右美托咪啶與杜氟合劑預防剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇不良反應效果的比較*

黃偉　李平　羅林麗　林遠貴　黃蔚

(四川大學華西第二醫(yī)院麻醉科·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室， 四川 成都 610041)

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右美托咪啶與杜氟合劑預防剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇不良反應效果的比較*

黃偉李平羅林麗林遠貴黃蔚

(四川大學華西第二醫(yī)院麻醉科·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室， 四川 成都 610041)

目的比較右美托咪定和杜氟合劑預防剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇不良反應的效果。方法擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者60例，隨機分為右美托咪定組(D組)和杜氟合劑組(DF組)各30例。于胎兒娩出后、使用卡前列素氨丁三醇前2 min，D組泵注右美托咪定0.5 μg/kg，DF組靜注半劑杜氟合劑(哌替啶50 mg+氟哌啶2.5 mg)。記錄卡前列素氨丁三醇給藥后惡心、嘔吐、胸悶、面色潮紅和心血管不良事件的發(fā)生情況，記錄卡前列素氨丁三醇給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)和手術(shù)結(jié)束時(T2)產(chǎn)婦的OAA/S評分。結(jié)果兩組惡心、嘔吐、胸悶、面部潮紅的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，D組高血壓的發(fā)生率顯著高于DP組(P<0.05)，心動過速發(fā)生率顯著低于DP組(P<0.05)。DP組T1、T2時OAA/S評分與T0時比顯著降低(P<0.05)；D組OAA/S評分T1時顯著低于T0時(P<0.05)，T2與T0時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者在T0、T1時的OAA/S評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2時D組顯著高于DP組(P<0.05)。結(jié)論孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中，卡前列素氨丁三醇給藥前給予小劑量右美托咪定(0.5 μg/kg)和半劑杜氟合劑均有助于預防其誘發(fā)的胃腸道和心血管不良反應的發(fā)生。

右美托咪定；杜氟合劑；卡前列素氨丁三醇；剖宮產(chǎn)；不良發(fā)應

卡前列素氨丁三醇是一種強烈的子宮收縮劑，常用于剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力引起的出血，效果顯著[1, 2]；但是該藥亦有明顯的不良反應如惡心、嘔吐、胸悶、面色潮紅、血壓升高、心動過速等[3]，給產(chǎn)婦帶來極大的痛苦和風險。對卡前列素氨丁三醇不良反應的防治受到臨床醫(yī)生較多的關(guān)注[4-7]。杜氟合劑(杜冷丁+氟哌啶)為經(jīng)典的椎管內(nèi)麻醉輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，預防卡前列素氨丁三醇的不良反應效果確切。右美托咪啶是一種新型的a2腎上腺素受體激動劑，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對呼吸影響輕微[8-11]，本研究擬觀察其對剖宮產(chǎn)術(shù)中卡前列素氨丁三醇不良反應的預防作用，并與杜氟合劑的效果進行比較，以便為臨床用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月～2015年10月在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦60例。納入標準：足月妊娠，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)全身健康狀況分級I～Ⅱ級、年齡22～35歲，體質(zhì)量50～80 kg，身高150～170 cm，無神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病，無妊高癥或高血壓病史，心、肺、肝、腎功能正常，術(shù)中因?qū)m縮乏力需使用卡前列素氨丁三醇注射治療。排除標準：有卡前列素氨丁三醇、右美托咪啶、氟哌啶、哌替啶過敏史或禁忌癥；麻醉效果欠佳或麻醉平面超過胸4；卡前列素氨丁三醇宮體注射治療前發(fā)生呼吸抑制、惡心、嘔吐、胸悶不適者。用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為右美托咪啶(D組)和杜氟合劑組(DF組)，每組30例。所有產(chǎn)婦均簽署患者知情同意書。

