動脈化靜脈皮瓣修復(fù)血管缺損創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

杜曉龍， 宋 濤， 歐學(xué)海， 熊詠民， 張文韜， 劉亞飛

(1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院骨顯微修復(fù)外科，西安 710054; 2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部地方病研究所;*通訊作者,E-mail:st0325@126.com)

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動脈化靜脈皮瓣修復(fù)血管缺損創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

杜曉龍， 宋 濤， 歐學(xué)海， 熊詠民， 張文韜， 劉亞飛

(1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院骨顯微修復(fù)外科，西安 710054;2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部地方病研究所;*通訊作者,E-mail:st0325@126.com)

目的 探討動脈化靜脈皮瓣在血管缺損創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用。 方法 回顧分析2014～01-2016～01在我科住院行動脈化靜脈皮瓣移植的患者，其中男性7例，女性4例，隨訪6-18個月，平均12個月，對皮瓣色澤，質(zhì)地，兩點辨別覺進(jìn)行評價，并使用多普勒探測遠(yuǎn)端血管通暢情況。 結(jié)果 除1例皮瓣因過大(12 cm×6 cm)部分壞死，給予換藥、植皮后創(chuàng)面愈合，其余皮瓣均成活。但皮瓣早期顏色青紫，一般7 d后顏色逐漸紅潤。3個月后皮瓣色澤同正常皮膚，質(zhì)地柔軟，6個月時兩點辨別覺6-10 mm，多普勒提示：所有靜脈皮瓣遠(yuǎn)端血流通暢。 結(jié)論 靜脈皮瓣不僅可以修復(fù)軟組織缺損，而且可以橋接動脈，并為血管提供軟組織覆蓋，臨床效果良好，但皮瓣不宜超過12 cm×6 cm。

靜脈皮瓣； 血管缺損； 創(chuàng)面； 顯微手術(shù)

動脈化靜脈皮瓣最初由Nakayama提出，他通過實驗證明通過靜脈途徑的動脈血可以營養(yǎng)皮瓣，使皮瓣成活。不少學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的實驗研究，靜脈皮瓣的成活率逐漸提高[1,2]。隨著顯微外科的發(fā)展，游離皮瓣越來越受到人們的親睞。傳統(tǒng)的游離穿支皮瓣(生理皮瓣)需要固定的動脈及靜脈，術(shù)中需要深層的解剖、術(shù)后產(chǎn)生供區(qū)美觀方面相對較差及受區(qū)需多次手術(shù)治療(皮瓣修薄、功能重建等)，進(jìn)而人們提出了動脈化靜脈皮瓣，與正常生理性皮瓣相比，動脈化靜脈皮瓣的主要優(yōu)點在于擺脫了動脈血管分布區(qū)域?qū)鹘y(tǒng)軸型皮瓣的供區(qū)與受區(qū)限制，由于靜脈分布廣泛，擴(kuò)大了皮瓣的供區(qū)與受區(qū)范圍,加之靜脈易解剖、切取、吻合，皮瓣可以切得很薄，因此具有廣泛的應(yīng)用前景。我科近2年來，使用動脈化靜脈皮瓣修復(fù)動脈缺損創(chuàng)面的患者，取得了良好的療效，積累了一定的經(jīng)驗。在動脈化靜脈皮瓣的切取范圍方面提供了可靠的依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例全部來自2014-01～2016-01在我科住院行動脈化靜脈皮瓣移植的患者，其中男7例，女4例；年齡5-41歲，平均27歲；致傷原因：重物壓砸傷4例，機(jī)器碾軋傷4例，車禍傷3例。所有創(chuàng)面均伴有動脈缺損，足背及小腿缺損4例，面積4 cm×2 cm-12 cm×6 cm；手部及前臂缺損7例，面積4 cm×2 cm-1 cm×0.5 cm。靜脈皮瓣的供區(qū)包括全部淺靜脈走形區(qū)，供區(qū)全部直接縫合。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣的設(shè)計 在淺靜脈走形區(qū)根據(jù)皮膚缺損的形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣的長軸與靜脈走行相一致，長寬比例不超過2∶1，設(shè)計皮瓣時要比皮膚缺損面積大10%，可以從一側(cè)切開，探查靜脈的位置，根據(jù)靜脈的位置調(diào)整皮瓣的位置。

