淺談醫(yī)院全成本核算的認(rèn)識和思考

周好楊, 任曉敏, 楊捷, 唐榮高, 羅志勇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(上海， 200011)

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淺談醫(yī)院全成本核算的認(rèn)識和思考

周好楊, 任曉敏, 楊捷, 唐榮高, 羅志勇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(上海， 200011)

全成本核算， 加強(qiáng)成本管理與控制， 真正實現(xiàn)走“優(yōu)質(zhì)、 低耗、 高效、 可持續(xù)發(fā)展”之路是醫(yī)院加強(qiáng)自身約束， 提高效益的一個行之有效的方法。醫(yī)院全成本核算工作， 必須要建立起一整套完整的運(yùn)行機(jī)制， 依靠于計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)對所需要資料進(jìn)行收集， 按照社會主義按勞分配、 多勞多得、 兼顧公平的原則， 充分調(diào)動職工的積極性， 從而實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。全成本核算是是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的必然趨勢， 有利于提高醫(yī)院為社會服務(wù)水平和綜合保障能力， 提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益， 讓病人享受高質(zhì)量、 高技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)， 提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益， 推動醫(yī)院的全面建設(shè)和發(fā)展。

全成本核算； 直接成本； 間接成本； 成本分析； 新醫(yī)改

1　指導(dǎo)思想

我們要認(rèn)真貫徹中央關(guān)于衛(wèi)生與改革的有關(guān)精神， 引入醫(yī)院全成本核算制度， 為推動醫(yī)院改革與發(fā)展提供保證。堅持按勞分配， 效率優(yōu)先、 兼顧公平的原則， 堅持服務(wù)與效益相統(tǒng)一觀念， 堅持以病人為中心， 以服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)， 深化改革與強(qiáng)化并舉。完善院科兩級負(fù)責(zé)制， 完善以自律為主、 逐漸考核為輔的管理體系， 提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生改革的不斷深入與發(fā)展， 醫(yī)院面臨著激烈的市場競爭壓力， 醫(yī)院管理者日益認(rèn)識到加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要性和迫切性， 必須從強(qiáng)化內(nèi)部管理、 完善內(nèi)部機(jī)制、 明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任著手， 利用各種先進(jìn)的經(jīng)營管理方法， 不斷提高醫(yī)院的技術(shù)水平、 服務(wù)水平、 效益水平， 在競爭中求生存、 求發(fā)展、 求創(chuàng)新。醫(yī)院實施全成本核算是醫(yī)院經(jīng)營管理的有效手段， 是醫(yī)院主動適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)并不斷發(fā)展完善的重要措施。

2　目前醫(yī)院全成本核算的主要特點(diǎn)和問題

目前許多醫(yī)院已開展了成本核算。但其中大部分醫(yī)院仍停留在部分成本核算的水平上， 或只對臨床、 醫(yī)技等一線科室進(jìn)行了成本核算。這種不完全的成本數(shù)據(jù)， 由于缺少了重要的成本內(nèi)容而變得不準(zhǔn)確， 也造成醫(yī)院的資產(chǎn)投入和成本消耗不真實， 費(fèi)用補(bǔ)償無根據(jù)。這就要求醫(yī)院的成本核算應(yīng)是一種全過程、 全方位的成本核算， 不僅是對直接成本的核算， 還要對間接成本進(jìn)行合理分?jǐn)偅?不僅是對臨床、 醫(yī)技科室的核算， 還應(yīng)對管理、 后勤部門進(jìn)行核算。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)在各大醫(yī)院的廣泛應(yīng)用， 成本數(shù)據(jù)資料的收集、 匯總、 計算工作變得更加便捷， 使成本核算管理人員從繁重的數(shù)據(jù)計算工作中解放出來， 從而有更多的時間對醫(yī)院的各項成本進(jìn)行分析， 并根據(jù)醫(yī)院的實際情況制定科學(xué)合理的核算方法， 使提供的成本信息更真實、 更完整、 更準(zhǔn)確。醫(yī)院實施經(jīng)濟(jì)統(tǒng)收統(tǒng)支， 財會核算審計制度。院科兩級管理、 兩級分配、 體現(xiàn)責(zé)權(quán)利相結(jié)合， 建立科室成本核算制度， 科室經(jīng)濟(jì)效益與科室工資、 獎金、 福利及醫(yī)療成本消耗等支出掛鉤， 實施以收定支， 結(jié)余分成法。本著用好、 用活工資、 獎金分配的原則， 以經(jīng)濟(jì)效益， 工作量化為基礎(chǔ)， 醫(yī)療質(zhì)量為核心， 統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù)， 綜合目標(biāo)為主體的管理方法， 將固定工資、 津貼、 超產(chǎn)獎金及年終目標(biāo)獎金、 福利等與出勤率、 工作質(zhì)量、 工作效率、 精神文明、 綜合治安等綜合評價， 直接掛鉤核算到科室或個人。制定醫(yī)院內(nèi)部調(diào)節(jié)系數(shù)和傾斜政策， 力求做到按勞分配、 多勞多得。同時， 考慮科室勞動強(qiáng)度、 風(fēng)險程度、 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差別作適當(dāng)調(diào)整。

