腦型脂肪栓塞2例診治體會并文獻回顧

隋明亮，　朱團結(jié)，　張國新

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腦型脂肪栓塞2例診治體會并文獻回顧

隋明亮，朱團結(jié)，張國新

腦脂肪栓塞(CFE)是骨折后一種少見的并發(fā)癥，他是系統(tǒng)性脂肪栓塞綜合征(FES)的特殊類型。其臨床表現(xiàn)是多變和非特異的，神經(jīng)癥狀包括頭痛、嗜睡、易怒、譫妄、抽搐或昏迷，易與原有顱腦損傷癥狀相混淆而導(dǎo)致漏診、誤診，僅僅是依賴它做臨床診斷是困難的。如不能及時診斷及治療，可遺留精神障礙、殘疾等后遺癥，嚴(yán)重時可危及生命。現(xiàn)將我科收治的2例病例匯報如下，并作相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1　臨床資料

病例1：患者，女，39歲，因“車禍外傷致髖部及左下肢疼痛、活動受限1 h”入院，入院時神志清，頸無抵抗，心肺腹查體未見異常，骨盆分離擠壓試驗陽性，左側(cè)大腿腫脹畸形明顯，攝片檢查提示左側(cè)髂骨及雙側(cè)恥骨上下肢骨折、左股骨上段多發(fā)多段骨折。入院后骨科急診行“骨盆支架外固定+左股骨切開復(fù)位內(nèi)固定”手術(shù)，術(shù)后8 h患者突發(fā)神志昏迷，呼之不應(yīng)，大小便失禁，行頭部CT示顱內(nèi)未見異常。體檢：神志昏迷，GCS評分4分，E1V1M2，全身皮膚無出血點，雙瞳孔等大同圓，雙側(cè)瞳孔直徑約 3.5 mm，光反射存在，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心臟聽診正常。骨盆支架外固定，左下肢石膏外固定中。四肢無自主活動，雙側(cè)Babinski征陰性。經(jīng)積極搶救后，懷疑腦脂肪栓塞，結(jié)合實驗室檢查及動態(tài)頭部CT結(jié)果，診斷為腦脂肪栓塞。

病例2：一般資料：患者，男，50歲，因“車禍外傷致右下肢疼痛、活動受限2 h余”入我院骨科，入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓115/71 mmHg，神清，頸無抵抗，心肺腹查體未見異常，雙上肢及左下肢可自主活動，肌力感覺正常，骨盆分離擠壓試驗陰性，右大腿腫脹明顯，周圍見皮膚擦挫傷，右小腿前方腫脹明顯，周圍廣泛壓叩痛，右足背動脈搏動可捫及，右足趾可自主活動。攝片檢查提示右股骨及右脛腓骨多發(fā)多段骨折。入院后立即行右跟骨牽引及對癥支持治療。傷后6 h出現(xiàn)意識不清進行性加重，并間斷伴有肢體抽搐。行頭部CT示未見明顯異常。查體：血壓112/68 mmHg，脈搏93次/min，呼吸尚平穩(wěn)，淺昏迷，Glasgow 評分8分：E3V1M4，全身皮膚無出血點，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，光反射靈敏，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心臟聽診正常。右下肢跟骨牽引中，雙側(cè)Babinski征陰性。動脈血氣分析(氧流量4 L/min)：pH 7.35，PaO2103 mmHg，PaCO231 mmHg，SPO299%。經(jīng)積極搶救后，懷疑腦脂肪栓塞，分別檢查了患者的血常規(guī)、肝腎功能、動脈血氣分析、凝血功能、胸片，48 h后復(fù)查頭部CT，診斷為腦脂肪栓塞。

