糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸道疾病中的應(yīng)用狀況與安全性分析

易潔梅，梁敏清，張錦麗，盤秋明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院·廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100)

糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸道疾病中的應(yīng)用狀況與安全性分析

易潔梅，梁敏清，張錦麗，盤秋明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院·廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100)

目的調(diào)查兒科呼吸道疾病住院患兒糖皮質(zhì)激素的使用情況，了解其應(yīng)用狀況與安全性，為提高兒童合理用藥提供參考。方法選取2014年9月至2015年8月某院兒科的所有出院病歷共5 633份，查閱糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸道疾病治療中的使用情況，并對用藥情況進行統(tǒng)計與分析。結(jié)果在5 633例患兒中，診斷為呼吸道疾病的患兒3 137例，接受糖皮質(zhì)激素治療的呼吸道疾病患兒2 631例，占呼吸道疾病患兒的83.87%。糖皮質(zhì)激素類藥物的品種選擇、劑量、給藥途徑、療程基本符合治療原則，但臨床應(yīng)用過程也存在隨意性較大、少數(shù)藥物DUI值偏大、少數(shù)病例療程偏長、地塞米松是否適用于霧化吸入等問題。結(jié)論醫(yī)師在兒童中使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇藥物，適時、適量使用。

糖皮質(zhì)激素;兒童;應(yīng)用狀況;安全性

呼吸道疾病是兒童的常見病、多發(fā)病，治療手段主要是藥物治療，用藥品種多、接觸面廣且常用，糖皮質(zhì)激素是其中之一［1-2］。在兒科，糖皮質(zhì)激素被廣泛應(yīng)用于兒童各種炎性疾病與自身免疫性疾病。盡管糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可挽救危重患兒的生命，但也可導(dǎo)致很多不良反應(yīng)［3］。筆者對2014年9月至2015年8月某院兒科診斷為呼吸道疾病的出院患兒使用糖皮質(zhì)激素類藥物情況進行回顧性調(diào)查，分析了其用藥狀況及安全性，為臨床安全、合理用藥提供信息。

1　資料與方法

1.1一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)收集、查閱2014年9月至2015年8月我院兒科所有出院患兒病歷5 633份，其中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的呼吸道疾病病例共2 631例。

1.2評價方法

采用回顧性調(diào)查的方法，按照統(tǒng)一表格，對每例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的呼吸道疾病患者的病歷號，性別、年齡，臨床診斷，糖皮質(zhì)激素的名稱、劑量、療程、給藥途徑、合并用藥等情況進行錄入。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

以藥品說明書的規(guī)定、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］23號)［4］、2010年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》［5］和有關(guān)文獻資料等作為用藥合理性的評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。統(tǒng)計方法包括t檢驗、χ2檢驗、方差分析等。

2　結(jié)果

2.1一般情況

2014年9月至2015年8月兒科出院的5 633例患兒中，診斷為呼吸道疾病患兒3 137例，占出院患兒55.69%;接受糖皮質(zhì)激素治療的呼吸道疾病患兒2 631例，占呼吸道疾病患兒的83.87%，其中男1 829例，女802例;年齡0～3歲的患兒2 237例(85.02%)，3～5歲的患兒235例(8.93%)，5歲以上患兒159例(6.04%)，平均年齡為1.34歲。

2.2疾病種類、用藥療程及構(gòu)成比

本次調(diào)查的呼吸道疾病患兒均為感染性疾病，查閱病程記錄均有發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥狀，也有部分病例合并有其他疾病。本調(diào)查僅統(tǒng)計呼吸道疾病使用糖皮質(zhì)激素的情況。見表1。

2.3品種、給藥途徑及DUI值

藥物利用指數(shù)(DUI)可用來判斷醫(yī)生用藥的合理性，DUI＜1為合理，反之為不合理，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的用藥頻度(DDDs)分析方法［6］。參照藥品說明書及2010年版《中國藥典臨床用藥須知》的劑量及第17版《新編藥物學(xué)》［7］兒童給藥劑量年齡折算表，依據(jù)患兒的平均年齡，以成人最高日劑量為基礎(chǔ)設(shè)定用藥劑量為成人劑量的1/4，確定患兒用藥的DDD值，并計算DDDs(DDDs=總用藥量/該藥的DDD值)及DUI值(DUI=DDDs/用藥總天數(shù))。呼吸道疾病患兒使用糖皮質(zhì)激素的種類、給藥途徑及DUI值見表2。

