• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    微波輔助肝切除在治療肝原發(fā)惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用

    2016-10-29 05:54:33徐新保張洪義
    關(guān)鍵詞:消融開腹微波

    陳 智, 徐新保, 趙 剛, 吳 丹, 張洪義

    (1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院肝膽外科,北京 100142;2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科; 3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:zhhyiyi1487@163.com)

    ?

    微波輔助肝切除在治療肝原發(fā)惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用

    陳 智, 徐新保, 趙 剛, 吳 丹, 張洪義

    (1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院肝膽外科,北京 100142;2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科;3中國人民解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:zhhyiyi1487@163.com)

    目的 探討微波消融(MWA)輔助肝切除在治療肝原發(fā)惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用。 方法 對(duì)2014-01~2016-01來我院行肝部分切除的58例肝原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析,微波組是微波輔助肝切除患者37例,對(duì)照組是非微波輔助肝切除患者21例。其中微波組腔鏡手術(shù)7例,開腹手術(shù)30例;對(duì)照組腔鏡手術(shù)4例,開腹手術(shù)17例。微波組術(shù)前在超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡直視下、開腹直視下行微波消融,使肝切緣凝固化,減少肝切除時(shí)肝創(chuàng)面出血。記錄手術(shù)方式、術(shù)中出血、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、有無阻斷肝門情況等。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)均順利,無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后無明顯膽漏及出血,腹腔鏡微波組較腹腔鏡對(duì)照組出血較少(P=0.004),住院時(shí)間短(P=0.000),二者手術(shù)時(shí)間無差異(P=0.821);開腹手術(shù)患者中1例術(shù)后因繼發(fā)胸腹水,肝功能衰竭死亡,開腹微波組較開腹對(duì)照組出血較少(P=0.037),手術(shù)時(shí)間短(P=0.042),二者術(shù)后住院時(shí)間無差異(P=0.927)。 結(jié)論 微波輔助肝切除可有效地減少出血,減少腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的可能,增加腹腔鏡肝切除的安全性,尤其對(duì)合并肝硬化的患者,能有效控制出血,減少手術(shù)時(shí)間,降低患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥。

    微波消融; 肝切除; 肝原發(fā)惡性腫瘤

    目前手術(shù)切除仍是治療原發(fā)性肝癌最有效的治療方法,而手術(shù)出血是肝切除手術(shù)主要的問題,尤其合并肝硬化的病例。近些年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡肝切除被越來越多的醫(yī)院推崇,然而我們要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)是中國原發(fā)性肝癌患者往往合并肝硬化,術(shù)中出血較多且難以控制,是腔鏡手術(shù)失敗的重要原因,同時(shí)對(duì)病人生命安全產(chǎn)生巨大危害。如何有效地控制肝斷面出血,是腹腔鏡肝切除和開腹肝切除的最重要組成部分。研究證明微波消融能使肝斷面上肝組織凝固壞死,凝固閉合血管,減少肝創(chuàng)面出血,同時(shí)消滅切緣病灶,減少了腫瘤的復(fù)發(fā)率[1]。大量臨床數(shù)據(jù)也表明微波可以安全、有效的應(yīng)用[2]。我們對(duì)58例肝原發(fā)惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將療效報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2014-01~2016-01在我院行肝切除58例肝原發(fā)惡性腫瘤臨床病例,入選標(biāo)準(zhǔn):①CT或MRI高度懷疑肝原發(fā)性惡性腫瘤,根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果初步判斷可以根治切除或姑息性切除,而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;②肝功能Child A級(jí)或肝功能B級(jí),經(jīng)保守治療后肝功能達(dá)A級(jí);③無其他手術(shù)禁忌證:包括心、肺功能較差,不耐受手術(shù)等;④家庭經(jīng)濟(jì)較好,愿意接受手術(shù)治療者。微波組所有患者平均年齡55.5(38-73)歲,男性29例,女性8例。對(duì)照組所有患者平均年齡54.8(36-80)歲,男性20例,女性1例 。術(shù)前兩組患者一般狀況比較見表1、2,微波組與對(duì)照組在年齡、肝硬化比例、腫瘤直徑上無明顯差異;以Couinaud 分段,腫瘤具體位置見表3、4。兩組患者均簽署了知情同意書,并通過了空軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

    表1 微波組與對(duì)照組腔鏡手術(shù)術(shù)前狀況比較

    組別 n年齡(歲)肝硬化[例(%)]腫瘤直徑(cm)微波組759.4±11.46(85.7)4.5±2.0實(shí)驗(yàn)組458.1±9.7 2(50.0)3.6±0.8 t/χ20.660.670.64 P0.530.420.54

