襲神經(jīng)系統(tǒng)以周圍神經(jīng)多見，本文主要報(bào)道侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)1例，因侵襲部位廣泛較少見，報(bào)道如下。

1　病例資料

患者，女，14歲，學(xué)生，因“雙下肢無力、言語不清、精神異常4 d”于2014年10月9日入院。4 d前出現(xiàn)雙下肢無力，不能行走，語調(diào)低，言語含混，同時(shí)出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)為精神萎靡、大聲哭叫，問之不切題。隨病情加重后出現(xiàn)納差，尿頻(每天大于10次)，每次量較少，曾有進(jìn)食嘔吐1次，無肢體感覺異常、抽搐及意識(shí)障礙。無過敏性紫癜樣皮疹，無關(guān)節(jié)疼痛。既往病史無特殊。入院時(shí)查體：體溫36.9 ℃，左側(cè)肱動(dòng)脈血壓96/58 mmHg，右側(cè)肱動(dòng)脈血壓 98/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。皮膚、黏膜稍干燥，淚液較少。神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡狀，言語不清，頸強(qiáng)直1指，克尼格征陽性，腦神經(jīng)檢查未見陽性體征。四肢肌張力減低，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性。入院后2 d意識(shí)轉(zhuǎn)清，無精神癥狀，仍言語不清，可交流，自述半年來感眼部不適，眼淚少，口唇感干燥，唾液分泌較少，該癥狀持續(xù)存在。T6以下痛刺覺減退，小便不能自控，無大便失禁，其余查體同前。頭顱+胸椎MRI(Siemens 3.0T)檢查結(jié)果見圖1。心臟彩超、頸動(dòng)脈、雙下肢彩超未見異常。腦電圖檢查示全幅見雙側(cè)大腦半球見廣泛θ波、δ波，調(diào)節(jié)、調(diào)幅差。腰穿腦脊液檢查顯示，壓力120 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，白細(xì)胞數(shù)14×106/L，蛋白596 mg/L，其余指標(biāo)正常。腦脊液未見隱球菌孢子及抗酸桿菌。尿常規(guī)正常?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體陰性，抗SSA()，抗SSB(+)，抗RO-52()，其余指標(biāo)陰性。抗核抗體：(1：100)陽性、(1：320)陽性、(1：1000)陽性，呈核顆粒型。C-反應(yīng)蛋白1.52 mg/L。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C4均在正常值范圍。紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子正常。口腔科行唾液腺流量測(cè)定示流速1.2 ml/15 min(正常值>0.5 ml/15 min)。因眼干澀，眼科門診行Schirmer試驗(yàn)≤5 mm/5 min，予羥糖苷滴眼液對(duì)癥處理。入院診斷：原發(fā)干燥綜合征(pSS)、結(jié)締組織病所致的腦和脊髓損害。予甲強(qiáng)龍500 mg 沖擊4 d后患者雙下肢肌力恢復(fù)到3級(jí)，改為地塞米松15 mg靜脈點(diǎn)滴至5 d時(shí)無感覺障礙平面，小便自控，換潑尼松片60 mg口服4 d后患者雙下肢肌力4級(jí)，可攙扶行走如廁，吐詞清楚。患者拒絕腦活檢檢查，2014年10月25日帶藥潑尼松、羥氯奎0.2 每日兩次出院。出院1 w復(fù)查抗核抗體譜：抗SSA()，抗SSB()，抗RO-52()，余陰性。抗核抗體：(1∶100)強(qiáng)陽性、(1∶320)陽性、(1∶1000)弱陽性，呈核顆粒型。尿常規(guī)正常。免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4均正常，吐詞清楚，步態(tài)正常，二便正常，無感覺障礙平面，囑繼續(xù)口服潑尼松及羥氯奎并隨診。2015年7月13日門診隨診查抗核抗體譜：抗SSA()，抗RO-52()，余陰性?？购丝贵w：(1∶100)陽性、(1∶320)陽性、(1∶1000)弱陽性，呈核顆粒型。尿常規(guī)正常。免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4均正常，仍有口感、咽喉部干燥，淚液較少情況，吐詞清楚，步態(tài)正常，二便正常，無感覺障礙平面。

