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    微波輔助肝切除在治療肝原發(fā)惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用

    2016-10-29 05:54:33徐新保張洪義
    關(guān)鍵詞:消融開腹微波

    陳 智, 徐新保, 趙 剛, 吳 丹, 張洪義

    (1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院肝膽外科,北京 100142;2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科; 3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:zhhyiyi1487@163.com)

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    微波輔助肝切除在治療肝原發(fā)惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用

    陳 智, 徐新保, 趙 剛, 吳 丹, 張洪義

    (1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院肝膽外科,北京 100142;2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科;3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:zhhyiyi1487@163.com)

    目的 探討微波消融(MWA)輔助肝切除在治療肝原發(fā)惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用。 方法 對(duì)2014-01~2016-01來我院行肝部分切除的58例肝原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析,微波組是微波輔助肝切除患者37例,對(duì)照組是非微波輔助肝切除患者21例。其中微波組腔鏡手術(shù)7例,開腹手術(shù)30例;對(duì)照組腔鏡手術(shù)4例,開腹手術(shù)17例。微波組術(shù)前在超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡直視下、開腹直視下行微波消融,使肝切緣凝固化,減少肝切除時(shí)肝創(chuàng)面出血。記錄手術(shù)方式、術(shù)中出血、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、有無阻斷肝門情況等。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)均順利,無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后無明顯膽漏及出血,腹腔鏡微波組較腹腔鏡對(duì)照組出血較少(P=0.004),住院時(shí)間短(P=0.000),二者手術(shù)時(shí)間無差異(P=0.821);開腹手術(shù)患者中1例術(shù)后因繼發(fā)胸腹水,肝功能衰竭死亡,開腹微波組較開腹對(duì)照組出血較少(P=0.037),手術(shù)時(shí)間短(P=0.042),二者術(shù)后住院時(shí)間無差異(P=0.927)。 結(jié)論 微波輔助肝切除可有效地減少出血,減少腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的可能,增加腹腔鏡肝切除的安全性,尤其對(duì)合并肝硬化的患者,能有效控制出血,減少手術(shù)時(shí)間,降低患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥。

    微波消融; 肝切除; 肝原發(fā)惡性腫瘤

    目前手術(shù)切除仍是治療原發(fā)性肝癌最有效的治療方法,而手術(shù)出血是肝切除手術(shù)主要的問題,尤其合并肝硬化的病例。近些年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡肝切除被越來越多的醫(yī)院推崇,然而我們要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)是中國原發(fā)性肝癌患者往往合并肝硬化,術(shù)中出血較多且難以控制,是腔鏡手術(shù)失敗的重要原因,同時(shí)對(duì)病人生命安全產(chǎn)生巨大危害。如何有效地控制肝斷面出血,是腹腔鏡肝切除和開腹肝切除的最重要組成部分。研究證明微波消融能使肝斷面上肝組織凝固壞死,凝固閉合血管,減少肝創(chuàng)面出血,同時(shí)消滅切緣病灶,減少了腫瘤的復(fù)發(fā)率[1]。大量臨床數(shù)據(jù)也表明微波可以安全、有效的應(yīng)用[2]。我們對(duì)58例肝原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將療效報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2014-01~2016-01在我院行肝切除58例肝原發(fā)惡性腫瘤臨床病例,入選標(biāo)準(zhǔn):①CT或MRI高度懷疑肝原發(fā)性惡性腫瘤,根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果初步判斷可以根治切除或姑息性切除,而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;②肝功能Child A級(jí)或肝功能B級(jí),經(jīng)保守治療后肝功能達(dá)A級(jí);③無其他手術(shù)禁忌證:包括心、肺功能較差,不耐受手術(shù)等;④家庭經(jīng)濟(jì)較好,愿意接受手術(shù)治療者。微波組所有患者平均年齡55.5(38-73)歲,男性29例,女性8例。對(duì)照組所有患者平均年齡54.8(36-80)歲,男性20例,女性1例 。術(shù)前兩組患者一般狀況比較見表1、2,微波組與對(duì)照組在年齡、肝硬化比例、腫瘤直徑上無明顯差異;以Couinaud 分段,腫瘤具體位置見表3、4。兩組患者均簽署了知情同意書,并通過了空軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

    表1 微波組與對(duì)照組腔鏡手術(shù)術(shù)前狀況比較

    組別 n年齡(歲)肝硬化[例(%)]腫瘤直徑(cm)微波組759.4±11.46(85.7)4.5±2.0實(shí)驗(yàn)組458.1±9.7 2(50.0)3.6±0.8 t/χ20.660.670.64 P0.530.420.54

