藥師對Ⅰ類切口抗菌藥物應用的干預價值*

楊思蕓　蘇強　唐志立　李林　陳杰　朱麗莎

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院, 四川 南充 637000))

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藥師對Ⅰ類切口抗菌藥物應用的干預價值*

楊思蕓蘇強唐志立李林陳杰朱麗莎

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院, 四川 南充 637000))

目的探討規(guī)范Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的方法，為規(guī)范使用抗菌藥物提供參考。方法回顧性調查藥師干預前醫(yī)院2012年6～8月符合條件的100例Ⅰ類切口手術患者病例資料與藥師干預后2013年6～8月的100例Ⅰ類切口手術患者病例資料，對兩次調查的圍手術期抗菌藥物預防使用率、品種選擇、給藥時機、住院時間等進行統(tǒng)計評價及對比分析。結果干預前的100例患者全部預防性應用了抗菌藥物，預防性用藥率為100.00%；術前0.5～2小時開始用藥者78例(占78.00%)，術前2～24小時開始用藥者14例(占14.00%)，術后開始用藥者8 例(占8.00%)，預防圍手術期感染的用藥療程合理為8例(占8.00%)，平均抗菌藥物總費用為934.70元，平均住院總費用為7083.10 元，人均住院時間為295.20小時；干預后100例患者中有16例(占16.00%) 使用抗菌藥物，術前0.5～2小時開始用藥者100例(占100.00%)，術后無患者用藥，預防圍手術期感染的用藥療程合理為100例(占100.00%)，平均抗菌藥物費用為2.00元，平均住院費用為4671.40 元，人均住院時間為162.20小時，感染率與干預前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論藥師干預可使外科Ⅰ類切口手術患者圍手術期預防性使用抗菌藥物的用藥指征、品種選擇、分級管理、用藥療程更加規(guī)范合理。

藥師；Ⅰ類切口；合理用藥；抗菌藥物

抗菌藥物在臨床預防和治療感染性疾病中起至關重要的作用，近年來，抗菌藥物的廣泛應用導致和加速細菌耐藥性產(chǎn)生、院內感染增多以及資源浪費等不良后果，而Ⅰ類切口圍術期預防用藥不合理是抗菌藥物濫用的主要方面[1-2]。為提高圍手術期合理用藥水平，醫(yī)院藥師在臨床醫(yī)師支持下，依據(jù)國家抗菌藥物相關文件[3-4]要求，參與外科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的藥事干預，取得了良好的效果?，F(xiàn)將藥師干預前、后抗菌藥物使用情況進行效果評價，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源抽取川東北地區(qū)某三級甲等醫(yī)院2012 年6～8月外科Ⅰ類切口手術住院病歷100份(甲狀腺次全切手術33 例、疝修補術33例、乳腺纖維瘤手術34例)為藥師干預前組， 2013年6～8月外科Ⅰ類切口手術住院病歷100 份(甲狀腺次全切手術33 例、疝修補術33例、乳腺纖維瘤手術34例)為藥師干預后組；藥師干預前、后兩組患者的一般情況(年齡、性別、易感因素等)和手術情況(手術種類、方式、時間等)等均無差異 (P>0.05)。

1. 2方法步驟

1.2.1量化指標以抗菌藥物使用率、用藥品種、用藥時機、用藥療程和患者住院天數(shù)、住院總費用、藥品藥費等為量化指標，歸類匯總各項指標并制訂調查表。

1.2.2調查表的填寫及合理性評價標準參考抗菌藥物相關國家文件要求，結合某院的實際情況制定圍手術期抗菌藥物預防用藥評價標準[3-6]。

1.3干預措施[5-10]

1.3.1藥師協(xié)助藥事管理委員會，制定Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物規(guī)范。

1.3.2強化培訓，增強臨床醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識，定期對醫(yī)院醫(yī)務人員進行抗菌藥物知識培訓，并針對相應科室的具體問題開展小型專題講座和交流會。

1.3.3完善督查和監(jiān)管，藥師協(xié)助醫(yī)務科每季度查閱出院及運行病歷，檢查Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用情況，對不合理用藥現(xiàn)象進行通報和經(jīng)濟處罰。

1.3.4參加外科查房，與醫(yī)生共同制定圍手術期預防用藥方案 藥師通過參加外科定點查房，進行Ⅰ類切口圍手術期監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)用藥問題，及時和醫(yī)生進行有效溝通，促進圍手術期合理預防用藥。

1.3.5總結改進總結成功經(jīng)驗，繼續(xù)與臨床科室合作，防止抗菌藥物不合理應用。找出不足之處，修訂制度和目標，不斷改善Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物的合理性。

1.4統(tǒng)計學分析采用Microsoft Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 15.0 進行統(tǒng)計分析，藥師干預前、后臨床數(shù)據(jù)計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1抗菌藥物應用情況