    表2 微波組與對(duì)照組開腹手術(shù)術(shù)前狀況比較

    組別 n年齡(歲)肝硬化[例(%)]腫瘤直徑(cm)微波組3054.9±9.920(66.7)6.9±2.5實(shí)驗(yàn)組1754.9±12.914(82.4)5.6±2.5 t/χ20.060.331.33 P0.960.570.19

    表3 微波組與對(duì)照組腔鏡手術(shù)腫瘤位置比較

    (例)

    組別ⅡⅢⅤⅥⅦⅥ+ⅦⅡ+Ⅲ微波組0111211對(duì)照組1210000

    表4 微波組與對(duì)照組開腹手術(shù)腫瘤位置比較

    (例)

    組別ⅠⅡ+ⅢⅡ+Ⅲ+ⅣⅣⅤⅤ+ⅥⅥⅥ+ⅦⅦⅦ+ⅧⅢ微波組25314245220對(duì)照組03132003212

    1.2 儀器設(shè)備

    微波消融針(ECO-100C)產(chǎn)自南京億高醫(yī)療設(shè)備有限公司,雙片機(jī)控制、雙數(shù)碼管顯示、雙微波源,微波頻率(2450±10)MHz,輸出功率0-100 W,輸出方式分為連續(xù)微波與脈沖微波。超聲采用國產(chǎn)M7便攜式彩色多普勒超聲儀。

    1.3 手術(shù)操作方法

    術(shù)前均按大手術(shù)準(zhǔn)備,包括肝功能的調(diào)整,胃腸道準(zhǔn)備,術(shù)前備血,心理準(zhǔn)備等。體位應(yīng)根據(jù)具體腫瘤位置調(diào)整,肝右葉腫瘤常需右側(cè)墊高,肝左葉腫瘤可取平臥位,以充分暴露手術(shù)區(qū)域?yàn)闇?zhǔn)則。麻醉采用氣管插管全身麻醉。開腹手術(shù)切口多采用右肋緣下切口,必要時(shí)可向左肋緣下延長切口,呈人字形切口,同樣以充分暴露手術(shù)區(qū)域?yàn)闇?zhǔn)則。

    腹腔鏡手術(shù)取臍下緣切口長約1.0 cm,以氣腹針穿刺充CO2氣,行人工氣腹,腹壓壓力設(shè)置為12 mmHg,流速設(shè)置為5.0 L/min,在臍部置入腹腔鏡直視下,行劍突下、右腋前線、劍突與臍之間正中線分別置入Trocar,置入電鉤、吸引器及抓鉗。初步探查腹腔,觀察腫瘤的部位及有無肝內(nèi)、腹腔轉(zhuǎn)移,判斷手術(shù)切除范圍,游離韌帶,控制進(jìn)肝及出肝血流,可通過小網(wǎng)膜孔放置乳膠管以備第一肝門短暫血流阻斷,或在肝門處結(jié)扎相關(guān)血管。術(shù)中超聲確定手術(shù)切除范圍后,用電刀電凝出預(yù)切線,于預(yù)切線處超聲引導(dǎo)下插入微波消融針,避開大的血管及膽道,每次插入點(diǎn)間隔3-4 cm,采用輸出功率60-80 W、2 450 MHz,微波固化3-5 min,微波針常規(guī)扎入4 cm左右,不能扎入太深,逐漸拔出,減少針道出血,拔出微波消融針后,可用電刀電凝穿刺點(diǎn),止血效果更佳。沿著預(yù)切除線形成的微波固化帶,用電刀、超聲刀或超吸刀沿凝固帶切除肝組織,在切除側(cè)用粗線縫扎打結(jié),牽引用。腹腔鏡術(shù)中遇有直徑>0.3 cm的管道結(jié)構(gòu)予以鈦夾或不可吸收塑料夾鉗閉,開腹手術(shù)可用絲線結(jié)扎,較大血管可用3-0或4-0血管線縫合。對(duì)于腫瘤局部切除者,可在距肝腫瘤邊緣1.0-2.0cm周圍正常肝組織行微波消融。病灶或肝葉切除后,檢查肝斷面有無出血或膽汁滲漏,可疑之處給予鈦夾夾閉或血管線縫合。然后設(shè)計(jì)肝斷面如何覆蓋,如無張力,可行肝斷面對(duì)合封閉,如無法對(duì)合,可用帶蒂網(wǎng)膜覆蓋或用纖維蛋白膠、止血紗布。對(duì)照組手術(shù)方法相同。腹腔鏡手術(shù)常規(guī)不放置引流管,開腹手術(shù)常規(guī)放置1-2個(gè)引流管。術(shù)后給予抗炎、保肝、止血、營養(yǎng)支持、對(duì)癥等治療,注意觀察患者生命體征,腹腔引流及尿量情況。