    表2 微波組與對(duì)照組開腹手術(shù)術(shù)前狀況比較

    組別 n年齡(歲)肝硬化[例(%)]腫瘤直徑(cm)微波組3054.9±9.920(66.7)6.9±2.5實(shí)驗(yàn)組1754.9±12.914(82.4)5.6±2.5 t/χ20.060.331.33 P0.960.570.19

    表3 微波組與對(duì)照組腔鏡手術(shù)腫瘤位置比較

    (例)

    組別ⅡⅢⅤⅥⅦⅥ+ⅦⅡ+Ⅲ微波組0111211對(duì)照組1210000

    表4 微波組與對(duì)照組開腹手術(shù)腫瘤位置比較

    (例)

    組別ⅠⅡ+ⅢⅡ+Ⅲ+ⅣⅣⅤⅤ+ⅥⅥⅥ+ⅦⅦⅦ+ⅧⅢ微波組25314245220對(duì)照組03132003212

    1.2 儀器設(shè)備

    微波消融針(ECO-100C)產(chǎn)自南京億高醫(yī)療設(shè)備有限公司,雙片機(jī)控制、雙數(shù)碼管顯示、雙微波源,微波頻率(2450±10)MHz,輸出功率0-100 W,輸出方式分為連續(xù)微波與脈沖微波。超聲采用國產(chǎn)M7便攜式彩色多普勒超聲儀。

    1.3 手術(shù)操作方法

    術(shù)前均按大手術(shù)準(zhǔn)備,包括肝功能的調(diào)整,胃腸道準(zhǔn)備,術(shù)前備血,心理準(zhǔn)備等。體位應(yīng)根據(jù)具體腫瘤位置調(diào)整,肝右葉腫瘤常需右側(cè)墊高,肝左葉腫瘤可取平臥位,以充分暴露手術(shù)區(qū)域?yàn)闇?zhǔn)則。麻醉采用氣管插管全身麻醉。開腹手術(shù)切口多采用右肋緣下切口,必要時(shí)可向左肋緣下延長切口,呈人字形切口,同樣以充分暴露手術(shù)區(qū)域?yàn)闇?zhǔn)則。

    腹腔鏡手術(shù)取臍下緣切口長約1.0 cm,以氣腹針穿刺充CO2氣,行人工氣腹,腹壓壓力設(shè)置為12 mmHg,流速設(shè)置為5.0 L/min,在臍部置入腹腔鏡直視下,行劍突下、右腋前線、劍突與臍之間正中線分別置入Trocar,置入電鉤、吸引器及抓鉗。初步探查腹腔,觀察腫瘤的部位及有無肝內(nèi)、腹腔轉(zhuǎn)移,判斷手術(shù)切除范圍,游離韌帶,控制進(jìn)肝及出肝血流,可通過小網(wǎng)膜孔放置乳膠管以備第一肝門短暫血流阻斷,或在肝門處結(jié)扎相關(guān)血管。術(shù)中超聲確定手術(shù)切除范圍后,用電刀電凝出預(yù)切線,于預(yù)切線處超聲引導(dǎo)下插入微波消融針,避開大的血管及膽道,每次插入點(diǎn)間隔3-4 cm,采用輸出功率60-80 W、2 450 MHz,微波固化3-5 min,微波針常規(guī)扎入4 cm左右,不能扎入太深,逐漸拔出,減少針道出血,拔出微波消融針后,可用電刀電凝穿刺點(diǎn),止血效果更佳。沿著預(yù)切除線形成的微波固化帶,用電刀、超聲刀或超吸刀沿凝固帶切除肝組織,在切除側(cè)用粗線縫扎打結(jié),牽引用。腹腔鏡術(shù)中遇有直徑>0.3 cm的管道結(jié)構(gòu)予以鈦夾或不可吸收塑料夾鉗閉,開腹手術(shù)可用絲線結(jié)扎,較大血管可用3-0或4-0血管線縫合。對(duì)于腫瘤局部切除者,可在距肝腫瘤邊緣1.0-2.0cm周圍正常肝組織行微波消融。病灶或肝葉切除后,檢查肝斷面有無出血或膽汁滲漏,可疑之處給予鈦夾夾閉或血管線縫合。然后設(shè)計(jì)肝斷面如何覆蓋,如無張力,可行肝斷面對(duì)合封閉,如無法對(duì)合,可用帶蒂網(wǎng)膜覆蓋或用纖維蛋白膠、止血紗布。對(duì)照組手術(shù)方法相同。腹腔鏡手術(shù)常規(guī)不放置引流管,開腹手術(shù)常規(guī)放置1-2個(gè)引流管。術(shù)后給予抗炎、保肝、止血、營養(yǎng)支持、對(duì)癥等治療,注意觀察患者生命體征,腹腔引流及尿量情況。