2　討　論

pSS 是一種慢性自身免疫性疾病，可多器官、多系統(tǒng)損害。受累細(xì)胞中有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血清中多種自身抗體陽性。pSS累及神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)血管炎或脫髓鞘樣表現(xiàn)[1]。該病多為隱匿起病，少數(shù)呈急性或亞急性起病，部分患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)于口干、眼干癥狀之前及病程中，彭國平等[2]曾經(jīng)報(bào)道1例以視神經(jīng)炎為首發(fā)表現(xiàn)的pSS。隨著病情發(fā)展，病變漸可累及腦、脊髓及視神經(jīng)，出現(xiàn)癲癇、失語、腦梗死、腦出血、無菌性腦膜腦炎、共濟(jì)失調(diào)以及精神異常等癥狀，且血清學(xué)檢查有時(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)受累不相平行。Berkowitz等研究表明pSS患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生比例約為20%[3]。法國一項(xiàng)對(duì)于420例pSS的患者進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的回顧分析顯示在93例(22%)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累分別為66%和44%，所有的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物的增加有關(guān)(P<0.05)[4]。法國的另一項(xiàng)研究提示pSS神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，患病率估計(jì)為0～70%之間。外周神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是最常見的，特別是感覺運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病。本患主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，且白質(zhì)、皮質(zhì)和脊髓同時(shí)受累及，引起脊髓脫髓鞘的節(jié)段超過4個(gè)，本病例胸段病變超過4個(gè)節(jié)段，腰段未累及，可解釋小便障礙。本患癥狀廣泛，在以往的病例中較少見，因?qū)に刂委熭^敏感，近期預(yù)后可，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。本患有口唇、唾液分泌較少及眼部干澀癥狀外及pSS特異性抗體診斷，有報(bào)道通過對(duì)ANA、SSA等3種自身抗體譜進(jìn)行ANA+SSA/SSB 或ANA +SSB/RO-52及ANA+SSA/SSB/RO-52聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)可提高對(duì)SS診斷的靈敏度和特異性[5]。pSS中樞系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，神經(jīng)系統(tǒng)損害是多水平、多灶性的，損害表現(xiàn)為多樣性，反復(fù)性的特點(diǎn)，這在以往文獻(xiàn)報(bào)道中教少見，對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)師提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有一定意義。

[1]戚曉昆，董秦雯. 結(jié)締組織病累及神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及治療[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(11)：842-843.

[2]彭國平，梁輝，周佳佳，等. 以視神經(jīng)炎為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變1例[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，21(5)：379-380.

[3]Berkowitz AL，Samuels MA. The neurology of Sjogren’s syndrome and the rheumatology of peripheral neuropathy and myelitis[J]. Pract Neurol，2014，14(1)：14-22.

[4]Jamilloux Y，Magy L，Hurtevent JF，et al. Immunological profiles determine neurological involvement in Sj?gren’s syndrome[J]. Eur J Intern Med，2014，25(2)：177-181.

[5]何銘珺，楊再興，李暢，等．抗SSA、SSB 抗體的熒光特點(diǎn)和臨床意義[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(5)：131-133.

圖A為頸、胸髓T2加權(quán)像，可見C7～T8節(jié)段見多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，為多發(fā)軟化灶和變性灶。圖B為T1加權(quán)像，可見雙側(cè)大腦半球、基底節(jié)區(qū)、胼胝體多發(fā)長(zhǎng)T1信號(hào)，圖C為頭部T2加權(quán)像，可見雙側(cè)大腦半球、基底節(jié)區(qū)、胼胝體多發(fā)長(zhǎng)T2信號(hào)，圖D為fiair像，可見大腦半球、基底節(jié)區(qū)、胼胝體部分病灶呈低信號(hào)。圖E、圖F為頭顱MRA：未見異常。圖G、圖H為小腦部位的T1、T2加權(quán)像可見左側(cè)小腦半球斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。圖I、圖J為中腦部位的T1、T2加權(quán)像可見中腦內(nèi)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)

1003-2754(2016)09-0838-02

R747.9

2015-07-30；

2016-06-09

遵義醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)資助(No. XZXK-201207-06)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

徐平，E-mail：xuping527@vip. sina.com