2.1.1抗菌藥物使用率及聯(lián)用情況干預前100例Ⅰ類切口圍手術期患者預防用抗菌藥物的使用率為100.0%，其中單用為96例，二聯(lián)使用為4例；干預后，其使用率降為16例(16.0%)，較干預前顯著降低(P<0.01)，均為單用。

2.1.2各類抗菌藥物選用頻次排序藥師干預前及干預后，入選病例不同種類抗菌藥物的選用頻次和比例統(tǒng)計(見表1)。干預前的100例患者有4例為二聯(lián)使用抗菌藥物，故干預前患者使用抗菌藥物的例次數(shù)為104例。

表1 藥師干預前、后Ⅰ類切口圍術期預防性應用抗菌藥物頻次統(tǒng)計

2.1.3抗菌藥物的分級管理干預前后圍術期抗菌藥物分級應用情況統(tǒng)計，見表2。

2.1.4預防用藥持續(xù)時間干預前92例患者術前30min～2h給藥，但有14例患者首劑預防用藥的開始時間為手術前1～2d即開始；有8例患者為術后開始預防用藥。持續(xù)時間≤24h的構成比為8.00%。經(jīng)藥師持續(xù)干預后，患者首劑預防用藥時間均控制在30min～2h給藥，持續(xù)時間≤24h的構成比為100.00%(包括未用抗菌藥物病例)，較干預前明顯上升(P<0.05)，見表3。

表2藥師干預前、后Ⅰ類切口圍術期預防性應用非限制、限制性及特殊性抗菌藥物情況統(tǒng)計

Table 2　Classification of antibiotics before and after the intervention

注：與干預前比較, ①P< 0. 05

表3　藥師干預前、后抗菌藥物使用療程構成比

注：與干預前比較 ①P<0.01, ②P<0.05

2.2患者住院時間藥師干預前人均住院時間為(295.2±79.0)h；干預后人均住院時間為(162.2±57.6)，較干預前顯著降低(P<0.01)。

2.3患者住院費用藥師干預后患者各項費用較干預前均顯著降低(P<0.01)，見表4。

表4　藥師干預前、后患者各項費用的比較

注：與干預前比較, ①P<0.01

2.4術后情況本次抽查的干預前、后200例病例均為甲級愈合，未出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，無嚴重藥物不良反應發(fā)生。

2.5用藥評價情況藥師干預后圍手術期抗菌藥物預防用藥情況較干預前各項統(tǒng)計指標均有明顯改善，(P<0.05)，見表5。

3　討論

3.1預防用藥指征甲狀腺次全切手術、乳腺纖維瘤手術和疝修補術按照國家有關文件要求，無需使用抗菌藥物[3-4]。本次調查結果顯示，干預前這3種Ⅰ類切口手術圍手術期抗生素的使用率高達100.00%，與其他論文結果一致[7-8]，分析其原因：一方面醫(yī)師經(jīng)驗性認為Ⅰ類切口圍手術期不用抗菌藥物易造成手術切口感染；另一方面抗菌藥物利益誘惑下置醫(yī)療原則于不顧，濫用高價抗菌藥物。針對以上問題，藥師首先從醫(yī)師抗菌藥物相關知識入手，協(xié)助醫(yī)務科將抗菌藥物相關知識培訓納入各臨床科室的繼續(xù)教育項目中, 并進行抗菌藥物的處方權考核[12-14]。同時，藥師協(xié)助醫(yī)務科加強行政干預，制定了各外科科室Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物的實施細則；并組織相關科室主任到上級醫(yī)院觀摩學習；加大對無適應癥應用抗菌藥物的懲罰；注重手術操作規(guī)范、消毒滅菌徹底等。經(jīng)過藥師持續(xù)干預，醫(yī)師逐漸改變之前的用藥習慣，嚴格抗菌藥物應用指證，抗菌藥物在Ⅰ類切口的使用率從100.00%下降至16.00%。

表5　藥師干預前、后合理用藥情況比較

注：與干預前比較, ①P<0.05

3.2預防性抗菌藥物品種的選擇Ⅰ類切口手術易感細細菌多為革蘭氏陽性菌，預防藥物應選用第一代頭孢菌素，對β-內酰胺類藥物過敏者，可用克林霉素。調查顯示，干預前抗菌藥物選擇的合理病例較低(58.00%)，但存在：①選擇價格高檔昂貴藥品(如萘夫西林、頭孢硫瞇等)。②多數(shù)選用限制級和特殊級抗菌藥物。③選用針對革蘭氏陰性菌的藥品，如第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等。④對β-內酰胺類藥物過敏患者選用氟喹喏酮類藥物等問題。針對存在問題，協(xié)助醫(yī)務部在各科室舉辦小型講座和交流會，對各個科室存在具體問題進行相關藥物知識培訓和面對面的溝通，并發(fā)揮醫(yī)院行政職能部門的作用，對每月存在問題科室進行重點檢查和評價，督促科室嚴格按照規(guī)定應用抗菌藥物。經(jīng)干預后，抗菌藥物選用品種合理率上升至100.00%。