1.2.2 手術(shù)方法 在全身麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后解剖受區(qū)需要吻合的動脈并在顯微鏡下分離備用，測量動脈缺損的長度，創(chuàng)面缺損的形狀和面積。在靜脈血管走形區(qū)設(shè)計皮瓣，在皮瓣一側(cè)切開皮膚、皮下組織，探查靜脈所在位置，解剖分離靜脈兩端，切斷靜脈，在深筋膜淺層分離，切下皮瓣。因靜脈血管有靜脈瓣的緣故，將皮瓣近端血管與創(chuàng)面遠(yuǎn)端動脈相吻合，皮瓣遠(yuǎn)端血管與創(chuàng)面近端血管在顯微鏡下相吻合，供區(qū)直接縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗血管痙攣、補(bǔ)液、消腫等治療，留觀察窗觀察皮瓣血運情況，創(chuàng)面加強(qiáng)清潔換藥。術(shù)后需要臥床7 d，注意防褥瘡護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎產(chǎn)生。術(shù)后2周拆線，拆線后可進(jìn)行皮瓣按摩，并適當(dāng)行功能鍛煉。

1.3 評價方法及標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2周內(nèi)每天觀察皮瓣血運，皮瓣無發(fā)黑，判定皮瓣成活。術(shù)后2周時使用多普勒探查皮瓣遠(yuǎn)端動脈通暢情況。

術(shù)后每3個月隨訪患者皮瓣顏色，與正常膚色相近為優(yōu)，反之為差；質(zhì)地，柔軟為優(yōu)，質(zhì)地堅韌為差；并檢查皮瓣兩點辨別覺。

2 結(jié)果

2.1 成活及動脈通暢情況

術(shù)后2周時，10例皮瓣成活，1例皮瓣因過大(12 cm×6 cm)部分發(fā)黑、壞死，皮瓣修復(fù)腘窩后側(cè)腘動脈缺損創(chuàng)面，皮瓣周緣部分壞死，給予換藥、清創(chuàng)、植皮后創(chuàng)面愈合。術(shù)后2周時，多普勒提示：所有動脈化靜脈皮瓣遠(yuǎn)端血流通暢。

2.2 顏色、質(zhì)地、感覺

術(shù)后7 d內(nèi)，11例皮瓣顏色青紫，7 d后顏色逐漸紅潤，術(shù)后2周時10例皮瓣顏色正常，1例皮瓣周緣發(fā)黑。術(shù)后3個月時10例皮瓣色澤同正常皮膚，質(zhì)地柔軟，1例皮瓣質(zhì)地堅韌；術(shù)后6個月時11例皮瓣兩點辨別覺6-10 mm，術(shù)后供區(qū)線性瘢痕。

2.3 典型病例

患者，男性，5歲，以“車輪碾壓致左足疼痛、流血、活動受限6 h”之主訴入院。查體：左足背及足底可見15 cm×10 cm不規(guī)則傷口，可見皮膚大面積剝脫，挫傷嚴(yán)重，跖跗關(guān)節(jié)開放性脫位，肌腱、關(guān)節(jié)骨質(zhì)外露(見圖1)。清創(chuàng)探查后見足背動脈缺損，足背皮膚缺損，肌腱外露，復(fù)位、固定骨折脫位(見圖2)。于同側(cè)大隱靜脈走形區(qū)切取與皮膚缺損大小一致的動脈化大隱靜脈游離皮瓣，移植于足背缺損區(qū)(見圖3，4)。術(shù)后皮瓣成活良好，術(shù)后3個月去除內(nèi)固定，術(shù)后6個月患足功能良好，供區(qū)可見線性瘢痕(見圖5-7)。