2　結(jié)　果

2.12例患者D-二聚體和膽紅素動態(tài)監(jiān)測結(jié)果見表1、表2。2例患者均出現(xiàn)了D-二聚體升高和與外傷不相關(guān)的溶血性貧血。D-二聚體峰值為栓塞當(dāng)日。溶血導(dǎo)致間接膽紅素升高，峰值在栓塞后2～3 d，隨后逐漸下降至正常。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)病例1，患者胸部X線片示胸廓對稱，氣管居中，兩肺紋理增多，未見暴風(fēng)雪征象。發(fā)病當(dāng)天頭部CT正常。36 h后復(fù)查頭部CT示腦中線居中，腦室形態(tài)正常，雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)、半卵圓中心、兩側(cè)額、頂葉多發(fā)低密度灶。

病例2，胸部CT示兩肺紋理稍增粗，未見大片滲出及栓塞改變。48 h后頭部CT示雙側(cè)雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)、兩側(cè)額、頂葉多發(fā)低密度灶。

2.3隨訪結(jié)果給予早期機械通氣，激素沖擊，穩(wěn)定后行性切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，穩(wěn)定后出院。每月隨訪1次，例1，4 m后可獨立生活，但定向力、記憶力差。例2，2 m后完全恢復(fù)，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，正常生活。

3　討　論

90%以上的骨折患者肺循環(huán)和體循環(huán)血液中可檢測到脂肪微滴[1]。但是，有臨床癥狀的脂肪栓塞綜合征是比較少見的。據(jù)報道長骨骨折患者的脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率從0.5%到19%不等。多發(fā)生于多發(fā)骨折，下肢骨折或骨盆骨折。

脂肪栓塞綜合征的診斷目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，目前多根據(jù)1970年Gurd提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。典型的臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、腦功能障礙和皮膚出血點。其他的次要診斷依據(jù)包括發(fā)熱、心動過速、視網(wǎng)膜變化，黃疸及腎功能損害。實驗室可發(fā)現(xiàn)貧血、血小板減少、紅細胞沉降率高，尿液的脂肪小滴檢測陽性。臨床表現(xiàn)通常發(fā)生骨折后12～48 h。脂肪栓子，通過肺血管，進入體循環(huán)可以影響大腦和肺及其他器官系統(tǒng)。但少數(shù)患者僅有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，臨床上稱為腦型脂肪栓塞(CFE)。

CFE后腦組織損傷程度可能與以下因素有關(guān)：(1)長骨骨折后骨髓中含脂肪細胞的組織受損釋放出來脂肪小滴狀的脂質(zhì)，穿過肺毛細血管或未閉合的心臟卵圓孔進入體循環(huán)，堵塞腦部微小血管。(2)游離脂肪酸直接破壞血腦屏障，同時也對腦毛細血管內(nèi)皮細胞的破壞使得動脈閉塞，更加加劇了對血腦屏障的破壞。(3)脂肪栓子引起的肺及其他器官栓塞，產(chǎn)生低氧血癥，從而可能導(dǎo)致腦缺氧和顱內(nèi)高壓，引起腦組織損傷。(4)可溶性脂肪受到骨折損傷的應(yīng)激后產(chǎn)生某種毒素引起的溶血，導(dǎo)致貧血，加劇組織的缺氧。

CFE神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是多樣和非特異性的，如果最初沒有肺和皮膚出血點的相對特異性臨床表現(xiàn)，可能會延誤腦脂肪栓塞的診斷[3，4]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，有些不滿足Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，在影像學(xué)上已經(jīng)可以確診為腦脂肪栓塞[5]。CFE頭部CT的表現(xiàn)多樣，可以是低密度灶、腦水腫或腦白質(zhì)深部中心高密度、周圍低密度病變。臨床上需與分水嶺梗死、缺氧性腦病變、脫髓鞘疾病、腦彌漫性軸索損傷等引起的神經(jīng)功能障礙的相鑒別。我們的2例患者，無顱腦外傷，在多發(fā)下肢骨折后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，但沒有肺和皮膚出血的臨床表現(xiàn)，血漿D-二聚體升高，伴有溶血性貧血表現(xiàn)，考慮CFE是最可能的病因，分別在36 h及48 h后復(fù)查頭部CT確診為腦脂肪栓塞。從文獻中發(fā)現(xiàn)，CFE患者早期的腦CT的表現(xiàn)大都是正常的。但36～48 h后腦CT檢查可顯示明確的脂肪栓塞病灶[6]。