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察記錄手術(shù)方式、術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,有無阻斷肝門情況、術(shù)后病理結(jié)果,術(shù)后腹腔引流時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    58例手術(shù)均順利切下病灶,腹腔鏡手術(shù)均未中轉(zhuǎn)開腹,微波開腹組其中1例術(shù)中行左半肝切除,術(shù)后出現(xiàn)胸腹水,繼發(fā)感染導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。

    腹腔鏡手術(shù)均為局部腫瘤切除,均未阻斷肝門,其中微波組術(shù)后病理證實(shí)均為肝細(xì)胞肝癌,切緣均為陰性,4例無腹腔引流管,其余3-4 d內(nèi)拔出引流管。7例手術(shù)患者肝功能均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,經(jīng)保肝治療后,肝功能恢復(fù)正常。其中1例合并肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,經(jīng)保守治療后恢復(fù);對(duì)照組術(shù)后病理證實(shí)均為肝細(xì)胞肝癌,切緣均為陰性,4例患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)氨酶輕微升高,經(jīng)治療后恢復(fù)正常。腔鏡手術(shù)微波組較對(duì)照組出血少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組手術(shù)時(shí)間無差異;術(shù)后住院時(shí)間微波組比較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

    表5 微波組與對(duì)照組腔鏡手術(shù)效果比較

    組別n合并肝硬化(例)術(shù)中出血(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)微波組7688.5±96.2214.1±65.67.4±2.0對(duì)照組42412.5±193.1222.5±35.014.8±1.7t-3.79-0.23-6.15P 0.004 0.821 0.000

    開腹手術(shù)為腫瘤所在的肝葉及肝段規(guī)則及部分不規(guī)則切除。微波組:7例阻斷肝門,術(shù)后病理證實(shí)22例肝細(xì)胞肝癌(合并肝硬化20例),7例肝膽管細(xì)胞癌(均不合并肝硬化),1例未分化肉瘤(不合并肝硬化),均以中分化為主,切緣均為陰性。3例無腹腔引流管,其余4-15 d拔出腹腔引流管。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,6例肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,2例非肝硬化患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,經(jīng)對(duì)癥治療后肝功能恢復(fù)正常,腹水消退;對(duì)照組6例阻斷肝門,術(shù)后病理證實(shí)14例肝細(xì)胞肝癌(均合并肝硬化),3例肝膽管細(xì)胞癌(均不合并肝硬化),以中分化為主,切緣均為陰性。2例無腹腔引流管,其余5-15 d拔出腹腔引流管。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶輕微升高,5例患者術(shù)后出現(xiàn)腹水,1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)中出血微波組較少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;手術(shù)時(shí)間微波組較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組術(shù)后住院時(shí)間無差異(見表6)。

    表6 微波組與對(duì)照組開腹手術(shù)效果比較

    組別n合并肝硬化(例)術(shù)中出血(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后住院時(shí)間(d)微波組3020473.3±193.3211.9±30.913.7±2.8對(duì)照組1714591.2±154.3236.5±49.613.6±2.8t2.152.09-0.09P0.0370.042 0.927

    3 討論

    微波輔助肝切除作為一種新的手術(shù)方式,因控制出血效果好,被越來越多的臨床醫(yī)生所認(rèn)可,同時(shí)還可以靈活應(yīng)用于手術(shù)過程中,肝原發(fā)惡性腫瘤往往并非一個(gè)病灶,當(dāng)無法同時(shí)切除多個(gè)病灶時(shí),可切除較大病灶,小病灶可術(shù)中超聲引導(dǎo)下微波消融,一定程度擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證,如果術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)可疑病灶或合并血管瘤時(shí),可一并處理,避免不必要手術(shù)糾紛。本文重點(diǎn)研究了微波消融在肝切除手術(shù)中的作用,按手術(shù)方式不同,分成開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù),研究微波分別對(duì)兩種手術(shù)方式的影響。腔鏡手術(shù)因微波消融止血明顯,無需放置引流管,術(shù)后住院時(shí)間也短,但也因腔鏡操作下微波較繁瑣,并未明顯減少手術(shù)時(shí)間。開腹手術(shù)卻不太相同,因止血效果好,減少止血時(shí)間,加快了手術(shù)進(jìn)程,但未明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷,因此住院時(shí)間沒顯著差異。