1.2麻醉方法兩組產(chǎn)婦均在術(shù)前嚴格禁食禁飲6小時以上。入室后開放上肢靜脈輸注乳酸林格氏液同時進行麻醉操作的宣講及心理撫慰治療；接監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、心電圖(electrocardiogram, ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。兩組產(chǎn)婦均經(jīng)L3～L4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，針口朝頭側(cè)，有腦脊液流出且回抽順暢后勻速注入0.5%布比卡因2.2 ml(10s左右注完)，退出腰麻針，于硬膜外腔向頭端置入硬膜外導管，置入深度3～5 cm。通過調(diào)整患者體位或根據(jù)需要向硬膜外追加2%利多卡因以調(diào)整麻醉平面于T4～S5。兩組均實施經(jīng)腹子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后，給予縮宮索20 U 靜滴，同時宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg。D組使用卡前列素氨丁三醇前2 min靜脈注射生理鹽水3 ml，同時泵注0.5 μg/kg右美托咪啶(5分鐘內(nèi)泵完)，DP組靜脈注射半劑杜氟合劑(哌替啶50 mg+氟哌啶2.5 mg，以生理鹽水稀釋到3 ml)，同時泵注生理鹽水。術(shù)中根據(jù)BP、HR變化調(diào)整輸液速率；心率低于60次/分靜脈注射阿托品0.3 mg,在足量補液的基礎(chǔ)上若收縮壓降幅超過基礎(chǔ)值30%或低于90 mmHg則靜脈給予去氧腎上腺素50～100 μg，若血壓降低同時伴有心率減慢，予麻黃堿5～10 mg靜脈注射，可重復給藥。注射卡前列素氨丁三醇后，若產(chǎn)婦出現(xiàn)胸悶則吸氧，出現(xiàn)惡心、嘔吐時采取頭側(cè)位、靜脈注射格拉司瓊3 mg；BP升高幅度超過基礎(chǔ)值30%或HR高于100次/分，則分別對癥給予烏拉地爾12.5 mg或艾司洛爾20 mg。

1.3觀察指標記錄給右美托咪啶或杜氟合劑后兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、胸悶、面部潮紅及心血管不良事件如高血壓、心動過速、心動過緩的發(fā)生情況。記錄兩組產(chǎn)婦在T0(給卡前列素氨丁三醇前)、T1(給右美托咪啶或杜氟合劑后10 min)、T2(手術(shù)結(jié)束)時產(chǎn)婦的警覺與鎮(zhèn)靜評分(OAA/S評分)[12]，評分標準為5分制:對正常語調(diào)的呼名反應迅速為5分；對正常語調(diào)的呼名反應冷淡為4分；對大聲或反復呼名有反應為3分；對輕度推搖肩膀或頭部有反應為2分；對輕度推搖無反應為1分。記錄手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組產(chǎn)婦ASA分級、年齡、體重、孕周、術(shù)中輸液量、出血量、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料比較±s)

2.2不良發(fā)應發(fā)生率比較兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、胸悶、面部潮紅、心動過緩的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，D組高血壓的發(fā)生率顯著高于DP組(P<0.05)，心動過速發(fā)生率顯著低于DP組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率比較[n(×10-2)]

注：與DP組比較①P<0.05

2.3OAA/S評分比較組間比較，兩組患者在T0、T1時的OAA/S評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2時D組顯著高于DP組(P<0.05)。組內(nèi)比較，DP組T1、T2時OAA/S評分與T0時比顯著降低(P<0.05)；D組T1時顯著低于T0時(P<0.05)，T2與T0時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

Table 3Comparison of OAA/S score at different time points in the two groups

時點DP組(n=30)D組(n=30)T05.05.0T13.1±0.9②3.3±0.6②T23.3±0.7②4.9±0.1①

注：與DP組T2比較,①P<0.05；組內(nèi)與T0比較,②P<0.05

3　討論

卡前列素氨丁三醇為人工合成的前列腺素PGF2a的衍生物，其作用部位不具有特異性，除作用于子宮平滑肌加強宮縮，還作用于胃腸道、支氣管、血管等部位的平滑肌，并引起一系列前列素樣的副作用[2]。