3　醫(yī)院全成本核算中固定資產(chǎn)折舊的必要性和方法

醫(yī)院全成本核算中固定資產(chǎn)的特點(diǎn)之一就是使用壽命有限， 它的服務(wù)潛力隨著固定資產(chǎn)的使用而漸衰或消逝。它的這一特點(diǎn)決定了醫(yī)院固定資產(chǎn)計提折舊的必要性， 而且隨著醫(yī)院改革的不斷深化， 對經(jīng)濟(jì)責(zé)任和劃分日趨完善， 匯集審計制度也日趨健全， 固定資產(chǎn)的折舊已經(jīng)成為醫(yī)院成本核算非常重要的一項內(nèi)容。醫(yī)院固定資產(chǎn)管理是醫(yī)院成本核算的重要內(nèi)容之一， 我們必須充分認(rèn)識固定資產(chǎn)折舊的必要性和意義， 深入分析影響固定資產(chǎn)折舊的因素。一切從事醫(yī)療經(jīng)營活動的單位都擁有和使用一定數(shù)量的固定資產(chǎn)， 它是醫(yī)院從事醫(yī)療業(yè)務(wù)活動物質(zhì)基礎(chǔ)和勞動手段。為了準(zhǔn)確核算一定時期的經(jīng)營成果， 是比將固定資產(chǎn)在使用中所消耗的價值， 部分地逐漸轉(zhuǎn)移到醫(yī)療成本中， 并從醫(yī)療服務(wù)中得到足額的補(bǔ)償， 形成醫(yī)院的更新建造基金。醫(yī)院折舊方法的選擇至關(guān)重要， 應(yīng)從醫(yī)院的實際情況出發(fā)， 充分考慮到醫(yī)院技術(shù)的發(fā)展水平及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)條件和財力、 物力等因素。如果折舊方法選擇不合理， 不是所提折舊額太低， 滿足不了醫(yī)院設(shè)備更新及大修理的資金需要， 起不到折舊的作用， 就是折舊額偏高， 影響醫(yī)院的結(jié)余分成?；蚋呋虻?， 都影響醫(yī)院全成本的核算。現(xiàn)在有以下幾種折舊方法：平均年限法、 工作量法、 加速折舊法?？傊?， 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)貴重儀器設(shè)備精密度高、 更新?lián)Q代周期短， 使用頻率相差懸殊等特點(diǎn)， 正確確定折舊率， 合理選擇折舊方法， 只有這樣， 才能使醫(yī)院的合計核算真實可靠。真實反映單位的規(guī)模和資產(chǎn)總量， 反映固定資產(chǎn)的新舊程度， 為上級管理部門宏觀調(diào)控提供真實可靠的依據(jù)， 從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

4　新醫(yī)改中醫(yī)院全成本核算的探究

目前,我國醫(yī)院財務(wù)管理不容樂觀， 這是我們不得不面對的現(xiàn)實， 但隨著新醫(yī)改政策的實施和推行， 醫(yī)院成本核算已經(jīng)滲透到醫(yī)院的各個領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)中。新醫(yī)改政策對醫(yī)院成本核算提出了新的要求， 并在許多方面對其產(chǎn)生影響， 主要體現(xiàn)在以下幾方面。