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察記錄手術(shù)方式、術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,有無阻斷肝門情況、術(shù)后病理結(jié)果,術(shù)后腹腔引流時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    58例手術(shù)均順利切下病灶,腹腔鏡手術(shù)均未中轉(zhuǎn)開腹,微波開腹組其中1例術(shù)中行左半肝切除,術(shù)后出現(xiàn)胸腹水,繼發(fā)感染導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。

    腹腔鏡手術(shù)均為局部腫瘤切除,均未阻斷肝門,其中微波組術(shù)后病理證實(shí)均為肝細(xì)胞肝癌,切緣均為陰性,4例無腹腔引流管,其余3-4 d內(nèi)拔出引流管。7例手術(shù)患者肝功能均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,經(jīng)保肝治療后,肝功能恢復(fù)正常。其中1例合并肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,經(jīng)保守治療后恢復(fù);對(duì)照組術(shù)后病理證實(shí)均為肝細(xì)胞肝癌,切緣均為陰性,4例患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)氨酶輕微升高,經(jīng)治療后恢復(fù)正常。腔鏡手術(shù)微波組較對(duì)照組出血少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組手術(shù)時(shí)間無差異;術(shù)后住院時(shí)間微波組比較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

    表5 微波組與對(duì)照組腔鏡手術(shù)效果比較

    組別n合并肝硬化(例)術(shù)中出血(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)微波組7688.5±96.2214.1±65.67.4±2.0對(duì)照組42412.5±193.1222.5±35.014.8±1.7t-3.79-0.23-6.15P 0.004 0.821 0.000

    開腹手術(shù)為腫瘤所在的肝葉及肝段規(guī)則及部分不規(guī)則切除。微波組:7例阻斷肝門,術(shù)后病理證實(shí)22例肝細(xì)胞肝癌(合并肝硬化20例),7例肝膽管細(xì)胞癌(均不合并肝硬化),1例未分化肉瘤(不合并肝硬化),均以中分化為主,切緣均為陰性。3例無腹腔引流管,其余4-15 d拔出腹腔引流管。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,6例肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,2例非肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,經(jīng)對(duì)癥治療后肝功能恢復(fù)正常,腹水消退;對(duì)照組6例阻斷肝門,術(shù)后病理證實(shí)14例肝細(xì)胞肝癌(均合并肝硬化),3例肝膽管細(xì)胞癌(均不合并肝硬化),以中分化為主,切緣均為陰性。2例無腹腔引流管,其余5-15 d拔出腹腔引流管。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶輕微升高,5例患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)中出血微波組較少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;手術(shù)時(shí)間微波組較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組術(shù)后住院時(shí)間無差異(見表6)。

    表6 微波組與對(duì)照組開腹手術(shù)效果比較

    組別n合并肝硬化(例)術(shù)中出血(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)微波組3020473.3±193.3211.9±30.913.7±2.8對(duì)照組1714591.2±154.3236.5±49.613.6±2.8t2.152.09-0.09P0.0370.042 0.927

    3 討論

    微波輔助肝切除作為一種新的手術(shù)方式,因控制出血效果好,被越來越多的臨床醫(yī)生所認(rèn)可,同時(shí)還可以靈活應(yīng)用于手術(shù)過程中,肝原發(fā)惡性腫瘤往往并非一個(gè)病灶,當(dāng)無法同時(shí)切除多個(gè)病灶時(shí),可切除較大病灶,小病灶可術(shù)中超聲引導(dǎo)下微波消融,一定程度擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證,如果術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)可疑病灶或合并血管瘤時(shí),可一并處理,避免不必要手術(shù)糾紛。本文重點(diǎn)研究了微波消融在肝切除手術(shù)中的作用,按手術(shù)方式不同,分成開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù),研究微波分別對(duì)兩種手術(shù)方式的影響。腔鏡手術(shù)因微波消融止血明顯,無需放置引流管,術(shù)后住院時(shí)間也短,但也因腔鏡操作下微波較繁瑣,并未明顯減少手術(shù)時(shí)間。開腹手術(shù)卻不太相同,因止血效果好,減少止血時(shí)間,加快了手術(shù)進(jìn)程,但未明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷,因此住院時(shí)間沒顯著差異。