3.3預防用藥的時機和療程圍手術期預防性使用抗菌藥物時，應控制術前0.5～2h 內首次用藥，以保證在手術前血清及組織中的抗菌藥物升至有效濃度，療程控制于24h內。本次調查結果顯示：①部分病例術前2d即開始使用抗菌藥物(為22%)；②術后用藥時間過長普遍超過24h(為92.00%)。藥師協(xié)同醫(yī)務部和感染科聯(lián)合加強圍術期預防給藥時機的管理，藥師通過外科查房、培訓等途徑，讓醫(yī)生明了圍手術期預防用藥的目標是適時確保手術區(qū)器官的藥物濃度，清除細菌于定植之前；手術前過早用藥或術后長時間預防用藥，均失去了預防用藥的意義，且加重患者的經(jīng)濟負擔，甚至導致不良反應[10-11]。通過干預后，術前給藥的合理率由78.00%上升至到100.00%，療程控制在24h內的合理率由8.00%上升至到100.00%。由此可見，藥師干預有效地提高了Ⅰ類切口圍手術期預防給藥時機的合理性。

3.4抗菌藥物的用法用量及聯(lián)用情況干預前Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物用法用量不合理主要表現(xiàn)在：劑量偏大：如頭孢替唑每次3.0 g，每日2次，該用量為嚴重感染的日劑量；單次給藥劑量偏大：主要表現(xiàn)為頭孢硫脒單次用藥劑量為4.0g。經(jīng)藥師持續(xù)對醫(yī)師藥動學與藥效學知識的培訓，醫(yī)師逐步認識到抗菌藥物單次劑量或日劑量的危害，逐步改變了不合理用藥的習慣。干預前尚存在不合理聯(lián)用抗菌藥物問題，如Ⅰ類切口選用氨基糖苷類與頭孢菌素同時使用等。藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象后，及時給予干預；結合抗菌藥物專項整治文件要求，規(guī)定Ⅰ類切口原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物；藥師干預后，Ⅰ類切口未再出現(xiàn)抗菌藥物聯(lián)用現(xiàn)象。

3.5住院費用及住院時間經(jīng)藥師干預后，該院Ⅰ類切口手術患者的各項住院費用及住院時間均顯著降低。其影響[14-16]：①減少了患者的住院天數(shù)，降低了住院費用及其他經(jīng)濟支出的負擔。②加快了醫(yī)院床位周轉，增加床位使用率。③減少抗菌藥物的濫用，避免了醫(yī)藥資源浪費及耐藥菌株的產(chǎn)生。

4　結論

本研究探索建立以藥師為主導的Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物調查分析、干預、再調查、再干預[17-19]，促使Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物在用藥指征、品種選擇、分級管理、用藥療程等方面逐步規(guī)范合理[20-21]；降低患者的住院費用和住院時間；減少抗菌藥物的過度使用；建立抗菌藥物合理應用干預管理的臨床藥學工作模式，以此提升醫(yī)院抗菌藥物合理應用水平與管理能力。

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Evaluation on effect of preventive antimicrobial drug application on the class Ⅰ incision surgery before and after pharmacist interventions

YANG Siyun, SU Qiang, TANG Zhili，et al

(NanchongCentralHospital·TheSecondClinicalMedicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

ObjectiveTo explore the standard method of perioperative prophylactic antibiotics applied to clean surgery so as to the reasonable use of antibiotics. MethodsWe compared the medical records of 100 patients collected before the intervention (from June of 2012 to Aug of 2012) with those of 100 patients after the intervention (from June 2013 to Aug 2013)．ResultsOf the total 100 cases collected before intervention，all (100%) received antibiotics, with 78 cases (78.0%) receiving antibiotics 0.5～2 hours before operation，14 cases (14.00%) 2～24 hours before operation, and 8 cases (8.00%) after operation. Postoperatively, the rational ratio of course of antibiotic treatment was 8 cases (8.00%), the mean cost of antibiotics was 934.7 Yuan，and the mean hospitalization cost was 7083.1 Yuan. The average hospitalization time was 295.2 hours. Of the 100 cases after intervention，16 cases (16.00%) were given antibiotics，with 100 cases (100.0%) receiving antibiotics 0.5～2 hours before operation and 0 cases (0.00%) after operation. Postoperatively，the rational ratio of course of antibiotic treatment was 100 cases(100.00%). The mean cost of antibiotics was 2.0 Yuan，and the mean hospitalization cost was 4671.4 Yuan．The average hospitalization time was 162.2 hours The infection rate showed no statistical difference before and after intervention.ConclusionThe intervention of pharmacist to the prophylactic antibiotic application can apparently improve the level of rational drug use during peroperative period.

Pharmacist; Type I incision surgery; Rational drug use; Antibiotics

四川省教育廳科研課題 (SJWF1401)

唐志立，Tel：0817-2243048

R 969.3

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.030

2015-07-14； 編輯： 張文秀)