圖1 創(chuàng)面外觀照Figure 1 Appearance of the wound

圖2 清創(chuàng)后外觀照 Figure 2 Appearance of the wound after debridement

3 討論

3.1 靜脈皮瓣的定義

靜脈皮瓣根據(jù)管道內(nèi)血液的性質(zhì)可分為動脈化靜脈皮瓣及靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣。靜脈皮瓣摒棄了組織的營養(yǎng)必須通過動脈管道由動脈血供養(yǎng)這一傳統(tǒng)觀念，大膽地設(shè)想以靜脈管道，甚至靜脈血來滿足組織生存的基本需求。20世紀(jì)80年代初期，Nakayama等[1]首先報道了該皮瓣的研究成果，認(rèn)為利用靜脈管道對皮瓣進(jìn)行灌注是可行的。

圖3 設(shè)計皮瓣 Figure3 Designoftheflap圖4 切下皮瓣 Figure4 Thecut-offflap 圖5 動脈化靜脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后外觀照Figure5 Appearanceaftertheflaptransplantation圖6 術(shù)后7d皮瓣外觀照Figure6 Appearanceoftheflapat7dafteroperation圖7 術(shù)后3月時皮瓣外觀照Figure7 Appearanceoftheflapat3monthafteropera-tion

近年來，李瑞華等[2]通過動物實驗證明了逆靜脈瓣供血、順靜脈瓣回流的動脈化靜脈皮瓣的成活率和成活質(zhì)量較高。

3.2 靜脈皮瓣在血管缺損創(chuàng)面中的應(yīng)用

在損傷嚴(yán)重的手足部創(chuàng)面中，皮膚、血管常常同時存在缺損，為了重建血供，常常需要進(jìn)行血管移植，橋接動脈，但是血管的覆蓋常常成為困擾我們的問題。靜脈皮瓣作為橋接血管和覆蓋血管的供體，手術(shù)方法簡單，效果良好，在面積較小的組織缺損區(qū)可以取得良好的治療效果，可以最大程度地恢復(fù)患肢的功能[3]。

3.3 靜脈皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：由于靜脈皮瓣具有不需犧牲一條主干動脈，不切取深筋膜，因而供區(qū)損傷?。还﹨^(qū)不受部位的限制，供區(qū)廣泛，隨意性大；動脈化靜脈皮瓣不攜帶深筋膜及肌肉組織，可制作成超薄皮瓣，外觀較好，不臃腫。

缺點：雖然通過對其成活機(jī)制的研究，在多方面已證實了其存活的可能性，經(jīng)過靜脈管道的動脈血可以供養(yǎng)皮瓣。動脈化靜脈皮瓣逐漸推廣到臨床，使其得到了廣泛的應(yīng)用。但另一方面，由于靜脈皮瓣內(nèi)存在一種非生理性血液循環(huán)，早期皮瓣青紫，并可見張力性水皰。尤其是靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣由低氧、低壓的靜脈血供養(yǎng)，血液在皮瓣微循環(huán)內(nèi)往往灌注不到毛細(xì)血管水平，甚至微血管和小血管都達(dá)不到，其所能提供的生存條件極為有限，只能維持一種較低的代謝水平，這不論是對于皮瓣的存活率還是存活質(zhì)量，都有較大的影響，因而皮瓣不能過大。

3.4 術(shù)中術(shù)后注意事項

靜脈皮瓣萎縮性較其他皮瓣大，故在術(shù)前設(shè)計切取皮瓣應(yīng)適當(dāng)增加皮瓣面積。皮瓣若要同時橋接兩條血管，可設(shè)計兩條淺靜脈或靜脈Y形分叉的靜脈皮瓣，術(shù)中解剖清楚，操作仔細(xì)，動作輕柔，保護(hù)皮瓣蒂全長不受損傷。供、受區(qū)嚴(yán)密止血[4-8]。防止因局部出血產(chǎn)生血腫、感染等導(dǎo)致手術(shù)失敗，皮瓣不必攜帶深筋膜。以利于受區(qū)新生的血管長入并減少對供區(qū)的破壞。靜脈皮瓣利用靜脈血管系統(tǒng)供血，無回流系統(tǒng)。早期血流狀態(tài)不穩(wěn)定，多數(shù)在術(shù)后3 d內(nèi)會發(fā)生腫脹，出現(xiàn)水皰，皮色紫紅，甚至暗紫。7 d后逐漸好轉(zhuǎn)變紅潤，3 d后開始有血管自基床長入皮瓣，隨時間推移 皮瓣重新建立新的生理性動、靜脈供血系統(tǒng)。皮瓣的血供逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)。因此，術(shù)后定時觀察皮瓣血循環(huán)，積極對癥處理，精心護(hù)理非常重要，靜脈皮瓣切取范圍不能過大，根據(jù)我們的經(jīng)驗，皮瓣不宜大于12 cm×6 cm，否則不易成活。靜脈皮瓣成活的機(jī)制及其切取范圍的量化有待進(jìn)一步基礎(chǔ)和臨床研究。