    射頻與微波是最常見的兩種熱消融方式,但是達(dá)到相同的效果,微波所需時(shí)間更短[3]。與射頻相比,微波理論上具有更多優(yōu)勢(shì),如受干燥及炭化的影響小、持續(xù)高溫度時(shí)間長、不需要電極回路等[4]。目前最常用微波頻率是2 450 MHz,理論上915 MHz消融范圍更廣,但尚未證實(shí)[5]。同時(shí)應(yīng)用多根微波消融針消融,其消融的長度、寬度和深度及所能閉合血管直徑比單根微波效果強(qiáng),可減少消融的時(shí)間[6],一定程度上增快了手術(shù)進(jìn)程,但是我們還必須考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力。微波原先主要用于無法肝切除手術(shù)的小肝癌,超聲引導(dǎo)下微波消融可使局部腫瘤凝固性壞死,但本質(zhì)上還屬于一種姑息性手術(shù)。但是在臨床應(yīng)用過程中,臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)微波消融因使局部組織凝固性壞死,封閉肝組織的小血管從而減少局部肝組織出血,同時(shí)熱消融還有殺滅腫瘤作用。微波可閉塞直徑≤0.3 mm的血管,對(duì)膽管只有短暫閉合作用,而無永久凝固閉合作用[7]。有研究顯示微波輔助肝切除可以減少術(shù)中切肝時(shí)間、出血量和術(shù)中輸血量。另外微波可凝固閉合≤0.5 cm直徑的管道,減少縫扎或結(jié)扎肝斷面的血管及膽管,也增快手術(shù)進(jìn)程[8]。以往單純腹腔鏡肝切除手術(shù)切除V、Ⅵ、Ⅶ段時(shí)出血難以控制,看作腹腔鏡肝切除手術(shù)相對(duì)禁忌證[9],而微波消融的應(yīng)用,擴(kuò)大了腔鏡手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)Ⅴ、Ⅵ段且直徑≤5.0 cm淺表腫瘤,及部分位于Ⅶ段且直徑<3.0 cm淺表腫瘤也可局部切除[10]。而腫瘤直徑>5.0 cm、或腫瘤毗鄰第一、二肝門仍是腹腔鏡肝切除的禁忌證[11]。

    關(guān)于如何避免微波針刺破大的血管,筆者認(rèn)為首先術(shù)前根據(jù)影像結(jié)果,判斷腫瘤與周圍大的管道毗鄰關(guān)系,位置特殊者術(shù)中依據(jù)超聲再次確定腫瘤與周圍管道毗鄰關(guān)系,電凝出預(yù)切肝線。同時(shí)對(duì)操作者要求有一定的操作經(jīng)驗(yàn),尤其肝規(guī)則性切除,一次進(jìn)針深度不能太深,淺層一般無大的管道,淺層進(jìn)針一般不超過4 cm,要感受到進(jìn)針過程中感覺,分層逐步消融,避開大的管道,靠近較大血管時(shí),使用超吸刀,可逐步分離出大的管道,如不慎損傷,必要時(shí)使用血管線縫合。行肝深層消融時(shí),需充分暴露消融部位,暴露不明顯部位,可用濕紗墊隔開,避免微波針損傷肝外組織。有研究認(rèn)為增加微波消融的精準(zhǔn)性和可靠性,改善引導(dǎo)方法,使顯像系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)及三位多模態(tài)系統(tǒng)相結(jié)合,用于對(duì)腫瘤進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中精準(zhǔn)定位與術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)估[12],筆者認(rèn)為該方法同樣可以用于微波輔助肝切除,更加精準(zhǔn)避開肝臟內(nèi)較大管道(動(dòng)靜脈、膽道),實(shí)現(xiàn)真正意義上的無血肝切除,提高肝惡性腫瘤陰性切緣率,推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

    [1] Satoi S,Matsui Y,Kitade H,etal.Long-term outcome of hepatocellular carcinoma patients who underwent liver resection using microwave tissue coagulation[J].HPB,2008,10(4):289-295.

    [2] Jones C,Badger SA,Ellis G,etal.The role of microwave ablation in the management of hepatic colorectal metastases[J].Surgeon,2011,9(1):33-37.

    [3] 田文碩,匡銘,呂明,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融與微波消融治療肝臟腫瘤的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(2):119-121.

    [4] Simon CJ,Dupuy DE,Mayo-Smith WW.Microwave ablation:Principles and applications[J].Radiographics,2005,25(Suppl 1):69-83.

    [5] Sun Y,Wang Y,Cheng Z,etal.Comparison of temperature curve and ablation zone between 915-and 2,450-MHz cooled-shaft microwave antenna:results in ex vivo porcine livers[J].Eur J Radiol,2012,81(3):553-7.

    [6] Reuter NP, Martin RC 2nd. Microwave energy as a precoagulative device to assist in hepatic resection[J].Ann Surg Oncol,2009,16(11):3057-3063.

    [7] Eguchi S,Kanematsu T, Arii S,etal.Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey[J].Surgery,2008,143(4):469-475.