4.1醫(yī)院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化的影響

新醫(yī)改方案實施后， 公立醫(yī)院將會得到國家政府投入更多地支持， 醫(yī)院運(yùn)營資金不足的問題可能得到一定的緩解。同時提高公立醫(yī)院的管理水平， 練好內(nèi)功， 這樣才能把更多的利益留給患者和醫(yī)生。我們必須搞好醫(yī)院和科室的成本核算， 做好成本核算的基礎(chǔ)工作， 建立完善的成本核算體系， 運(yùn)用科學(xué)的成本控制辦法， 認(rèn)真開展分析成本計劃、 成本考核、 成本分析、 成本決策。

4.2醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)的影響

醫(yī)院的管理目標(biāo)是在保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下， 實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的最大化， 在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下， 基本條件是能以收抵支， 獲得真正的收益。新醫(yī)改政策規(guī)定:我國將建立政府主導(dǎo)的多元化衛(wèi)生投入機(jī)， 逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重， 減輕居民個人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 從而改變了醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)。收費(fèi)作為醫(yī)院全成本核算的重要部， 新醫(yī)改政策對收費(fèi)結(jié)構(gòu)的影響， 進(jìn)而影響了醫(yī)院成本核算。

4.3醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的影響

資產(chǎn)管理是醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要環(huán)節(jié)， 同時也是醫(yī)院管理中比較薄弱的環(huán)節(jié)。新醫(yī)改形勢下， 醫(yī)院要生存和發(fā)展， 醫(yī)院財務(wù)管理變得越來越重要， 資產(chǎn)管理作為財務(wù)管理的一個重要方面， 也應(yīng)轉(zhuǎn)變資產(chǎn)管理觀念， 加強(qiáng)對醫(yī)院資產(chǎn)的管理， 設(shè)置資產(chǎn)的備查賬， 及時對資產(chǎn)的業(yè)務(wù)活動做出相應(yīng)處理， 并逐步規(guī)范醫(yī)院資產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定。在新醫(yī)改中， 要求醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備預(yù)計使用年限內(nèi)采用平均年限法或工作量法計提折舊， 同時對固定資產(chǎn)折舊年限做出了規(guī)定； 為增加固定資產(chǎn)的使用效能或延長其使用壽命而發(fā)生的改建、 擴(kuò)建或大型修繕等后續(xù)支出， 應(yīng)當(dāng)記入固定資產(chǎn)及其他相關(guān)資產(chǎn)； 為維護(hù)固定資產(chǎn)的正常使用而發(fā)生的修理費(fèi)等后續(xù)支出， 應(yīng)當(dāng)做出統(tǒng)計支出。另外， 新醫(yī)改政策的實施， 對醫(yī)院全成本核算產(chǎn)生了多方面的影， 如醫(yī)院支出、 醫(yī)院成本運(yùn)營和醫(yī)院投資等方面都產(chǎn)生了影響。醫(yī)院可以在熟悉新醫(yī)改政策的基礎(chǔ)上， 了解新醫(yī)改對財務(wù)管理的影響， 加強(qiáng)對醫(yī)院財務(wù)管理的建設(shè)。新醫(yī)改給醫(yī)院發(fā)展帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)， 但同時也對醫(yī)院全成本核算提出了更高的要求， 并產(chǎn)生了多方面的影響。醫(yī)院全成本核算工作作為醫(yī)院管理的核心， 應(yīng)根據(jù)新醫(yī)改政策加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)管理工作， 并適時做出調(diào)整， 才能適應(yīng)時代發(fā)展的需要。這需要醫(yī)院管理者和財務(wù)人員加強(qiáng)對成本核算的認(rèn)識， 轉(zhuǎn)變醫(yī)院成本核算的觀念， 提高醫(yī)院成本核算的水平， 促進(jìn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的實現(xiàn)。

5　醫(yī)院固定資產(chǎn)管理與全成本核算存在的問題

醫(yī)院的固定資產(chǎn)， 是醫(yī)院開展醫(yī)療、 科研、 教學(xué)服務(wù)等各項工作最基本的要素， 是不斷提高醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的基本條件。目前， 隨著醫(yī)療體制改革以及醫(yī)院管理集約化、 精細(xì)化趨勢的到來， 醫(yī)院固定資產(chǎn)的比例不斷增大， 加強(qiáng)其管理與核算就顯得日益迫切和急需?，F(xiàn)行制度中有固定資產(chǎn)管理與核算部分還存在不盡如人意之處， 相對于目前基本上與國際接軌的企業(yè)財務(wù)制度、 會計制度還是存在很大的差距。

