舒芬太尼持續(xù)泵注在老年患者婦科開腹手術(shù)麻醉中的應(yīng)用*

高興蓉　羅林麗　羅東　呂勝

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實驗室， 四川 成都 610041)

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舒芬太尼持續(xù)泵注在老年患者婦科開腹手術(shù)麻醉中的應(yīng)用*

高興蓉羅林麗羅東呂勝

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實驗室， 四川 成都 610041)

目的探討持續(xù)泵注舒芬太尼在老年婦科患者開腹手術(shù)中的安全性和有效性。方法80例ASAⅡ-Ⅲ級擇期行婦科開腹手術(shù)患者，年齡60～85歲，隨機(jī)分為兩組：R組40例采用瑞芬太尼6μg/kg·h；S組40例采用舒芬太尼0.1μg/kg·h。于麻醉誘導(dǎo)氣管插管后吸入1～3%七氟烷維持麻醉，根據(jù)患者入組情況分別持續(xù)泵注瑞芬太尼和舒芬太尼，于手術(shù)結(jié)束前10分鐘停止泵注鎮(zhèn)痛藥。記錄患者的一般情況、生命體征變化情況，麻黃堿、阿托品的用量，記錄患者術(shù)后呼吸和意識恢復(fù)情況、蘇醒后的疼痛評分及患者蘇醒即刻躁動的發(fā)生率。結(jié)果低血壓和心率減慢的發(fā)生率在S組為37.5%和20%均低于R組的60.5%和62.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；相應(yīng)麻黃堿和阿托品的用量S組為(5.48±2.27)和(0.33±0.12)也明顯低于R組的(12.4±3.23)和(0.81±0.13)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；呼吸恢復(fù)時間和潮氣量恢復(fù)時間R組為(4.3±2.2)min和(5.6±1.5)min均短于S組的(6.3±3.4)min和(8.1±2.5)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組意識恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；疼痛評分R組明顯高于S組，分別為(6.5±2.6)分和(4.1±1.3)分(P<0.05)；蘇醒即刻躁動發(fā)生率S組明顯低于R組，分別為12.5%和55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論舒芬太尼持續(xù)泵注具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可安全用于老年患者婦科開腹手術(shù)的麻醉維持。

舒芬太尼； 持續(xù)泵注； 老年； 婦科

舒芬太尼是一種新型的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，尤其是隨著靶控輸注技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，舒芬太尼已在麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持中得以廣泛的應(yīng)用。但是，由于在老年人中缺乏可參考的群體藥代動力學(xué)參數(shù)，持續(xù)泵注的給藥方式仍是老年患者維持給藥的首選方式。我院從2012年至今，在婦科老年患者中持續(xù)泵注舒芬太尼維持麻醉，與持續(xù)泵注瑞芬太尼比較，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1　對象和方法

1.1研究對象為本院擇期手術(shù)的80例女性患者，年齡60～85歲，采用美國麻醉師協(xié)會(ASA)麻醉手術(shù)危險性分級為Ⅱ～Ⅲ級，擬在全麻下行擇期婦科開腹手術(shù)且預(yù)計手術(shù)時間在1～3小時之間的子宮全切手術(shù)。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及上呼吸道急性感染的患者。研究開始后如果手術(shù)時間<1小時或手術(shù)中發(fā)生必須終止試驗的不良事件如大失血等情況的患者退出研究。患者被隨機(jī)分為兩組：舒芬太尼組(S組)40例采用舒芬太尼0.1μg/kg·h； 瑞芬太尼組(R組)40例采用瑞芬太尼6μg/kg·h。研究實施前均征得患者知情同意，研究方案得到四川大學(xué)華西第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法為前瞻性研究，采用隨機(jī)、對照設(shè)計，電腦產(chǎn)生隨機(jī)序列，用密閉不透光信封保存隨機(jī)序列。

所有患者術(shù)前均禁食禁飲8小時以上，不用術(shù)前藥。入室后開放左上肢靜脈，以10 ml/kg·h的速度勻速補(bǔ)充晶體液。用S/5TM監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda公司，芬蘭)監(jiān)測心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度PETCO2和呼吸頻率(RR)。采用咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg、 丙泊酚1.5 mg/kg或依托咪酯0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。采用1～3%七氟醚吸入維持麻醉，并間斷注射維庫溴銨0.05 mg/kg維持肌松。根據(jù)患者入組的情況S組采用舒芬太尼0.1 μg/kg·h，R組采用瑞芬太尼6 μg/kg·h持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束前30分鐘內(nèi)停止使用肌松藥，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停止輸注鎮(zhèn)痛藥并靜脈注射曲馬多50 mg， 縫皮結(jié)束后停止七氟烷吸入。