    [8] 譚凱,杜錫林,陰繼凱,等.微波刀在規(guī)則性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2013,15(5):367-371.

    [9] Dulucq JL,Wintringer P,Stabilini C,etal.Laparoscopic liver resections: a single center experience[J].Surg Endosc,2005,19:886-891.

    [10] 何曉軍,肖梅,張輝,等.微波消融輔助腹腔鏡肝切除29例[J].中華普通外科雜志,2015,30(6):451-453.

    [11] 湯曉東,劉雙海,趙振國,等.腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)40例[J].中華普通外科雜志,2014,29(10):753-755.

    [12] 梁萍,于杰,于曉玲,等.微波消融治療肝臟惡性腫瘤[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(27):2143-2145.

    首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(2011-2041-02);“十二五”全軍后勤科研計(jì)劃項(xiàng)目(BWS12J029)

    陳智,男,1992-04生,碩士,住院醫(yī)師,E-mail:270959890@qq.com

    2016-04-19

    R735.7

    A

    1007-6611(2016)09-0799-04

    10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.004

    猜你喜歡
    消融開腹微波
    微波水云間
    保健與生活(2023年6期)2023-03-17 08:39:54
    消融
    輕音樂(2022年9期)2022-09-21 01:54:44
    百味消融小釜中
    為什么
    微波冷笑話
    金色年華(2017年12期)2017-07-18 11:11:20
    腹腔鏡下肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素初步分析
    腹腔鏡射頻消融治療肝血管瘤
    超聲引導(dǎo)微波消融治療老年肝癌及并發(fā)癥防范
    腹腔鏡與開腹術(shù)治療膽囊息肉的對(duì)比分析
    腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)治療脾臟占位的比較
    黄色视频不卡| 丰满迷人的少妇在线观看| 最近最新中文字幕大全免费视频| 亚洲国产精品999| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 国产欧美日韩一区二区三 | 人妻一区二区av| 欧美激情 高清一区二区三区| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 国产欧美日韩综合在线一区二区| 久9热在线精品视频| 欧美日韩福利视频一区二区| 99热国产这里只有精品6| 亚洲精品国产一区二区精华液| 色视频在线一区二区三区| 搡老熟女国产l中国老女人| 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产伦理片在线播放av一区| 日本av免费视频播放| www.熟女人妻精品国产| 99热全是精品| 亚洲av美国av| 久久香蕉激情| 在线观看免费高清a一片| 蜜桃国产av成人99| 国产三级黄色录像| 国产麻豆69| 两个人看的免费小视频| 国产精品一二三区在线看| 国产深夜福利视频在线观看| 啦啦啦啦在线视频资源| 男人操女人黄网站| 国产成人影院久久av| 男女下面插进去视频免费观看| 69av精品久久久久久 | 精品免费久久久久久久清纯 | 国产欧美日韩一区二区三区在线| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 国产一级毛片在线| 91成人精品电影| 涩涩av久久男人的天堂| 十八禁高潮呻吟视频| 成年人免费黄色播放视频| 中文欧美无线码| www.熟女人妻精品国产| 久久国产精品影院| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 女人久久www免费人成看片| 日韩视频在线欧美| 国产精品久久久久成人av| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 99久久99久久久精品蜜桃| 色婷婷久久久亚洲欧美| 97精品久久久久久久久久精品| 亚洲精品在线美女| 丰满饥渴人妻一区二区三| 欧美精品亚洲一区二区| 国产精品一二三区在线看| 丝瓜视频免费看黄片| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 一区二区日韩欧美中文字幕| 国产伦理片在线播放av一区| 国产精品一区二区在线观看99| 日本a在线网址| 国产黄频视频在线观看| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 各种免费的搞黄视频| 搡老乐熟女国产| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡 | 国产精品.久久久| 永久免费av网站大全| 欧美激情高清一区二区三区| 高清av免费在线| 国产欧美日韩一区二区精品| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 在线观看免费午夜福利视频| 精品熟女少妇八av免费久了| 成人国产av品久久久| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 亚洲av国产av综合av卡| 欧美黄色淫秽网站| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲精品久久午夜乱码| 男女午夜视频在线观看| 日韩人妻精品一区2区三区| 午夜成年电影在线免费观看| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 国产有黄有色有爽视频| 欧美国产精品一级二级三级| 飞空精品影院首页| 51午夜福利影视在线观看| 婷婷丁香在线五月| 丰满饥渴人妻一区二区三| 久久久久精品人妻al黑| 日韩大片免费观看网站| 国产成+人综合+亚洲专区| 久久久久久久大尺度免费视频| 首页视频小说图片口味搜索| 