2.4多種糖皮質(zhì)激素同時使用

本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多種糖皮質(zhì)激素先后出現(xiàn)在同一患兒的治療過程中，有先后全身給藥，也有全身與局部同時給藥，共出現(xiàn)1 072例。見表3。

表1　患兒呼吸道疾病種類及糖皮質(zhì)激素的用藥療程統(tǒng)計

表2　患兒使用糖皮質(zhì)激素的種類、給藥途徑及DUI值

表3　患兒多種糖皮質(zhì)激素同時使用情況(n=1 072)

3　討論

3.1適應(yīng)證

本調(diào)查結(jié)果顯示，診斷為呼吸道疾病患兒的比例是同期患兒的55.69%，年齡在0～3歲的患兒比例高達85.02%。兒童患呼吸道疾病的比例較高，且年齡越小，患病率越高，接受糖皮質(zhì)激素治療的呼吸道患兒比例高達83.87%。兒童正處于生長發(fā)育時期，器官功能發(fā)育尚未成熟或十分嬌嫩，免疫能力仍偏低，易受環(huán)境影響而發(fā)生感染性疾病，且呼吸道感染首當(dāng)其沖;兒童的年齡越小，呼吸道感染性疾病的幾率就越高［8］，且病情就越嚴(yán)重。2010年版《中國兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南》明確指出［9］，CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”，但在以下情況下可短療程(3～5 d)使用糖皮質(zhì)激素:喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多;中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并中毒性腦病、休克、膿毒癥，需在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素;有急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合征;胸腔短期有大量滲出;肺炎高熱持續(xù)不退伴過強性炎性反應(yīng)。本調(diào)查中的呼吸道疾病患兒，在呼吸道發(fā)生感染時，由于呼吸道分泌物增多，極易出現(xiàn)喘息及憋屈現(xiàn)象，使用糖皮質(zhì)激素可有效改善癥狀，故憋喘及持續(xù)高熱是導(dǎo)致患兒糖皮質(zhì)激素使用比例較高的主要原因。

3.2品種選擇、劑量及療程

兒童的病理生理特點決定了患兒長期、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥可抑制其生長發(fā)育，導(dǎo)致身材矮小，故在病情需要全身給藥時應(yīng)盡量使用短效或中效糖皮質(zhì)激素類藥物，避免使用長效糖皮質(zhì)激素類藥物，并使用最小的劑量與維持時間［10-11］。兒童常用的全身性糖皮質(zhì)激素短效類有氫化可的松、潑尼松，中效類有甲潑尼龍，長效類有地塞米松。本調(diào)查結(jié)果顯示，患兒使用的糖皮質(zhì)激素靜脈給藥選用了氫化可的松、甲潑尼龍和地塞米松，平均療程為1～6 d，有少數(shù)病例療程過長，最長達26 d，但平均療程仍在短程治療范疇，用藥基本符合治療原則。由表2可見，呼吸道患兒靜脈使用甲潑尼龍和倍他米松的DUI值小于1，但靜脈使用地塞米松、氫化可的松及口服應(yīng)用潑尼松的DUI值均大于1。對不良反應(yīng)的發(fā)生來說，雖然激素的治療時間比劑量更為重要，但高劑量應(yīng)用激素也是糖皮質(zhì)激素發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素［12］。