我院歷來重視在醫(yī)、 教、 研中設(shè)備的投入， 近十年醫(yī)院固定設(shè)備資產(chǎn)總額從1.3億元增加到5.3億元， 將近翻了5倍。我院固定設(shè)備資產(chǎn)總額從2005年到2015年底的發(fā)展情況， 如圖1所示。

圖1　2005～2015固定資產(chǎn)

固定資產(chǎn)的管理必須建立嚴(yán)格的財產(chǎn)清查制度， 清查過程中不僅要做到帳物相符、 賬卡相符、 賬賬相符， 還要對資產(chǎn)的盈虧情況、 使用情況、 使用效率等做到心中有數(shù)， 盤查現(xiàn)有的固定資產(chǎn)， 提高資產(chǎn)的使用效率， 減少重置和閑置。財務(wù)以及設(shè)備管理部門可根據(jù)資產(chǎn)的用途、 規(guī)格型號進(jìn)行設(shè)備編碼， 根據(jù)使用權(quán)限， 隨時通過計算機(jī)檢索了解固定資產(chǎn)的詳細(xì)情況， 對固定資產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、 規(guī)范化管理。

當(dāng)今的醫(yī)療市場競爭歸根到底是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量和成本的競爭， 降低成本， 提高質(zhì)量， 增加效益是醫(yī)院經(jīng)營管理的永恒主題。盡管全成本核算管理在醫(yī)院的應(yīng)用時間不長， 但隨著其理論和方法的日趨完善， 其實際應(yīng)用必將日益廣泛深入。醫(yī)院管理人員應(yīng)當(dāng)重視、 了解和探索醫(yī)院全成本管理的發(fā)展趨勢， 制定適合本單位實際情況的成本管理計劃和措施， 不斷完善優(yōu)化成全本核算管理體系。

[1] 張磊．基于作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理體系的研究[J]．山東科技大學(xué)，2006，(1)：1-5．

[2] 許彩燕．標(biāo)準(zhǔn)成本法與作業(yè)成本法的結(jié)合探討[J]．全國商情(經(jīng)濟(jì)理論研究)，2009，(1)：68-69．

[3] 史紅云．醫(yī)療成本核算常見問題及對策[J]．中國外資，2012，(3) ：13-14．

[4] 邱建英．加強(qiáng)成本核算提高醫(yī)院財務(wù)管理水平[J]．中國經(jīng)貿(mào)，2012，(24)：16-17．

[5] 李信春．非營利性公立醫(yī)院的成本核算與內(nèi)部效益分配[J]．中國醫(yī)院，2013，(4)：33-35．

[6] 伍芳英．論公立醫(yī)院會記核算與成本核算的一體化[J]．財經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)，2012，(6)：25-28．

Discussion on the Understanding and Thinking of the Total Cost Accounting in Hospital

ZHOU Haoyang, REN Xiaomin, YANG Jie, TANG Ronggao, LUO Zhiyong

The Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine(Shanghai, 200011)

The introduction of full cost accounting, strengthening the cost management and control, truly realizing the "high-quality, low consumption, high efficiency and sustainable development" are bound to strengthen the hospital itself to improve the efficiency of well-established methods. Hospital total cost accounting work must establish a complete set of operating mechanism, relying on computer network of the data collection, according to socialist principal of "distribution according to work, more pay for more work", taking into account the principle of fairness, fully arouse the staff's enthusiasm, so as to achieve social benefits and economic benefits of double harvest. Total cost accounting is an inevitable trend of the development and construction of hospital. There are benefits for improving the level of social services and integrated support capabilities, improving the economic benefits to the hospital, letting patient enjoy medical treatment service of high quality and high technology, improving the social and economic benefits of the hospital, comprehensive promoting the construction and development of the hospital.

total cost accounting, direct cost, indirect cost, cost analysis, the new medical reform

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.02.017

周好楊，E-mail:zhyraul@hotmail.com

R197.3

A

1674-1242(2016)02-0117-03

2016-03-08)