[1] Nakayama Y,Soeda S,Kasai Y.Flaps nourished by arterial in flow through the venous system:an experiment investigation[J].Plast Reconstr Surg,1981,67(3)：328-334.

[2] 李瑞華，闞世廉，許效坤，等．動脈化靜脈皮瓣的兩種灌流方式比較的實驗研究及臨床應(yīng)用[J]．中華手外科雜志，2006，22(4)：242-244．

[3] 李瑞華，闞世廉，宮可同，等.橋接血管的游離皮瓣一期修復(fù)肢(指)皮膚伴血管缺損[J].中華顯微外科雜志，2015，11(2)：151-152.

[4] 陳祿，黃文柱，楊俊貴，等.前臂動脈化靜脈皮瓣解剖分型、特點及臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015,38(6):574-578.

[5] 伍美藝,徐亞非,梁偉強(qiáng),等.帶掌長肌腱的改進(jìn)雙干型動脈化靜脈皮瓣的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2012，35(4):330-331.

[6] 熊懿,李征,周望高,陳國榮,等.調(diào)節(jié)動脈化靜脈皮瓣前負(fù)荷的實驗研究[J].中華手外科雜志，2014，30(6)：461-463.

[7] 謝振榮,肖軍波,雷彥文,等.提高動脈化靜脈皮瓣成活的幾個關(guān)鍵問題[J].中華顯微外科雜志，2011，34(4)：347-349.

[8] 楊俊貴,陳祿,崔建德,等.控制動脈化靜脈血管皮膚穿支的動脈化靜脈皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015，38(5)：381-384.

Application of arterialized venous flap in repair of the artery defect wound

DU Xiaolong1，SONG Tao1*，OU Xuehai1，XIONG Yongmin2，ZHANG Wentao1，LIU Yafei1

(1DepartmentofBoneMicrosurgery，Xi’anHonghuiHospital，Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an710054,China;2InstituteforEndemicDiseaseControlandResearch,Xi’anJiaotongUniversitySchoolofMedicine;*Correspondingauthor,E-mail:st0325@126.com)

ObjectiveTo investigate the clinical application of arterialized venous flap for the artery defect wound.MethodsThe clinical data of the patients undergoing arterialized venous flap transplantation in our department from January 2014 to January 2016 were reviewed, including 7 males and 4 females. The patients were followed up for 6-18 months with an average of 12 months. The color and texture of the flaps, and the two point discrimination were evaluated. The patency of the distal artery was detected by Doppler.ResultsAll flaps survived except one large flap(12 cm×6 cm),which was found part of necrosis, and the wound healed after debridement and skin grafting. At the early days, the flaps’ color were cyanochroia, and then gradually became rosy at 7 d after surgery. At 3 month, the skin flaps became normal skin color, and the texture became soft. At 6 month, the two point discrimination was 6-10 mm.Doppler revealed that all the blood vessel of the arterial venous skin flaps flowed well.ConclusionArterialized venous flap can not only repair the soft tissue defection, but also bridge the artery. It can provide soft tissue coverage and the clinical effect is well，but the flap should not be larger than 12 cm×6 cm.

arterialized venous flap; artery defect; wound; microsurgery

杜曉龍,男,1982-08生,博士，主治醫(yī)師，E-mail:youyou03521@qq.com

2016-06-08

R622

A

1007-6611(2016)09-0860-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.019