兩組患者當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)低血壓超過基礎(chǔ)值30%時將吸入七氟烷濃度降低1%，5分鐘后無改善給予麻黃堿0.1 mg/kg予以糾正。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)心率低于50次/分時給予阿托品0.25 mg/次予以糾正；當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)高血壓超過基礎(chǔ)值30%時將吸入七氟烷濃度升高1%，5分鐘后無改善給予異丙酚0.5 mg/kg予以糾正。除勻速補(bǔ)充晶體液之外，當(dāng)失血量>200 ml時以100 ml/h速度補(bǔ)充膠體液500 ml，當(dāng)失血量>500 ml時補(bǔ)充膠體液1000 ml。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者的一般情況，包括年齡、體重、手術(shù)時間、手術(shù)方式、失血量、補(bǔ)液量。記錄患者基礎(chǔ)生命體征；術(shù)中手術(shù)操作導(dǎo)致平均動脈壓(MAP)和心率超過或低于基礎(chǔ)值的30%的發(fā)生率；麻黃堿、阿托品和異丙酚的用量。記錄停止七氟烷吸入后患者呼吸恢復(fù)的時間，潮氣量達(dá)到6 ml/kg的時間；意識恢復(fù)時間和蘇醒后的疼痛評分情況；患者蘇醒即刻躁動的發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.1一般情況和術(shù)中情況本研究共納入婦科開腹手術(shù)93例，剔除病例13例，其中5例為手術(shù)時間>3小時，8例為術(shù)中失血>800 ml需輸血的患者。實際完成研究病例共80例。兩組在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)總時間、失血量和補(bǔ)液量之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

Table 1The general conditions and intraoperative conditions in the two groups

S組(n=40)R組(n=40)年齡(歲)42.2±6.744.3±5.8體重(kg)60.1±10.559.8±8.4失血量(mL)523.9±76.6607.7±65.8手術(shù)時間(min)154.5±27.3149.4±28.8補(bǔ)液量(mL)1453.2±375.91568.6±357.5麻黃堿用量(mg)5.48±2.2712.4±3.23①阿托品用量(mg)0.33±0.120.81±0.13①

注：與S組比較，①P<0.05

2.2兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)情況兩組術(shù)中均出現(xiàn)了MAP升高或降低超過基礎(chǔ)值30%的情況，但兩組術(shù)中血壓超過基礎(chǔ)值30%的發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在瑞芬太尼組低血壓和低HR的發(fā)生率較舒芬太尼組高(P<0.05)，阿托品和麻黃堿用量也明顯增加(P<0.05)，見表1和表2。

表2　兩組患者不良反應(yīng)的比較[n(×10-2)]

注：與S組比較，①P<0.05

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況之間的比較停止七氟烷吸入后患者呼吸恢復(fù)時間和潮氣量達(dá)到6 ml/kg的時間在瑞芬太尼組比舒芬太尼組更短(P<0.05)，但兩組意識恢復(fù)時間之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后定向力恢復(fù)時的疼痛評分瑞芬太尼組明顯高于舒芬太尼組(P<0.05)；兩組蘇醒即刻的躁動發(fā)生率瑞芬太尼組明顯高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2和3。

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較±s)

注：與S組比較，①P<0.05

3　討論

隨著對藥代動力學(xué)研究的深入，靶控輸注日益成為了一種被廣泛使用的新型給藥方式[1-2]。靶控輸注和勻速持續(xù)泵注的區(qū)別在于，靶控輸注可以血中濃度或效應(yīng)室濃度為目標(biāo)濃度進(jìn)行輸注，在短期內(nèi)即可達(dá)到相對穩(wěn)定的目標(biāo)濃度[3]。然而勻速持續(xù)泵注在給藥的初期血中濃度較低，隨著泵注時間延長，血中濃度逐漸增加，最終達(dá)到相對穩(wěn)定的血藥濃度。舒芬太尼是一種新型的強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼 N-4噻吩基衍生物，也是一種特異性?1-受體激動劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，而消除半衰期較芬太尼短[4]。瑞芬太尼是一種速效超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，代謝時間短等特點(diǎn)，尤其適用于采用靶控輸注的給藥方式用于術(shù)中的麻醉維持[5]。但是，由于靶控輸注的參數(shù)主要來源于群體藥代動力學(xué)，研究的年齡階段為18～60歲，對于年齡大于60歲的老年人并無可參考的群體藥代動力學(xué)參數(shù)，加之老年患者合并癥較多，藥物導(dǎo)致的副反應(yīng)個體之間的差異也較大[6]。因此，對于老年人，無論是瑞芬太尼還是舒芬太尼，靶控輸注的給藥方法在老年患者中并未得到普遍的應(yīng)用，持續(xù)泵注的給藥方式仍是老年患者維持給藥的首選方式[7-8]。