卡前列素氨丁三醇主要的不良反應是惡心、嘔吐[3, 7]，既往研究發(fā)現(xiàn)使用卡前列素氨丁三醇后惡心、嘔吐的發(fā)生率高達60%和25%[3, 4]。反流、誤吸是產(chǎn)婦手術(shù)麻醉死亡的主要原因之一，值得重視?？ㄇ傲兴匕倍∪贾聬盒摹I吐可能與其直接刺激了胃腸道平滑肌有關(guān)，另外女性、婦產(chǎn)科手術(shù)也是發(fā)生惡心、嘔吐的高危因素[13]。本研究中給予右美托咪啶和杜氟合劑后產(chǎn)婦的惡心發(fā)生率都非常低，無一例產(chǎn)婦嘔吐，這說明兩藥都有良好的預防惡心、嘔吐的作用。右美托咪定減少惡心、嘔吐發(fā)生的具體機制尚不明確，推測原因可能為右美托咪定阻斷了位于延髓的嘔吐中樞交感信號向外周傳遞所致[4]。杜氟合劑預防惡心、嘔吐則與氟哌啶拮抗了多巴胺受體有關(guān)[14]。另外，右美托咪啶和杜氟合劑都具有抑制內(nèi)臟牽拉反射的作用[15, 16]，降低了手術(shù)操作引起的胃腸道反應，也可能有助于降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。

宮體注射卡前列素氨丁三醇后，產(chǎn)婦高血壓、心動過速、胸悶、面部潮紅的發(fā)生率增加，可能與卡前列素氨丁三醇致血管、氣管、支氣管平滑肌收縮和心輸出量增加有關(guān)。另外，術(shù)中鎮(zhèn)痛不全、內(nèi)臟牽拉反應、惡心、嘔吐等導致的不適常引起病人焦慮和恐懼，造成交感神經(jīng)興奮和血液中兒茶酚胺增加，也使血壓升高、心率增快。本研究顯示右美托咪定和杜氟合劑都能明顯減輕卡前列素氨丁三醇造成的血流動力學波動。右美托咪定和杜氟合劑都具有較好的鎮(zhèn)靜安定和鎮(zhèn)痛作用，可降低產(chǎn)婦由于緊張和不適引起的交感神經(jīng)興奮。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，給藥后血管平滑肌上的α2B受體受到激動致血壓一過性升高[17]，隨后便由于突觸前α2A受體介導的交感被阻斷，去甲腎上腺素釋放減少，引起血壓下降和心率減慢[18, 19]。氟哌啶有輕度α-腎上腺素受體阻滯作用，可直接松弛血管平滑肌，導致血壓小幅降低。哌替啶可導致組胺釋放和周圍血管擴張而使血壓下降。我們注意到，倪燕等[4]的研究中給予右美托咪定后高血壓的發(fā)生率較本研究的低，心動過速的發(fā)生率則較本研究的高，這可能與兩個研究不同的給藥方案有關(guān)。倪燕等的研究僅使用了十分之一的常規(guī)推薦劑量作為負荷劑量；而本研究考慮到卡前列素氨丁三醇起效時間較快，右美托咪定起效時間相對較慢，為快速達到治療所需的血藥濃度故使用了50%推薦劑量作為負荷劑量。右美托咪啶的心血管反應為劑量依賴性，相對較大的負荷劑量更易導致患者心率減慢并增加一過性高血壓的發(fā)生率。右美托咪啶還可以阻止組胺誘發(fā)的支氣管痙攣，舒張支氣管[4,20]，同時還具有抗交感作用，可舒張肺部和外周小血管，降低肺血管阻力和肺動脈壓，從而緩解卡前列素氨丁三醇所致產(chǎn)婦胸悶和面部潮紅等癥狀。杜氟合劑亦可以減少胸悶發(fā)生率，其機制主要與哌替啶和氟哌啶通過興奮β2受體使氣管、支氣管擴張有關(guān)。