    射頻與微波是最常見的兩種熱消融方式,但是達(dá)到相同的效果,微波所需時(shí)間更短[3]。與射頻相比,微波理論上具有更多優(yōu)勢(shì),如受干燥及炭化的影響小、持續(xù)高溫度時(shí)間長、不需要電極回路等[4]。目前最常用微波頻率是2 450 MHz,理論上915 MHz消融范圍更廣,但尚未證實(shí)[5]。同時(shí)應(yīng)用多根微波消融針消融,其消融的長度、寬度和深度及所能閉合血管直徑比單根微波效果強(qiáng),可減少消融的時(shí)間[6],一定程度上增快了手術(shù)進(jìn)程,但是我們還必須考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力。微波原先主要用于無法肝切除手術(shù)的小肝癌,超聲引導(dǎo)下微波消融可使局部腫瘤凝固性壞死,但本質(zhì)上還屬于一種姑息性手術(shù)。但是在臨床應(yīng)用過程中,臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)微波消融因使局部組織凝固性壞死,封閉肝組織的小血管從而減少局部肝組織出血,同時(shí)熱消融還有殺滅腫瘤作用。微波可閉塞直徑≤0.3 mm的血管,對(duì)膽管只有短暫閉合作用,而無永久凝固閉合作用[7]。有研究顯示微波輔助肝切除可以減少術(shù)中切肝時(shí)間、出血量和術(shù)中輸血量。另外微波可凝固閉合≤0.5 cm直徑的管道,減少縫扎或結(jié)扎肝斷面的血管及膽管,也增快手術(shù)進(jìn)程[8]。以往單純腹腔鏡肝切除手術(shù)切除V、Ⅵ、Ⅶ段時(shí)出血難以控制,看作腹腔鏡肝切除手術(shù)相對(duì)禁忌證[9],而微波消融的應(yīng)用,擴(kuò)大了腔鏡手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)Ⅴ、Ⅵ段且直徑≤5.0 cm淺表腫瘤,及部分位于Ⅶ段且直徑<3.0 cm淺表腫瘤也可局部切除[10]。而腫瘤直徑>5.0 cm、或腫瘤毗鄰第一、二肝門仍是腹腔鏡肝切除的禁忌證[11]。

    關(guān)于如何避免微波針刺破大的血管,筆者認(rèn)為首先術(shù)前根據(jù)影像結(jié)果,判斷腫瘤與周圍大的管道毗鄰關(guān)系,位置特殊者術(shù)中依據(jù)超聲再次確定腫瘤與周圍管道毗鄰關(guān)系,電凝出預(yù)切肝線。同時(shí)對(duì)操作者要求有一定的操作經(jīng)驗(yàn),尤其肝規(guī)則性切除,一次進(jìn)針深度不能太深,淺層一般無大的管道,淺層進(jìn)針一般不超過4 cm,要感受到進(jìn)針過程中感覺,分層逐步消融,避開大的管道,靠近較大血管時(shí),使用超吸刀,可逐步分離出大的管道,如不慎損傷,必要時(shí)使用血管線縫合。行肝深層消融時(shí),需充分暴露消融部位,暴露不明顯部位,可用濕紗墊隔開,避免微波針損傷肝外組織。有研究認(rèn)為增加微波消融的精準(zhǔn)性和可靠性,改善引導(dǎo)方法,使顯像系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)及三位多模態(tài)系統(tǒng)相結(jié)合,用于對(duì)腫瘤進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中精準(zhǔn)定位與術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)估[12],筆者認(rèn)為該方法同樣可以用于微波輔助肝切除,更加精準(zhǔn)避開肝臟內(nèi)較大管道(動(dòng)靜脈、膽道),實(shí)現(xiàn)真正意義上的無血肝切除,提高肝惡性腫瘤陰性切緣率,推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

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    首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(2011-2041-02);“十二五”全軍后勤科研計(jì)劃項(xiàng)目(BWS12J029)

    陳智,男,1992-04生,碩士,住院醫(yī)師,E-mail:270959890@qq.com

    2016-04-19

    R735.7

    A

    1007-6611(2016)09-0799-04

    10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.004

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