表1　D-二聚的動態(tài)結(jié)果體(μg/L)

表2　膽紅素的動態(tài)結(jié)果

總膽紅素(TBIL)，直接膽紅素(DBIL)，間接膽紅素(IBIL)

目前大腦的磁共振(MR)成像對CFE是公認(rèn)的最敏感的檢查，部分早期頭部CT檢查是陰性的患者，但在核磁共振成像檢查已經(jīng)能夠診斷CFE，對CFE的疑似病例應(yīng)首選MR檢查[7]。我們的2例患者因為病情危重，需要重癥監(jiān)護及機械通氣，所以首選的是CT檢查。典型的CFE的MRI表現(xiàn)為：T1加權(quán)像不敏感，可顯示為低或等信號。T2加權(quán)像顯示為點片狀境界欠清的高信號，與周圍腦白質(zhì)組織的低信號對比鮮明。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列呈高信號[7～9]。彌散加權(quán)MRI相對敏感(DWI)，超早期即可發(fā)現(xiàn)病變，通常對稱分布在大腦半球兩側(cè)半卵圓中心，皮質(zhì)下白質(zhì)和灰質(zhì)，基底節(jié)區(qū)和丘腦，在黑色背景下呈現(xiàn)出如“星空般”的白色亮點。近年來通過MRI光譜分析技術(shù)識別脂質(zhì)峰將更準(zhǔn)確的幫助CFE的準(zhǔn)確診斷。正常腦組織或有類似的MRI表現(xiàn)的其他疾病，在MRI光譜檢查中無脂質(zhì)峰光譜改變。Laxmi等[10]報道了一例最初根據(jù)臨床表現(xiàn)和頭部CT掃描誤診為腦干梗死，后來經(jīng)頭部MRI光譜學(xué)檢查明確診斷為CFE。

至今為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。CFE患者的治療實際上是對癥支持治療，最重要的是在重癥監(jiān)護監(jiān)護下給予呼吸支持，其他治療包括早期骨折固定，大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。大劑量阿托伐他汀及高壓氧等也有文獻報道。Shaik等[11]在回顧了一項多中心的研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷對腦脂肪栓塞的預(yù)后至關(guān)重要。CFE在經(jīng)歷最初腦功能障礙和長時間昏迷后，多數(shù)患者神經(jīng)功能可在3 w到4 m恢復(fù)正常[12]。我們的患者也是如此，例1患者4 m神經(jīng)系統(tǒng)癥狀大部分消失，例2患者2 m后完全恢復(fù)。文獻報道大多CFE病例，機械通氣支持最大持續(xù)時間3 w，但Srikanth等[12]報道了一例患者，機械通氣了42 d，最終6 m后完全康復(fù)。考慮到良好的預(yù)后，腦脂肪栓塞綜合征的呼吸支持性治療是沒有時間限制的。

不典型的CFE臨床診斷較困難。長骨骨折的患者，出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時。即使沒有典型的肺和皮膚表現(xiàn)，也應(yīng)懷疑脂肪栓塞。早期行MRI(彌散加權(quán)和T2加權(quán)序列)檢查，有條件可行MRI光譜學(xué)檢查，以排除其他疾病，確立診斷。但在病重和病情不穩(wěn)定的患者，頭部MRI難以應(yīng)用，動態(tài)CT檢查結(jié)合D-二聚體升高及溶血等表現(xiàn)也可做出診斷。

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1003-2754(2016)09-0836-02

R747.9

短篇與個案報告

2016-03-20；

2016-06-27

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215028)

隋明亮，E-mail：mingliangs@sina.com