本研究觀察到給予右美托咪啶和杜氟合劑后，產(chǎn)婦的OAA/S評分降低到3分左右，說明兩藥均具有較好的鎮(zhèn)靜作用。右美托咪啶幾無呼吸抑制作用，且具有作用于藍斑核部位產(chǎn)生近似生理性睡眠的特性，患者即便處于較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)亦可被喚醒[19, 21]，因此用于具有高反流、誤吸風險的產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜可能具有特別的優(yōu)勢。杜氟合劑則可能會引起呼吸抑制且其鎮(zhèn)靜作用時間較長，雖然在本研究中給藥后未發(fā)現(xiàn)明顯的脈搏血氧飽和度降低，但在麻醉平面過高或者伍用其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時仍應加強監(jiān)護以策安全。考慮到卡前列素氨丁三醇的不良反應一般為暫時性的，且持續(xù)輸注右美托咪定對哺乳的影響尚未有定論，為盡量減少藥物用量，本研究并未在給予負荷劑量后持續(xù)輸注右美托咪定，研究結(jié)果表明此種給藥方式對卡前列素氨丁三醇不良反應仍有較好的預防作用，但其對泌乳和哺乳安全是否更有利尚需作進一步研究。

4　結(jié)論

本文資料顯示，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中，靜脈注射0.5 ug/kg的右美托咪啶和半劑杜氟合劑均有助于預防卡前列素氨丁三醇所致胃腸道和心血管不良反應的發(fā)生。可顯著改善產(chǎn)婦惡心、嘔吐、胸悶、高血壓和心動過速，減輕產(chǎn)婦的痛苦和風險。

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The effects of Dexmedetomidine and DF mixture in prevention adverse reaction of carboprost in patients undergoing cesarean section

HUANG Wei, LI Ping,LUO Linli,et al.

(DepartmentofAnesthesiology,KeyLaboratoryofObstetricGynecologicandPediatricDiseasesandBirthDefects,MinistryofEducation,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo compare the effect of Dexmedetomidine and DF mixture(pethidine and droperidol mixture) and prevent adverse reactions caused by carboprost during cesarean section. Methods60 parturients scheduled for lower-uterine cesarean section under lumbar epidural anesthesia were randomly divided into a Dexmedetomidine group (D group) and DF mixture group (DF group), which received 0.5 μg/kg Dexmedetomidine or DF mixture (pethidine 50 mg + droperidol 2.5 mg) respectively after delivery and 2 min before administration of Carboprost. Nausea, vomiting, dyspnea, facial flushing, and cardiovascular adverse events after administration of Carboprost, and OAA/S score of the mother before Carboprost administration (T0), 10min after Carboprost administration (T1), and right after surgery (T2) were recorded. ResultsIncidence of nausea, vomiting, dyspnea, and facial flushing showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Incidence of hypertension in the D group was significantly higher than that in DP group (P<0.05). Incidence of tachycardia in DP group was significantly lower that in D group (P<0.05). OAA/S score of the patients at T0and T1showed no significant difference between the two groups. But at T2, OAA/S score in D group was significantly higher than that in DP group (P<0.05). ConclusionPre-administration of low-dose Dexmedetomidine (0.5 μg/kg) or half-dose DF mixture before Carboprost administration during cesarean section can significantly reduce the incidence of adverse reactions of the gastrointestinal and cardiovascular system evoked by Carboprost.

Dexmedetomidine; Pethidine；Droperidol；Carboprost; Cesarean section; Adverse reaction

科技部新藥重大專項課題(2015ZX09102010)

羅林麗，E-mail：linli-luo@163.com

R 614.4

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.009

2016-02-26； 編輯： 陳舟貴)