3.3關(guān)于霧化吸入

喘息是呼吸道疾病患兒尤其是幼齡患兒的常見呼吸道癥狀，呼吸道局部霧化吸入給予糖皮質(zhì)激素既可有效緩解癥狀，也可避免全身用藥帶來的不良反應(yīng)。吸入性糖皮質(zhì)激素是迄今最強效的呼吸道局部抗炎藥物，目前國內(nèi)可用于5歲以下兒童的吸入性糖皮質(zhì)激素主要有布地奈德和氟替卡松［13］。本調(diào)查結(jié)果顯示，患兒在呼吸道疾病的局部霧化給藥治療中，使用了地塞米松、布地奈德及氟替卡松，地塞米松在霧化吸入局部治療中占主導(dǎo)地位，占比為61.26%，占使用糖皮質(zhì)激素治療病例的60.70%。地塞米松之所以成為呼吸道患兒局部霧化的主要用藥，主要原因為其價格低廉，但其是否適合霧化吸入給藥值得商榷。地塞米松經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達不到3～5 μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道。由于其結(jié)構(gòu)中無親脂性基團，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱。其水溶性較大，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難發(fā)揮療效［14］。因此，在給呼吸道患兒選擇糖皮質(zhì)激素局部霧化治療時，應(yīng)根據(jù)疾病輕重程度，權(quán)衡利弊，合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

3.4聯(lián)用問題

本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種以上糖皮質(zhì)激素先后出現(xiàn)在同一的治療中的有1 073例，占40.78%，主要表現(xiàn)在支氣管肺炎的治療中。就目前的文獻資料來看，一方面，多種糖皮質(zhì)激素同時出現(xiàn)在同一病例中的應(yīng)用指征、療效、劑量與療程仍缺乏循癥醫(yī)學(xué)證據(jù);另一方面，從不良反應(yīng)發(fā)生的可能性上，通過計算機監(jiān)測系統(tǒng)了解到糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生率為16%［1］。糖皮質(zhì)激素類藥物發(fā)生的不良反應(yīng)不僅類型多，且后果較嚴(yán)重，使用藥物品種越多，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率就越大。所以在多藥更替使用比單一使用對療效弊大于利的情況下，應(yīng)盡量避免多種糖皮質(zhì)激素先后應(yīng)用于同一患兒，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。

3.5合理用藥注意事項

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床適應(yīng)證較寬，但其臨床應(yīng)用過程隨意性較大，不合理用藥現(xiàn)象比較普遍［15］。而正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物主要取決于以下2方面:一是用藥適應(yīng)證是否掌握正確;二是品種及給藥方式選用是否正確、合理。2011年原衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《原則》），對糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用給予了行政和技術(shù)方面的規(guī)范?！对瓌t》明確指出:針對兒童藥代/藥效學(xué)(PK/PD)特點、疾病本身已有藥物治療劑量和療程方面與成人患者的差異，對其臨床應(yīng)用需要進行更為嚴(yán)格的調(diào)整;同時，評估激素類藥物療效與安全性方面需進行規(guī)范和治療。因此，準(zhǔn)確認(rèn)識、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素既是兒科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)，也是臨床藥師需要面對的一個重要課題。

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［2］劉恩梅，黃海霞.兒科全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用概述［J］.中國實用兒科雜志，2012，11(11):803-805.

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Application Status and Safety of Glucocorticoid for Children with Respiratory Diseases

Yi Jiemei，Liang Minqing，Zhang Jinli，Pan Qiumin
（The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University·Guangxi Guigang People's Hospital，Guigang，Guangxi，China537100）

ObjectiveTo investigate the usage of glucocorticoid for pediatric respiratory disease in hospitalized children，and to understand its application status and safety，to provide information for improving children's rational drug use.MethodsA total of 5 633 copies of pediatric records in the hospital from September 2014 to August 2015 were collected and checked for the usage of glucocorticoid in the treatment of children with respiratory diseases，and the statistical analysis of drug use was conducted.ResultsIn the total 5 633 cases，3 137 cases were diagnosed with respiratory disease，2 631 cases of which received glucocorticoid treatment，accounting for 83.87%.The selection of variety，dosage，route of administration，the course of treatment of the glucocorticoid drugs were basically in line with the treatment principles，but there were also problems in clinical application process such as randomness，high DUI value，long course of treatment，and whether dexamethasone was suitable for inhalation，etc.ConclusionThe doctors should strictly master the indications when using glucocorticoid for children，and make reasonable choice of drugs and proper use of glucocorticoid.

glucocorticoid；children；appliacation status；safety

R969.3;R971+.1

A

1006-4931（2016）13-0089-04

2016-02-20）