91精品三级在线观看| 午夜福利,免费看| 岛国毛片在线播放| 黄频高清免费视频| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 99久久国产精品久久久| 欧美中文综合在线视频| 看免费av毛片| 久久久久网色| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产淫语在线视频| www.av在线官网国产| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 美女扒开内裤让男人捅视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 国产精品一区二区在线观看99| 爱豆传媒免费全集在线观看| 啦啦啦啦在线视频资源| 中文字幕人妻丝袜制服| 人妻久久中文字幕网| 欧美激情久久久久久爽电影 | 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 美国免费a级毛片| 免费少妇av软件| 母亲3免费完整高清在线观看| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 婷婷色av中文字幕| 久久中文字幕一级| 欧美少妇被猛烈插入视频| 激情视频va一区二区三区| 亚洲国产日韩一区二区| 99热网站在线观看| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 热99久久久久精品小说推荐| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 成人影院久久| 色婷婷久久久亚洲欧美| 精品乱码久久久久久99久播| 日韩大片免费观看网站| 国产精品久久久久久精品古装| 久久女婷五月综合色啪小说| 高清在线国产一区| 乱人伦中国视频| 满18在线观看网站| 日日夜夜操网爽| 国产精品99久久99久久久不卡| 午夜影院在线不卡| 国产av又大| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 午夜两性在线视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 丝袜美腿诱惑在线| 黄色片一级片一级黄色片| 久久久久久久精品精品| 亚洲成人免费电影在线观看| 精品人妻在线不人妻| 91av网站免费观看| 这个男人来自地球电影免费观看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 久久久精品区二区三区| 国产精品av久久久久免费| 精品欧美一区二区三区在线| 国产视频一区二区在线看| 两个人免费观看高清视频| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 一区二区av电影网| 首页视频小说图片口味搜索| 亚洲精品久久午夜乱码| 一级黄色大片毛片| 国产淫语在线视频| 黄频高清免费视频| 国产成人免费无遮挡视频| 无遮挡黄片免费观看| 色精品久久人妻99蜜桃| 精品国产国语对白av| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 久久精品亚洲av国产电影网| 99国产精品一区二区三区| 蜜桃在线观看..| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 无限看片的www在线观看| 无遮挡黄片免费观看| 国产三级黄色录像| 中文字幕最新亚洲高清| 飞空精品影院首页| 捣出白浆h1v1| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 不卡一级毛片| 欧美在线一区亚洲| 精品卡一卡二卡四卡免费| 丝袜喷水一区| 国产精品九九99| 午夜福利在线观看吧| 亚洲国产av新网站| 久久久久久久精品精品| 午夜激情av网站| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 宅男免费午夜| 美女大奶头黄色视频| svipshipincom国产片| 美女国产高潮福利片在线看| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 国产精品免费大片| 十八禁高潮呻吟视频| 十八禁人妻一区二区| 热re99久久国产66热| 精品一品国产午夜福利视频| 少妇人妻久久综合中文| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 男女高潮啪啪啪动态图| 悠悠久久av| 国产一区二区三区综合在线观看| 中国美女看黄片| 国产激情久久老熟女| 国产精品国产三级国产专区5o| 一个人免费在线观看的高清视频 | 中文字幕制服av| 国产精品九九99| 国产男女超爽视频在线观看| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 亚洲精品第二区| videos熟女内射| 久久中文字幕一级| 欧美黄色淫秽网站| 热99国产精品久久久久久7| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 99国产精品一区二区蜜桃av | 99久久国产精品久久久| 欧美亚洲日本最大视频资源| 18在线观看网站| 亚洲专区字幕在线| 国产在线视频一区二区| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 午夜免费成人在线视频| tocl精华| 国产老妇伦熟女老妇高清| av有码第一页| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 欧美黑人精品巨大| 久久久久视频综合| 老司机靠b影院| 一级片免费观看大全| 在线观看舔阴道视频| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产精品免费大片| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 精品国产乱码久久久久久小说| 久热爱精品视频在线9| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 99久久综合免费| 国产欧美日韩一区二区三 | 自线自在国产av| 黄片大片在线免费观看| 一二三四在线观看免费中文在| 久久中文字幕一级| 亚洲av片天天在线观看| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 在线观看一区二区三区激情| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 