舒芬太尼和瑞芬太尼均具有良好的鎮(zhèn)痛作用，因此兩者用于術(shù)中持續(xù)給藥均可以很好的對抗手術(shù)操作導(dǎo)致的血壓升高和心率增快[9-11]。但是，由于瑞芬太尼對心血管系統(tǒng)有較強(qiáng)的直接抑制作用，導(dǎo)致術(shù)中低血壓和低心率的發(fā)生率明顯增加。尤其是老年患者的心肺儲備能力和應(yīng)激反應(yīng)能力比較差，往往導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重的低血壓和低心率[12-15]。本研究中也觀察到在瑞芬太尼組62.5%的患者存在心率下降超過基礎(chǔ)值30%的情況，需要使用阿托品予以糾正。但是，在老年患者中使用阿托品有可能誘發(fā)術(shù)后的譫妄和認(rèn)知功能障礙，這一點(diǎn)已經(jīng)得到大量研究的證實[3]，因此，在老年患者中使用瑞芬太尼時需要考慮上述問題。

舒芬太尼持續(xù)泵注的給藥方式用于術(shù)中的麻醉維持，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒較快，呼吸循環(huán)影響小，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可明顯減少術(shù)后躁動的發(fā)生[16-18]。本研究顯示，與持續(xù)泵注瑞芬太尼相比，舒芬太尼組低血壓和低心率的發(fā)生率較低，阿托品和麻黃堿用量也明顯減少，術(shù)后定向力恢復(fù)時的疼痛評分明顯低于瑞芬太尼組；蘇醒即刻的躁動發(fā)生率也明顯低于瑞芬太尼組。由于瑞芬太尼代謝時間短，停藥后患者可較快恢復(fù)，但也存在痛覺敏化現(xiàn)象[19-20]。有文獻(xiàn)報道瑞芬太尼停藥后血漿濃度很快下降，蘇醒期患者常出現(xiàn)與疼痛有關(guān)的躁動，常需給予其它鎮(zhèn)痛藥，可能影響患者的意識和呼吸[21]。本研究中，瑞芬太尼組雖然術(shù)后呼吸恢復(fù)和定向力恢復(fù)時間較舒芬太尼組更短，但疼痛評分卻更高。這有可能導(dǎo)致老年患者麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)躁動和循環(huán)的劇烈變化。

4　結(jié)論

本文資料顯示，舒芬太尼持續(xù)泵注具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、停藥后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可安全用于老年患者婦科開腹手術(shù)的麻醉維持。

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Continuous sufentanil infusion used in the anesthesia of elderly patients undergoing gynecological surgery

GAO Xingrong, LUO Linli, LV Sheng, et al

(DepartmentofAnesthesology,KeyLaboratoryofObstetricGynecologicandPediatricDiseasesandBirthDefectsofMinistryofEducation,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China.)

ObjectiveTo study the safety and efficacy of the continuous sufentanil infusion in elderly patients with gynecological surgery. Methods80 60-85 years old elderly patients, ASA Ⅱ-Ⅲ, undergoing elective gynecological surgery, were randomly divided into group R (remifentanyl 6 μg/kg/h) and group S (sufentanil 0.1 μg/kg/h), 40 cases in each group. After tracheal intubation, the patients maintained anesthesia with 1-3% sevoflurane, continuously infusion of sufentanil or remifentanyl respectively. 10 minutes before the end of surgery, analgesics were stopped. The general condition, the vital signs, the dosage of ephedrine and atropine, the time to breathing recovery, the time to consciousness recovery, postoperative pain scores and the incidence of agitation at the moment of awareness recovery were recorded. Results, The incidence of hypotension and bradycardia in the group S was lower than that in the group R (37.5%vs60.5%, 20%vs62.5%, respectively,P<0.05). The dosage of ephedrine and atropine n the group S was also lower than that in the group R (5.48±2.27vs12.4±3.23, 0.33±0.12vs0.81 0.13, respectively,P<0.05). The time to breathing recovery and tidal volume recovery of the group R was shorter than that in the group S (4.3±2.2)minvs(6.3±3.4) min, (5.6±1.5)minvs(8.1±2.5)min, respectively,P<0.05). But the time to consciousness recovery was no statistical difference between two groups. Postoperative pain scores of the group R were obviously higher than that of the group S (6.5±2.6 v.s.4.1±1.3,P<0.05).The incidence of agitation in the group S was lower than that in the group R (12.5% v.s. 55%,P<0.05). ConclusionContinuously infusing sufentanil can be safely used in elderly patients undergoing gynecological surgery. The advantages of it included remaining hemodynamic stability, improving postoprative recovery and analgesia, lessening adverse reactions.

Sufentanil；Continuous injection；Elder；gynaecology

四川省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)項目(2014YJ0081)；成都市科技局(2014-HM01-00043-SF)

羅東，E-mail：luodong8706@163.com

R 614.2

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.021

2016-02-26； 編輯： 陳舟貴)