啦啦啦在线免费观看视频4| 不卡一级毛片| 亚洲第一青青草原| 久久性视频一级片| 国产亚洲欧美精品永久| 下体分泌物呈黄色| 热99久久久久精品小说推荐| tocl精华| 咕卡用的链子| 久久狼人影院| 首页视频小说图片口味搜索| 亚洲少妇的诱惑av| 日本wwww免费看| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产成人影院久久av| 久久久久网色| 最近最新中文字幕大全免费视频| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 女性生殖器流出的白浆| 中文字幕av电影在线播放| 自线自在国产av| 老汉色av国产亚洲站长工具| 性色av乱码一区二区三区2| 高清av免费在线| 欧美+亚洲+日韩+国产| 男女边摸边吃奶| 淫妇啪啪啪对白视频 | 亚洲成人国产一区在线观看| 91国产中文字幕| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 亚洲av电影在线进入| 久久久国产一区二区| 婷婷色av中文字幕| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 亚洲国产欧美在线一区| 99久久人妻综合| 中文欧美无线码| av不卡在线播放| 精品乱码久久久久久99久播| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 丝袜美足系列| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 色综合欧美亚洲国产小说| 黄色 视频免费看| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产精品久久久久久精品电影小说| 日韩欧美免费精品| 久久久久精品国产欧美久久久 | 在线观看一区二区三区激情| 男女下面插进去视频免费观看| 日韩中文字幕视频在线看片| 国产免费视频播放在线视频| 91成人精品电影| 久久精品成人免费网站| 午夜免费鲁丝| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 人成视频在线观看免费观看| 大片免费播放器 马上看| 成年人免费黄色播放视频| 丰满迷人的少妇在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 夫妻午夜视频| 国产精品久久久人人做人人爽| 国产成人av教育| 久久国产亚洲av麻豆专区| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 热99国产精品久久久久久7| 免费少妇av软件| 欧美激情高清一区二区三区| av一本久久久久| 自线自在国产av| cao死你这个sao货| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 一二三四在线观看免费中文在| 国产91精品成人一区二区三区 | 亚洲一区二区三区欧美精品| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 一区福利在线观看| svipshipincom国产片| 国产xxxxx性猛交| 精品久久久久久电影网| 丁香六月天网| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 18禁观看日本| 亚洲伊人久久精品综合| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 精品久久久久久电影网| 在线观看人妻少妇| 国产精品亚洲av一区麻豆| 国产深夜福利视频在线观看| e午夜精品久久久久久久| 老熟妇仑乱视频hdxx| 最近最新免费中文字幕在线| 一级毛片精品| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 啦啦啦视频在线资源免费观看| 国产xxxxx性猛交| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 美女高潮到喷水免费观看| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 999久久久精品免费观看国产| 男女之事视频高清在线观看| 脱女人内裤的视频| 亚洲第一av免费看| 后天国语完整版免费观看| 美国免费a级毛片| 国产伦理片在线播放av一区| 亚洲国产欧美在线一区| 国产精品影院久久| 国产精品偷伦视频观看了| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲人成电影免费在线| 黄片播放在线免费| 亚洲伊人色综图| 又大又爽又粗| 久久99热这里只频精品6学生| 午夜影院在线不卡| 久9热在线精品视频| 亚洲国产精品成人久久小说| 亚洲av电影在线进入| 免费av中文字幕在线| 在线观看人妻少妇| 黄片大片在线免费观看| netflix在线观看网站| 精品乱码久久久久久99久播| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 国产精品一区二区在线观看99| 精品第一国产精品| videos熟女内射| 日韩大片免费观看网站| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| √禁漫天堂资源中文www| 少妇被粗大的猛进出69影院| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 99精品欧美一区二区三区四区| 淫妇啪啪啪对白视频 | 亚洲久久久国产精品| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产成人精品在线电影| 国产高清videossex| 日本五十路高清| 国产黄频视频在线观看| 五月天丁香电影| 久久久国产精品麻豆| 日本av手机在线免费观看| 在线精品无人区一区二区三| 啦啦啦在线免费观看视频4| 成人亚洲精品一区在线观看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 国产高清国产精品国产三级| 日本黄色日本黄色录像| 欧美乱码精品一区二区三区| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 亚洲熟女毛片儿| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲伊人色综图| 久久久久视频综合| 另类亚洲欧美激情| av在线播放精品| 老司机影院毛片| 男男h啪啪无遮挡| 欧美黄色片欧美黄色片| 欧美精品av麻豆av| 国产精品久久久av美女十八| 人人妻人人澡人人看| 久久久精品区二区三区| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 久久这里只有精品19| 在线天堂中文资源库| 高清在线国产一区| 日韩电影二区| 热99re8久久精品国产| 一本大道久久a久久精品| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 老司机靠b影院| 超色免费av| 一本大道久久a久久精品| 女性生殖器流出的白浆| 国产免费一区二区三区四区乱码| 亚洲中文日韩欧美视频| 色视频在线一区二区三区| 亚洲精品国产av蜜桃| 十八禁人妻一区二区| 热99国产精品久久久久久7| 电影成人av| 另类精品久久| 午夜老司机福利片| 欧美av亚洲av综合av国产av| 久久ye,这里只有精品| 91精品三级在线观看| 亚洲av片天天在线观看| 啪啪无遮挡十八禁网站| 久久久精品区二区三区| 老司机午夜十八禁免费视频| 在线观看免费视频网站a站| 操美女的视频在线观看| 国产一级毛片在线| av超薄肉色丝袜交足视频| 色播在线永久视频| 久久久水蜜桃国产精品网| 久久久精品94久久精品| 国产野战对白在线观看| 中文欧美无线码| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 三级毛片av免费| 亚洲伊人色综图| 日本一区二区免费在线视频| 亚洲欧美日韩高清在线视频 | 各种免费的搞黄视频| 亚洲三区欧美一区| 高清黄色对白视频在线免费看| 亚洲色图综合在线观看| 一区福利在线观看| 少妇的丰满在线观看| 考比视频在线观看| av国产精品久久久久影院| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 欧美日韩av久久| 亚洲美女黄色视频免费看| 自线自在国产av| 大码成人一级视频| 欧美激情 高清一区二区三区| 亚洲成人手机| a级毛片在线看网站| 国产高清视频在线播放一区 | 日韩视频在线欧美| 免费av中文字幕在线| 久久久水蜜桃国产精品网| 中文字幕精品免费在线观看视频| 视频在线观看一区二区三区| 国产高清视频在线播放一区 | 黄片小视频在线播放| 男男h啪啪无遮挡| 交换朋友夫妻互换小说| 中文字幕制服av| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲成人国产一区在线观看| 国产成人a∨麻豆精品| 国产成人精品久久二区二区91| 不卡一级毛片| 狂野欧美激情性xxxx| 国产伦理片在线播放av一区| 精品久久久精品久久久| a级毛片在线看网站| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲综合色网址| 久久av网站| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 久久久久久久久久久久大奶| 亚洲全国av大片| 亚洲精品国产一区二区精华液| 精品少妇黑人巨大在线播放| 又黄又粗又硬又大视频| 国产色视频综合| 丝袜喷水一区| 少妇粗大呻吟视频| 免费高清在线观看视频在线观看| 国产精品一区二区精品视频观看| 久热爱精品视频在线9| 久久国产精品大桥未久av| 一本久久精品| 免费观看人在逋| 免费在线观看日本一区| 十八禁网站免费在线| 老司机福利观看| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 亚洲精品国产色婷婷电影| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 黄片播放在线免费| www.av在线官网国产| 男男h啪啪无遮挡| 免费高清在线观看日韩| 日韩免费高清中文字幕av| 精品福利永久在线观看| 动漫黄色视频在线观看| 久久这里只有精品19| 国产日韩欧美在线精品| 欧美另类亚洲清纯唯美| 午夜福利,免费看| 免费在线观看日本一区| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 美女高潮到喷水免费观看| 又黄又粗又硬又大视频| 成人黄色视频免费在线看| 波多野结衣av一区二区av| 淫妇啪啪啪对白视频 | 亚洲成人手机| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 久久久久久人人人人人| svipshipincom国产片| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 国产老妇伦熟女老妇高清| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 国产av一区二区精品久久| 精品国产国语对白av| 国产精品偷伦视频观看了| 国产在线观看jvid| 黄色怎么调成土黄色| 久久人妻熟女aⅴ| 欧美 日韩 精品 国产| 国产成人啪精品午夜网站| 成人免费观看视频高清| 又紧又爽又黄一区二区| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 人妻一区二区av| 欧美精品啪啪一区二区三区 | 性色av一级| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 国产精品九九99| 亚洲五月色婷婷综合| 免费不卡黄色视频| 亚洲久久久国产精品| 老熟妇乱子伦视频在线观看 | 飞空精品影院首页| 欧美中文综合在线视频| 黄色视频,在线免费观看| 婷婷色av中文字幕| 亚洲欧洲日产国产| 亚洲人成77777在线视频| 丰满饥渴人妻一区二区三| 久久久久视频综合| 国产亚洲欧美在线一区二区| 狂野欧美激情性bbbbbb| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 亚洲精品一二三| 欧美国产精品va在线观看不卡| 国产极品粉嫩免费观看在线| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 中文字幕精品免费在线观看视频| 99精品久久久久人妻精品| 久久久欧美国产精品| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 亚洲国产欧美网| 国产精品.久久久| 丝袜美足系列| 国产免费福利视频在线观看| 秋霞在线观看毛片| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 午夜免费成人在线视频| 国产亚洲欧美精品永久| 欧美黄色片欧美黄色片| 1024香蕉在线观看| 高清av免费在线| 亚洲精品一二三| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 波多野结衣一区麻豆|